NAMA ANGGOTA KELOMPOK:

1. RISMA DESTIANA (2121044)

2. SALSABILA PUTRI A. (2121048)

3. SHOFIA ULFA R. (2121051)

4. TIARA SEKAR A. (2121059)

5. SATRIA ATMAJAYA (2121049)

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT DONA PALEMBANG
Jl. Kol. H. Burlian No.KM. 5, Suka Bangun, Kec. Sukarami, Kota Palembang, Sumatera
Selatan 30151

STATUS PASIEN
NAMA PASIEN : No.RM :

NIK : ALAMAT :

TANGGAL LAHIR :

KEBANGSAAN : NAMA ORANG TUA/WALI :

PEKERJAAN : JENIS KELAMIN : laki-laki Perempuan

PENDIDIKAN STATUS PERNIKAHAN

Tidak Sekolah SLTA Kawin Belum Kawin Duda/Janda
SD/Belum Tamat SD Akademi (D3) JAMINAN :
SLTP Sarjana No.HP :

RIWAYAT ALERGI OBAT :

PENUNJANG Paraf
TGL/ BB/ TD/ ANAMNESE, PMERIKSAAN FISIK, DIAGNOSA, MEDIK Dokt
JAM TB N PENATALAKSANAAN, PENGOBATAN DAN TINDAKAN
LAB EKG er
*) Diagnosis : Ditulis dengan jelas oleh dokter yang memeriksa

PENUNJANG Paraf
TGL/ BB/ TD/ ANAMNESE, PMERIKSAAN FISIK, DIAGNOSA, MEDIK Dokt
JAM TB N PENATALAKSANAAN, PENGOBATAN DAN TINDAKAN
LAB EKG er
*) Diagnosis : Ditulis dengan jelas oleh dokter yang memeriksa

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT DONA PALEMBANG
Jl. Kol. H. Burlian No.KM. 5, Suka Bangun, Kec. Sukarami, Kota Palembang,
Sumatera Selatan 30151

NOMOR REGISTER :.............................

NOMOR REKAM MEDIS :........................

REKAM MEDIS PASIEN RAWAT JALAN

Nama :............................................................................................................................................................

Nama/Anda/Orang Tua/Wali :......................................................................Pekerjaan.................................

ALERGI Terhadap

Tanggal & Hari Anamgnesa ,Pemeriksaan, dan Rencana Pelayanan & Terapih Dokter
Diagnosis
pjp
*) Diagnosis : Ditulis dengan jelas oleh dokter yang memeriksa
 Nama :
Tgl Lahir :
KUNJUNGAN RAWAT JALAN No. RM :
Alamat :
Tgl/jam Profesional HASIL ASESMEN PASIEN Instruksi PPA Review dan
DAN PEMBERIAN Termasuk Pasca Verrifikasi DPJP
Pemberi
PELAYANAN Bedah
asuha
*) Diagnosis : Ditulis dengan jelas oleh dokter yang memeriksa