DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEMLAGI
JL. Darmo Sugondo No.1 Kemlagi, MOJOKERTO
KODE POS, 61351, TELP. 0321 - 365015
EMAIL : pkmkemlagimoker@gmail.com
No.RM:...................................
Tgl Lahir:..................................
N0 KEGIATAN YA TIDAK
1 Dokter memberikan advis pulang kepada pasien rawat
inap
2 Dokter memberikan resep untuk perawatan pasien di
rumah
3 Dokter memberikan penjelasan kepada pasien(KIE)
9 Pasien Pulang