FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI BARU

Nomor Pendaftaran : OL61428

FORM 1a

1. Nama Lengkap : ARI ANNY EUNIKE SIPAYUNG

(tanpa gelar)
Bukti Identitas Diri
2. No. KTP (Kartu Tanda Penduduk) : 1506065704930001
3. Tempat Lahir : Kuala Tungkal
Kota/Kabupaten : TANJUNG JABUNG BARAT
Provinsi : JAMBI
4. Tanggal Lahir : 17-04-1993
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Alamat Rumah : Jl. Jengkol, KM 2,5 RT 03/ RW 03, Tebing Tinggi
RT. 03 RW. 00
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota : TANJUNG JABUNG BARAT
Provinsi : JAMBI
Kode Pos : 36552
7. Alamat Korespondensi : Bengkel Payung Motor, Jl. Jengkol, KM 2,5 RT 21, WKS, Tebing
Tinggi
RT. 21 RW. 00
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota : TANJUNG JABUNG BARAT
Provinsi : JAMBI
Kode Pos : 36552
8. Alamat Tempat Bekerja :
Kabupaten / Kota :
Provinsi :
9. Status Kepegawaian :
10. Tempat Bekerja :
Nomor Telepon/Fax/E-mail
11. Telpon Rumah : 074-2551888
Telpon Kantor : - (Ext. )
Nomor HP : 082165413917
Nomor Faximil : -
E-mail (E-mail Pribadi) : ariannyeunike@gmail.com
12. Universitas : Kristen Indonesia
No Ijazah : B6200001404
Tanggal Ijazah : 2018-06-29
Negara : Indonesia

Biaya Registrasi

12. Data Pembayaran

Nama Lengkap : ARI ANNY EUNIKE

SIPAYUNG
No. Identitas : 1506065704930001
Tempat, Tanggal Lahir : Kuala Tungkal,
17-04-1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Kode Billing : 820180801840149
Tanggal Billing : 2018-08-01 08:54:48
Tanggal Kadaluarsa : 2018-08-07 01:54:58
Tanggal Bayar : 2018-08-01 14:21:16
Jumlah : 300000
NTB : 000000177760
NTPN : 88DE15GS7NN8D0OP

STR Dikirim melalui PT.POS

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.

Tanjung jabung barat, 31 July 2018

Yang membuat pernyataan

(ARI ANNY EUNIKE SIPAYUNG )

Catatan :

Formulir 1a ini harap dilampirkan pada berkas permohonan STR yang akan di kirim ke Konsil Kedokteran
Indonesia
 SEKRETARIAT KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA
Jl. Teuku Cik Ditiro No.6, Gondangdia, Menteng
Jakarta Pusat 10350
Telp. (021) 31923199, Fax (021) 31933186

BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE

Nomor Pendaftaran : OL61428
Nama : ARI ANNY EUNIKE SIPAYUNG
Kompetensi : Dokter
Alamat : Bengkel Payung Motor, Jl. Jengkol, KM 2,5 RT 21, WKS, Tebing Tinggi RT. 21
Korespondensi RW. 00
Kecamatan. Kelurahan.
Tanjung jabung barat, Jambi 36552

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Tanjung jabung barat, 31 July 2018

*Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

OL61428
SEKRETARIAT KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA
Jl. Teuku Cik Ditiro No.6, Gondangdia, Menteng, Jakarta Pusat 10350
Telp. (021) 31923199, Fax (021) 31933186
______________________________________________________________________________________
Nomor Pendaftaran : OL61428
Dikirim Ke:
Konsil Kedokteran Indonesia
Jl. Teuku Cik Ditiro No.6, Gondangdia, Menteng, Jakarta Pusat 10350
Pengirim:
Ari Anny Eunike Sipayung
Bengkel Payung Motor, Jl. Jengkol, KM 2,5 RT 21, WKS, Tebing Tinggi
RT. 21 RW. 00
Kecamatan. Kelurahan.
Tanjung jabung barat, Jambi 36552

*Gunting dan tempel bagian ini pada amplop

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)