PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

UPTD PUSKESMAS JAYAPURA

KECAMATAN JAYAPURA PROVINSI SUMATERA SELATAN
Jln. Raya Desa Bunga Mayang Kec. Jayapura Kab. OKU Timur Kode Pos
32181
email : pkmjayapuraokut@gmail.comTelp. 082278783737

CEK LIST PEMULANGAN PASIEN

Nama :.....................................

No.RM:...................................

Tgl Lahir:..................................

N0 KEGIATAN YA TIDAK
1 Dokter memberikan advis pulang kepada pasien rawat
inap
2 Dokter memberikan resep untuk perawatan pasien di
rumah
3 Dokter memberikan penjelasan kepada pasien(KIE)

4 Dokter mendokumentasikan di RM(Rekam Medis)

5 Petugas memberikan resep sesuai advis dokter dan

menjelaskan aturan minum obat sesuai resep
Serta surat keterangan kontrol.
6 Petugas menjelaskan masalah administrasi untuk di
selesaikan keluarga pasien
7 Petugas melepas infus dan peralatan medis lainnya dalam
tubuh pasien
8 Petugas mendokumentasikan di RM( Rekam Medis)

9 Pasien Pulang

Dokter Pasien Petugas /Perawat

(...........................) (.................................) (......................................)