KEBIDANAN

PEMERINTAH KOTA KENDARI No.
RM :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Nama : (L/P)
ANTERO HAMRA KOTA Tgl. Lahir : RM RJ
KENDARI 04
Jl. Chairil Anwar No. 23 Kel. Puuwatu
Kec. Puuwatu Kota Kendari
KAJIAN KEPERAWATAN
(Dilengkapi dalam waktu 2 jam setelah pasien mendapat pelayanan)
1. Pemeriksaan Fisik
KU : Kesadaran : TTV: Tekanan Darah: mmHg, Nadi :
0
x/mnt,RR: x/mnt, suhu: C BB : kg, TB : cm, LK : cm
2. Bio – Psiko – Sosio Kultural – Spiritual

Status Emosional Pasien : Tenang Cemas Sedih Tegang Marah Depresi Lain-lain
Hubungan Pasien dengan Anggota Keluarga : Baik Tidak Baik
Pendidikan : Belum Menikah TK SD SLTP SLTA Akademi Sarjana Pasca Sarjana TS
Agama : Islam Kristen Katolik Hindu Budha Konghucu
Status Ekonomi : Baik Cukup Kurang
Pekerjaan orang tua / pasien : PNS / TNI / POLRI Swasta Wiraswasta Pensiunan Lain-lain
3. Riwayat Kesehatan Pasien
Keluhan utama :
Riwayat penyakit : DM Hipertensi Jantung TB Paru Lain-lain
Riwayat Penyakit Keluarga : DM Hipertensi Jantung TB Paru Lain-lain
4. Riwayat Alergi :
Tidak Ada
Ada : Makanan Obat Lain-lain
5. Reaksi Alergi : Kemerahan Gatal Sesak Nafas Lain-lain
6. Asesmen Nyeri : Tidak ada Ada
Provokes : Benturan Tindakan Proses Penyakit Lain-lain
Quality : Seperti tertusuk benda tajam / tumpul Berdenyut Terbakar Teriris
Tertindih benda berat Diremas Terplintir Lain-lain
Region : Lokasi : Menyebar: Tidak Ya
Severity : Wong Bajer Faces, Skor:
0 1 2 3 4 5
Tidak sedikit sedikit lebih lebih sangat nyeri sangat
nyeri nyeri nyeri nyeri nyeri hebat
0 2 4 6 8 10
NSR (Numeric Rating Scale), Skor:
Tidak Nyeri Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri

10. Diagnosis Keperawatan :
11. Rencana Asuhan Keperawatan:
12. Implementasi Asuhan Keperawatan:
Tanggal , Jam
Petugas Yang Melakukan Pengkajian
Tanda Tangan  Nama Jelas
RM RJ 04.03
PEMERINTAH KOTA KENDARI No. RM :
ANTERO HAMRA KOTA Tgl. Lahir : RMRJ
KENDARI 05
KAJIAN MEDIS
Tanggal Pengakajian Medis : , Jam :
Data diperoleh dari : Pasien / Keluarga (Bapak/Ibu/ Anak/Kerabat Lain………………….)

Anamnesis (Auto/ allow anamnesa) :
Pemeriksaan Fisik :
Pemeriksaan penunjang : Laboratorium……………………………………………….

Radiologi…………………………………………………....
Lain-lain…………………………………………………….
Diagnosis Kerja :
Diagnosis Banding :
Rencana Tindakan :
Terapi :
Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning) : Rawat Jalan Rawat Inap

Rujuk ke RS Puskesmas Klinik Dr. Keluarga
Konsul ke : Gizi klinik Rehab medis Ahli gizi Tumbuh kembang spesialis Lain-lain ……………..
Rencana Kontrol :
Berilah () Pada Tanda Yang Sesuai

Tanggal , Jam
Dokter Yang Melakukan Pengkajian
Tanda Tangan  Nama Jelas

RM RI
ANTERO HAMRA KOTA KENDARI Tgl. Lahir : 08
EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI
Diisi oleh keperawatan
INTRUKSI : Beri tanda checklist ( ) pada kotak yang sesuai (dapat lebih dari satu sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga)
PERSIAPAN EDUKASI
Kebutuhan Pendidikan Etika Pilihan Tipe Kesediaan Menerima
Hambatan Edukasi
Bahasa Penerjemah Perjalanan Edukasi
 SLTA  Tidak ada  Gangguan Mata  Bahasa/Kognitif Terbatas  Tidak
 Indonesia  Daerah  Tidak  SD  S2  Baik  Verbal  Tulisan  Bersedia
 Ya  S1  Emosional  Gangguan Telinga  Budaya/Agama/Spiritual Bersedia
 Inggris  …….  SLTP  ….  Kurang
 Fisik Lemah  Gangguan Bicara  Lain-lain : ……
Diisi oleh Keperawatan / Tenaga Gizi / Apoteker / Tenaga Kesehatan Lainnya / Dokter
KEBUTUHAN EDUKASI :
SASARAN
TOPIK EDUKASI EDUKATOR SARANA TINGKAT Tanggal
Tanggal Durasi (Pasien/Keluarga/Lain-lain) EVALUASI
METODE EDUKASI PEMAHA Edukasi
 Jam Waktu EDUKASI MAN
(Menit)
KEPERAWATAN Nama TT Nama Hub dgn Pasien TT
 Hak dan Kewajiban Pasien  Wawancara  Re-Edukasi
dan Keluarga  Sudah
 Diskusi  Leafleat  Sudah
 Penjelasan tentang proses Paham
Kelompok  Audio Paham
Pemberian informed consent  Belum
 Ceramah Visual  Belum
 Manajemen Nyeri Paham
 Cuci tangan yang aman  Demonstrasi Paham
 Pemilahan sampah
TENAGA GIZI
 Diet Gizi  Re-Edukasi
 Nutrisi  Wawancara  Sudah
 Leafleat  Sudah
 Diskusi Paham
 Audio Paham
Kelompok  Belum
Visual  Belum
 Ceramah Paham
Paham
 Demonstrasi
FARMASI  Re-Edukasi
 Wawancara  Leafleat  Sudah
 Obat-obatan (indikasi obat  Diskusi  Sudah
 Audio Paham
aturan Pakai, ESO) Kelompok Paham
Visual  Belum
 Ceramah  Belum
Paham
 Demonstrasi Paham
TENAGA KESEHATAN  Wawancara  Re-Edukasi

LAINNYA  Diskusi  Leafleat  Sudah
Kelompok  Audio  Sudah Paham
 Teknik Rehabilitasi  Ceramah Visual Paham  Belum
 Penggunaan Peralatan  Demonstrasi  Belum Paham
Medis Paham
DOKTER
 Tindakan Kedokteran  Wawancara
 Indikasi Tindakan  Sudah
 Diskusi  Leafleat
 Tujuan Paham  Re-Edukasi
Kelompok  Audio
 Resiko  Belum  Sudah
 Ceramah Visual
Komplikasi Paham Paham
 Demonstrasi
 Belum
Paham
Berilah () Pada Tanda  Yang Sesuai RM RJ 18.01

RM RI
ANTERO HAMRA KOTA KENDARI Tgl. Lahir : 19
REKONSILIASI OBAT SAAT PULANG
OBAT YANG SEDANG DIGUNAKAN
TINDAK LANJUT OLEH PERUBAHAN
CARA DOKTER PENERIMA ATURAN PAKAI
No. NAMA OBAT DOSIS FREKUENSI
PEMBERIAN
 Lanjut aturan pakai sama
 Lanjut aturan pakai berubah
1
 Stop
 Obat baru
2
 Stop
 Obat baru
3
 Stop
 Obat baru
4
 Stop
 Obat baru
5
 Stop
 Obat baru
6
 Stop
 Obat baru
7
 Stop
 Obat baru
8
 Stop
 Obat baru
9
 Stop
 Obat baru
10
 Stop
 Obat baru
Tanggal / Jam :
Rekonsiliasi obat saat pulang :
Apoteker yang melakukan rekonsiliasi obat :
Membandingkan antara :
 Daftar penggunaan obat sebelum admisi
 Daftar penggunaan obat 24 jam terakhir
(…………………………………………..)  Resep obat pulang
Nama Jelas dan Tanda Tangan
Berilah () Pada Tanda  Yang Sesuai RM RJ 19.01

KEBIDANAN

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEBIDANAN

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA KENDARI No.

2. Bio – Psiko – Sosio Kultural – Spiritual

Tidak Nyeri Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri

11. Rencana Asuhan Keperawatan:

12. Implementasi Asuhan Keperawatan:

Tanda Tangan  Nama Jelas

Tanggal Pengakajian Medis : , Jam :

Data diperoleh dari : Pasien / Keluarga (Bapak/Ibu/ Anak/Kerabat Lain………………….)

Pemeriksaan penunjang : Laboratorium……………………………………………….

Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning) : Rawat Jalan Rawat Inap

Berilah () Pada Tanda Yang Sesuai

Tanda Tangan  Nama Jelas

TENAGA KESEHATAN  Wawancara  Re-Edukasi

Berilah () Pada Tanda  Yang Sesuai RM RJ 18.01

Berilah () Pada Tanda  Yang Sesuai RM RJ 19.01

Anda mungkin juga menyukai