RM Inap

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PATIANROWO
Jln. Raya Ngepung No. 1 Telp. (0358) 555169 Fax (0358) 555169
Kode Pos: 64391 - Email: puskpatianrowo@gmail.com
RINGKASAN MASUK DAN KELUAR
Nama Pasien : Nomor Dokumen Rekam Medik

Tgl.Lahir :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat : Status : 1. Umum 2. Bayar 3. Jamkesda 4. BPJS
Agama :
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan No.
BPJS
Status Perkawinan : Cara Masuk dikirim oleh :
1. Kawin 1. Dokter :
2. Belum Kawin 2. Puskesmas :
3. Janda 3. RS :
4. Duda 4. Kasus Polisi :
5. Di bawah Umur 5. Lain-lain :
Nama Penanggung Jawab Pembayaran : Tanggal Bulan Tahun
Tanggal masuk
Jam :
Nama / Alamat Keluarga Terdekat : Tanggal Bulan Tahun
Tanggal keluar
R. Rawat Kelas : Jam :
Diagnosis Masuk :
Utama :
Diagnosis Keluar dan Kode
Komplikasi :
Penyebab Luar Cedera & keracunan/ Morfologi Neoplasma :
Nama Operasi/ Tindakan Gol. Operasi Jenis Anestesi Tanggal No. Kode
Infeksi Nosokomial : Penyebab Infeksi :

Imunisasi yang pernah didapat :
Pengobatan Radioterapi/ Kedoteran Nuklir :
1. BCG 2. DPT 3. Polio 4. DT 5. TT 6. Campak
Immunisasi yang pernah didapat selama dirawat : Transfusi Darah : cc
Keadaan Keluar : Cara Keluar :

1. Sembuh 1. Atas saran dokter
2. Belum Sembuh 2. Pulang Paksa
3. Mati < 48 jam 3. Meninggal
4. Mati > 48 jam 4. Dirujuk ke……………………………….
Perawat yang menerima : Dokter yang merawat :
Form RM Ranap-01
DINAS KESEHATAN
LEMBAR PERNYATAAN
No. RM
SURAT PERNYATAAN UNTUK DIRAWAT DAN TINDAKAN MEDIS
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………….
Umur / Jenis Kelamin : …………… Tahun, L/P
Alamat : …………………………………………………………………………………….
Hubungan keluarga dengan pasien : ………………………………………………………………….
Bahwa setelah mendapatkan penjelasan sepenuhnya tentang tujuan untuk dirawat dan bersedia mengikuti serta
mematuhi peraturan Puskesmas Patianrowo. Dengan ini menyatakan persetujuan perawatan dan tindakan medis
terhadap pasien :
Nama : …………………………………………………………………………………….
Umur / Jenis Kelamin : ……………Tahun/Bulan/Hari, L/P
Ruang Perawatan: …………………………………………………………………………………….
Dengan biaya perawatan : Atas tanggungan saya / BPJS / Jamkesda /.………………..
Patianrowo, …………………………20…….
Petugas Puskesmas Patianrowo Yang membuat pernyataan
………………………………………………. ……………………………………………….
Tanda tangan & nama terang Tanda tangan & nama terang
SURAT PERNYATAAN PULANG PAKSA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Suami / Istri / Ayah / Ibu / Anak dari penderita atau penderita sendiri yang
bernama ....…………………………………………………………………………………………..
Menyatakan menolak untuk dirawat selanjutnya dan telah memaksa pulang atas kemauan sendiri dengan
menanggung sendiri segala akibatnya.
Patianrowo, ………………………...20……
Dokter Puskesmas Patianrowo Yang membuat penyataan
………………………………………………. ……………………………………………….
Form RM Ranap-02

DINAS KESEHATAN
RINGKASAN KELUAR ( RESUME )
NAMA : ……………………………………………… NO. RM : ……….…………………………….………

UMUR : ……………………………………………… RUANG/ KELAS : …………………….….…/………………
JENIS KELAMIN : ….………………………………….…….. TGL. MASUK : ………../……………/…………….…..
TGL. KELUAR : ………./……………/…………....……
DIAGNOSA WAKTU DIRAWAT :
DIAGNOSA AKHIR :
OPERASI :
RINGKASAN RIWAYAT PENEMUAN FISIK PENTING

RIWAYAT :
PEMERIKSAAN :
HASIL-HASIL LABORATORIUM RONGENT DAN KONSULTAN (YANG PENTING) :
PERKEMBANGAN SELAMA PERAWATAN DENGAN KOMPLIKASI (JIKA ADA) :
KEADAAN PASIEN, PENGOBATAN & KESIMPULAN PADA SAAT KELUAR SERTA PROGNOSA :
NAMA & TANDA TANGAN DOKTER

YANG MERAWAT
……………………………………………………….
 RESUME DIBUAT APABILA PASIEN KELUAR DARI PUSKESMAS PATIANROWO

Form RM Ranap-03

DINAS KESEHATAN
ANAMNESE
NAMA : NO. RM : RUANG :

UMUR : JENIS KELAMIN : KELAS :
RIWAYAT PENYAKIT :
PEMERIKSAAN FISIK :
Tensi : …..….mmHg Nadi : ……..x/mnt Suhu :……..°C Pernapasan : ……….x/mnt GCS :…………
Keadaan Umum :………………………………………… Kesadaran : Compos mentis / Somnolen / Stupor / Coma
DIAGNOSA :
PENGOBATAN :
NAMA & TANDA TANGAN
…………………………………………..
Form RM Ranap-04

DINAS KESEHATAN
PERJALANAN PERKEMBANGAN PENYAKIT, PERINTAH DOKTER DAN PENGOBATAN
TANGGAL/ PERJALANAN PENYAKIT PERMINTAAN DOKTER TANDA

JAM DAN PENGOBATAN TANGAN
ATAU TINDAKAN DOKTER
Form RM Ranap-05

DINAS KESEHATAN
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM / RONGENT LEKATKAN DISINI

Form RM Ranap-06

DINAS KESEHATAN
CATATAN PERAWAT / BIDAN
TANGGAL / JAM PENGOBATAN DAN DIET / CATATAN TANDA TANGAN

PERAWAT/BIDAN
Form RM Ranap-08

DINAS KESEHATAN
KONSULTASI DIET
NAMA : UMUR : NO. RM :

ALAMAT :
Tinggi Badan : Berat Badan Ideal : Status Gizi : Aktifitas :
Ringan/Sedang/Berat
cm kg
DIET :
KETERANGAN TENTANG MAKANAN
Diet sebelumnya : Alergi terhadap makanan/pantangan/tidak suka
PARAF
TANGGAL PERENCANAAN DIETETIK
AHLI GIZI
Form RM Ranap-12

DINAS KESEHATAN
PERMINTAAN DAN MONITORING DIET PASIEN
TGL / JAM PARAF

NO NAMA DIET (KODE) MONITORING MAKANAN
MASUK PETUGAS
P
1. S
S
P
2. S
S
P
3. S
S
P
4. S
S
P
5. S
S
P
6. S
S
P
7. S
S
KET : Kode Makanan

A : Biasa
B : Lunak (Typhoid Fever)
C : Rendah Karbohidrat dan Gula (Diabetes Mellitus)
D : Rendah Garam (Hipertensi dan CKD)
Form RM Ranap-11
Form RM Ranap-Cover Belakang
KEBIJAKAN – KEBIJAKAN
( PERMENKES RI NO. 269/ MENKES / PER / III / 2008 )
1. PETUGAS PUSKESMAS PATIANROWO WAJIB MENJAGA KERAHASIAAN

REKAM MEDIS
2. REKAM MEDIS MILIK PUSKESMAS PATIANROWO, SEDANG ISI REKAM
MEDIS MILIK PASIEN YANG WAJIB DIJAGA KERAHASIAANNYA
3. PEMAPARAN ISI REKAM MEDIS HANYA DALAM HAL-HAL TERTENTU
DENGAN IJIN TERTULIS KEPALA PUSKESMAS PATIANROWO
4. DILARANG MEMBAWA REKAM MEDIS KELUAR DARI PUSKESMAS
PATIANROWO
DINAS KESEHATAN
PERENCANAAN PASIEN PULANG
Nama pasien : ………………………….……………………… No. Register : …………………………………………..

Dr. yang merawat : ……………………………………………...….. Diagnosis : ……………………………………………
Tanggal masuk : …………………………………………….……. ……………………………………………
Tanggal keluar : ……………………………………………..……
Dipulangkan dari Puskesmas Patianrowo dengan keadaan :

Sembuh Pulang paksa
Meneruskan dengan obat jalan Lari
Pindah ke RS lain Meninggal
Obat yang dibawa pulang :
........................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pesan perawatan di rumah :

1. Menjaga pola makan
2. Menjaga kebersihan diri dan lingkungan
3. Makan makanan yang bergizi
4. Minum obat yang teratur sesuai anjuran
5. Kontrol kalau obat habis
6. Cepat Kontrol apabila mengalami hal-hal yang mengkhawatirkan
Keterangan lain ( anjuran diet, perawatan luka, aktivitas, yang dibawa pulang mis. Hasil lab, dll) :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Patianrowo, ………………………..20…….
Pasien/ keluarga/ orang tua Petugas Puskesmas Patianrowo
…………………………………………… …………………………………………………..
Form RM Ranap-13
DINAS KESEHATAN
LEMBAR SEBAB KEMATIAN
No. RM
NAMA : ALAMAT : RUANG :
UMUR : JENIS KELAMIN : L / P KELAS :
a. Penyakit atau keadaan yang a. ………………………………………………….. Lamanya (kira-kira) mulai sakit

langsung mengakibatkan penyakit tersebut dalam ruang (a) hingga meninggal dunia
kematian disebabkan oleh (atau akibat dari) : ………………………………………………….
………………………………………………….
b. Penyakit-penyakit (bila ada) b. …………………………………………………..
yang menjadi lantaran timbulnya penyakit tersebut dalam ruanng (a)
sebab kematian tersebut pada disebabkan oleh (atau akibat dari) :
(a), dengan menyebut penyakit
yang menjadi pokok pangkal c. ……………………………………………………
terakhir
Penyakit-penyakit lain yang Disamping penyakit-penyakit

berarti dan mempengaruhi pula tersebut diatas terdapat pula
kematian itu, tetapi tidak ada penyakit :
…………………………………………..
hubungannya dengan penyakit- …………………………………………………..
…………………………………………..
penyakit tersebut dalam I : a,b,c …………………………………………………..
I. MATI KARENA RUDAPAKSA (VIOLENT DEATH)
a. Macam rudapaksa a. Bunuh diri – Pembunuhan – Kecelakaan*)

b. Cara kejadian rudapaksa b. ……………………………………………………………….
c. Sifat Jejas (kerusakan tuuh) c. ……………………………………………………………….
II. KELAHIRAN MATI (STILLBIRTH)
a. Apakah ini janin lahir mati : …………………………………………………………. Ya / Tidak*)
b. Sebab kelahiran mati : …………………………………………………………. Ya / Tidak*)
III. PERSALINAN/ KEHAMILAN
a. Apakah ini peristiwa persalinan : …………………………………………………………. Ya / Tidak*)
b. Apakah ini peristiwa kehamilan : …………………………………………………………. Ya / Tidak*)
IV. OPERASI
a. Apakah disini dilakukan operasi : …………………………………………………………. Ya / Tidak*)
b. Jenis Operasi : …………………………………………………………. Ya / Tidak*)
Patianrowo, …………………………..20…..…
Yang memberi keterangan sebab kematian
……………………………………………………………….
Tanda tangan dan nama dokter
*) Coret yang tidak perlu
Form RM Ranap-14
PUSKESMAS LEMBAR OBSERVASI

PATIANROWO
IDENTITAS NO. REGISTER
NAMA JENIS KELAMIN L/P
UMUR Tahun/ Bulan/ Hari PENDIDIKAN
ALAMAT Jl.
Desa Kec. Kab.
TANGGAL MASUK DIAGNOSA
NO TANGGAL PUKUL URAIAN PARAF Pt
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
Form RM Ranap-15

DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN
No. RM
SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN
Nama : …………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………….
Hubungan keluarga dengan pasien : ……………………………………………………………….
Menyatakan untuk : Minta Pulang Paksa, Menolak pasang infus, Kateter, Sonde, Oksigen, Dijahit, Dirujuk,
…………………………….. untuk pasien :
Nama : …………………………………………………………………………………….
Ruang Perawatan: …………………………………………………………………………………….
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab serta tidak ada
paksaan dari pihak manapun dan di kemudian hari apabila terjadi sesuatu, itu sudah menjadi tanggung jawab saya
sendiri.
Patianrowo, …………………………20…….
…………………………………………….......…. ……………………………....………………….
Saksi – Saksi :
1.
2.
3.
Form RM Penolakan

DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN RUJUKAN
No. RM
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN RUJUKAN
Nama : …………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa kami menyetujui untuk dilakukan rujukan terhadap diri saya sendiri/ orang tua/
suami/ Istri/ anak/ saudara/ ...................... kami :
Nama : …………………………………………………………………………………….
Ruang Perawatan: …………………………………………………………………………………….
Kami telah mendapatkan penjelasan mengenai alasan dilakukan rujukan, kemungkinan yang terjadi selama
rujukan, dan resiko kalau rujukan tidak dilakukan.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya dan tanpa paksaan dari siapapun.
Patianrowo, …………………………20…….
…………………………………………….......…. ……………………………....………………….
Saksi – Saksi :
1.
2.
3.
Form RM Persetujuan Rujukan

DINAS KESEHATAN
LEMBAR PERNYATAAN
No. RM
SURAT PERNYATAAN TINDAKAN MEDIS (INFORM CONCENT)

Nama : …………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………….
Bahwa setelah mendapatkan penjelasan sepenuhnya tentang tujuan untuk tindakan medis
.................................................................... yang akan diberikan maka dengan ini kami bersedia/ tidak bersedia*
mengikuti dan atau mematuhi tindakan dan peraturan Puskesmas Patianrowo. Maka dengan ini menyatakan
persetujuan tindakan medis terhadap pasien :
Nama : …………………………………………………………………………………….
Ruang Perawatan: …………………………………………………………………………………….
Dengan biaya perawatan : Atas tanggungan saya / BPJS / Jamkesda /.………………..
Patianrowo, …………………………20…….
…………………………………………….......…. ……………………………....………………….
Form RM Inform Concern

DINAS KESEHATAN
LEMBAR RIWAYAT KONSULTASI

NO. REKAM MEDIK
NAMA
ALAMAT JENIS KELAMIAN : L / P
RIWAYAT ALERGI
1. UMUM 2. BAYAR 3. JAMKESDA 4. BPJS 5. LAINNYA

STATUS PEMBIAYAAN
NO. BPJS
TANGGAL / BAGIAN/ TTD PARAF

CATATAN HASIL KONSULTASI
JAM TEMPAT PASIEN PETUGAS
Form RM KONSULTASI

DINAS KESEHATAN
FORMULIR SBAR DAN TBK

Nama Pasien : Ruang :
S
Umur : No. RM :
DPJP : Tanggal Masuk :
Diagnosa Masuk :
Keluhan saat ini :
Riwayat Penyakit Dahulu :
B
Alergi :
Terapi dan DPJP :
Kesadaran : Compos mentis / Somnolen / Stupor / Coma
A
Tekanan Darah : mg/Hg
Nadi : x / menit
Napas : x / menit
Suhu : °c
Tindakan (Asuhan Keperawatan) yang sudah dilakukan :
R Instruksi/ Order Dokte :
Tuliskan Advis/ Saran :
T
1.
2.
3.
4.
5.
Bacakan Kembali Advis/ Saran :
B
K
Konfirmasi ulang dengan menanyakan “BENAR” ?
Tanggal/ Jam Petugas TTD DPJP Saksi
...................... ........................ ......................... .............................

DINAS KESEHATAN
CATATAN KEPERAWATAN / BIDAN
NAMA: NO.MR : RUANG:

UMUR : JENIS KELAMIN : KELAS:
TANGGAL / JAM PENGOBATAN / CATATAN TANDA TANGAN
PERAWAT / BIDAN
PELAKSANAAN KEPERAWATAN KESEHATAN
NAMA:……………………………… JENIS KELAMIN : LK/PR UMUR:……………TAHUN NO.RM:……………………….

TANGGAL
DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA KEPERAWATAN TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI

CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA :….............................................. REG :…………………………
UMUR :….............................................. ` Dx:…………………………...
TGL/BLN S(SUBJEKTIF) O (OBJEKTIF) A (MASALAH ) P (PERENCANAAN) P (PELAKSANAAN) TT.PERAWAT

RM Inap

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RM Inap

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

RINGKASAN MASUK DAN KELUAR

Nama Pasien : Nomor Dokumen Rekam Medik

Nama Penanggung Jawab Pembayaran : Tanggal Bulan Tahun

R. Rawat Kelas : Jam :

Infeksi Nosokomial : Penyebab Infeksi :

Immunisasi yang pernah didapat selama dirawat : Transfusi Darah : cc

Keadaan Keluar : Cara Keluar :

Perawat yang menerima : Dokter yang merawat :

SURAT PERNYATAAN UNTUK DIRAWAT DAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

SURAT PERNYATAAN PULANG PAKSA

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

NAMA : ……………………………………………… NO. RM : ……….…………………………….………

DIAGNOSA WAKTU DIRAWAT :

RINGKASAN RIWAYAT PENEMUAN FISIK PENTING

HASIL-HASIL LABORATORIUM RONGENT DAN KONSULTAN (YANG PENTING) :

PERKEMBANGAN SELAMA PERAWATAN DENGAN KOMPLIKASI (JIKA ADA) :

NAMA & TANDA TANGAN DOKTER

 RESUME DIBUAT APABILA PASIEN KELUAR DARI PUSKESMAS PATIANROWO

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

NAMA : NO. RM : RUANG :

NAMA & TANDA TANGAN

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

PERJALANAN PERKEMBANGAN PENYAKIT, PERINTAH DOKTER DAN PENGOBATAN

NAMA : NO. RM : RUANG :

UMUR : JENIS KELAMIN : KELAS :

TANGGAL/ PERJALANAN PENYAKIT PERMINTAAN DOKTER TANDA

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM / RONGENT LEKATKAN DISINI

NAMA : NO. RM : RUANG :

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

CATATAN PERAWAT / BIDAN

NAMA : NO. RM : RUANG :

UMUR : JENIS KELAMIN : KELAS :

TANGGAL / JAM PENGOBATAN DAN DIET / CATATAN TANDA TANGAN

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

NAMA : UMUR : NO. RM :

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

PERMINTAAN DAN MONITORING DIET PASIEN

TGL / JAM PARAF

KET : Kode Makanan

1. PETUGAS PUSKESMAS PATIANROWO WAJIB MENJAGA KERAHASIAAN

PERENCANAAN PASIEN PULANG

Nama pasien : ………………………….……………………… No. Register : …………………………………………..

Dipulangkan dari Puskesmas Patianrowo dengan keadaan :

Pesan perawatan di rumah :

LEMBAR SEBAB KEMATIAN

NAMA : ALAMAT : RUANG :

UMUR : JENIS KELAMIN : L / P KELAS :

a. Penyakit atau keadaan yang a. ………………………………………………….. Lamanya (kira-kira) mulai sakit

Penyakit-penyakit lain yang Disamping penyakit-penyakit

I. MATI KARENA RUDAPAKSA (VIOLENT DEATH)

a. Macam rudapaksa a. Bunuh diri – Pembunuhan – Kecelakaan*)

PUSKESMAS LEMBAR OBSERVASI

NAMA JENIS KELAMIN L/P

UMUR Tahun/ Bulan/ Hari PENDIDIKAN

Desa Kec. Kab.

TANGGAL MASUK DIAGNOSA

NO TANGGAL PUKUL URAIAN PARAF Pt

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN