PEMERINTAH KABUPATEN NO.

RM :
BELITUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN Nama : (L/P)
RM
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Tgl. Lahir :
KABUPATEN BELITUNG TIMUR
Jalan Raya Manggar-Gantung, Desa Padang Manggar NIK :
Belitung Timur 33472 Telp/FAX. (0719) 91738

IDENTIFIKASI, SELEKSI/SKRINING PASIEN UNTUK MANAJEMEN PELAYANAN PASIEN

JAWABAN
NO KRITERIA SELEKSI/SKRINING
YA TIDAK
1 Pasien yang memiliki masalah kompleks (pasien yang memiliki lebih 3
(tiga) diagnose medis dan atau ≥ dokter yang merawat.

2 Pasien yang direncanakan rujuk partial maupun rujuk lepas

3 Pasien yang sering masuk IGD, readmisi rumah sakit

4 Pasien yang membutuhkan kontinuitas pelayanan di rumah (home care)

5 Pasien sakit kronis/ terminal dan menunjukkan prognosis yang kurang

baik
6 Pasien dengan risiko tinggi:
- Perkiraan asuhan dengan biaya tinggi
- Kemungkinan masalah finansial
- Risiko complain tinggi (pejabat/ public figure, tenaga
kesehatan, sosial ekonomi tinggi, berpendidikan tinggi)
Keterangan :
Jika jawaban “YA” maka harus ditindaklanjuti oleh Manajer Pelayanan Pasien

Manggar,
………………………………………...

Verifikasi DPJP Dokter yang melakukan skrining

(……………………………………) (…………………………………..)
Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan