PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PULO ACEH
Jln. Dja Sabang Lampuyang Kec. Pulo Aceh Kode Pos 23391 Kab. Aceh Besar

CEK LIST PEMULANGAN PASIEN

Nama :.....................................
No.RM:...................................
Tgl Lahir:..................................

N0 KEGIATAN YA TIDAK
1 Dokter memberikan advis pulang kepada pasien rawat
inap
2 Dokter memberikan resep untuk perawatan pasien di
rumah
3 Dokter memberikan penjelasan kepada pasien(KIE)

4 Dokter mendokumentasikan di RM (Rekam Medis)

5 Petugas memberikan resep sesuai advis dokter dan

menjelaskan aturan minum obat sesuai resep
Serta surat keterangan kontrol.
6 Petugas melepas infus dan peralatan medis lainnya dalam
tubuh pasien
7 Petugas mendokumentasikan di RM( Rekam Medis)

8 Pasien Pulang

Dokter Pasien Petugas /Perawat

(...........................) (.................................) (......................................)