RM 01

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

RAHMA MEDIKA
Dsn. Krajan RT 003 RW 004 Desa Bodang
Padang – Lumajang

LEMBAR IDENTITAS PASIEN NO. RM

Nama Lengkap pasien : Nama Keluarga : Umur : Kelamin : No. JKN

[ ] Lk
[ ] Pr
Alamat lengkap dan Nomor Telepon : RT : RW : Desa : Kecamatan :

Tgl. Lahir : Tempat lahir : Bangsa : Agama : NIK :

Pekerjaan : Alamat Lengkap : Telepon :

Penanggung Pembayaran : Alamat Penanggung : Telepon :

Keluarga Terdekat : Alamat Pemberitahuan Terdekat :

Tgl. Masuk R1 : Jam : Tgl. Keluar R1 : Jam : Tanggal Meninggal : Jam :

Nama Petugas Yang Menerima : Tanda Tangan :

Dirawat Ke : Tgl. Akhir Dirawat :

Diagnosa masuk :

Nama Dokter yang memulangkan / menyatakan meninggal : Tanda Tangan

( ………………….)
 RM

KLINIK RAHMA
MEDIKA
Dsn. Krajan RT 003 RW 004 Desa
LEMBAR PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PASIEN RAWAT INAP

A. IDENTITAS PASIEN
Dengan ini menyatakan peretujuan perawatan terhadap pasien :
Nama : ………………………………………………………………………………....
Umur, Kelamin :......................Tahun, L / P
Alamat : …………………………………………………………………………..……..
Surat Jaminan : ………………………………………………………………………………….
Nomor : ……………………………………………… Tanggal : …………………..…
Kelas Perawatan : …………………………………………… (......................................................)

B. IDENTITAS
PENANGGUNGJAWAB Saya yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……………………………………………………………………….…………
Umur, Kelamin :.......................Tahun, L / P
Alamat : ………………………….…………….……………………………..…………
No. KTP/SIM/Tanda Pengenal Lain : ……………………………..………..………….………….
Hubungan Keluarga Dengan Pasien : ……………………………………..……………………...
Bahwa setelah mendapat penjelasan sepenuhnya tentang tujuan untuk dirawat dan peraturan
perawatan di Klinik Rahma Medika dan bersedia mengikuti peraturan tersebut.

Bodang..................................20….
Petugas Klinik Rahma Medika Yang memberi pernyataan

………………………….. …………………………..
Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang

SURAT PERNYATAAN PULANG PAKSA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, suami / isteri / ayah / ibu / anak *) dari penderita atau
penderita sendiri yang bernama :

…………………………………………………………………………………………………………
Menyatakan menolak untuk dirawat selanjutnya dan telah memaksa pulang atas kemauan sendiri
dengan menanggung sendiri segala akibatnya.

Bodang..................................20….
Petugas Klinik Rahma Medika Yang memberi pernyataan

………………………….. …………………………..
Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang
*) Coret yang tidak perlu
 RM

KLINIK RAHMA
MEDIKA
Dsn. Krajan RT 003 RW 004 Desa

Nama : ……………………………….. No. RM : ……………..

Umur : ……………………………….. L/P :…
Tanggal : ………………………………..

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

 RM

KLINIK RAHMA MEDIKA

Dsn. Krajan RT 003 RW 004 Desa Bodang Kec. Padang – Kab. Lumajang
No. Telp : 0852 3327 7029

CPPT

Tgl PROFESI INTERVENSI (SOA) IMPLEMENTASI (P) TTD

 RM

CPPT

Tgl PROFESI INTERVENSI (SOA) IMPLEMENTASI (P) TTD

 RM

KLINIK RAHMA MEDIKA

Dsn. Krajan RT 003 RW 004 Desa Bodang Kec. Padang – Kab. Lumajang
No. Telp : 0852 3327 7029

LEMBAR OBSERVASI

NO. RM
Nama Pasien : …………………………………………………………..

Cairan yang masuk Cairan yang keluar

Tgl Jam Tensi Nadi RR Suhu
Infus Per Os Urine Lain-2
 RM

KLINIK RAHMA
MEDIKA
Dsn. Krajan RT 003 RW 004 Desa
REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP NO. RM
FORMULIR ASUHAN GIZI (DEWASA/ANAK)

Nama Pasien : Jenis Kelamin : L / P

Nama Orang Tua *) : Umur :
Diagnosa Medis :

PENGKAJIAN GIZI
Antropometri
BB : Kg TBA : Cm BB / TB :
Tinggi Lutut : Cm LLA : Cm TB / U* :
MT : Kg/M2 BB / U* :
Blokimia

Klinik/ Fisik

Riwayat Gizi
Pola Makan :
Asupan Gizi :
Riwayat Personal

DIAGNOSA GIZI / MASALAH

INTERVENSI GIZI

EVALUASI GIZI

Hari / Tanggal Evaluasi Nama / Paraf

*) Untuk pasien Anak

Pelaksana Gizi,

( …………………….)
 RM

KLINIK RAHMA
MEDIKA
Dsn. Krajan RT 003 RW 004 Desa
NO. RM
FORMULIR SKRINING GIZI
Apakah akhir-akhir ini pasien mengalami penurunan BB yang tidak dikehendaki ?
Tidak 0
Ya / Tidak yakin 2
Jika Ya, berapa banyak penurunan BB (Kg) yang hilang ?
1–5 1
6 – 10 2
11 – 15 3
> 15 4
Tidak Yakin 5
Apakah asupan makan sulit karena mengalami penurunan nafsu makan ?
Ya 2
Tidak 1
Jika total skore 2 atau lebih = pasien mengalami malnutrisi
jika total skore 0 – 1 = pasien tidak mengalami malnutrisi

NO. RM
FORMULIR SKRINING GIZI
Apakah akhir-akhir ini pasien mengalami penurunan BB yang tidak dikehendaki ?
Tidak 0
Ya / Tidak yakin 2
Jika Ya, berapa banyak penurunan BB (Kg) yang hilang ?
1–5 1
6 – 10 2
12 – 15 3
> 15 4
Tidak Yakin 5
Apakah asupan makan sulit karena mengalami penurunan nafsu makan ?
Ya 2
Tidak 1
Jika total skore 2 atau lebih = pasien mengalami malnutrisi
jika total skore 0 – 1 = pasien tidak mengalami malnutrisi

NO. RM
FORMULIR SKRINING GIZI
Apakah akhir-akhir ini pasien mengalami penurunan BB yang tidak dikehendaki ?
Tidak 0
Ya / Tidak yakin 2
Jika Ya, berapa banyak penurunan BB (Kg) yang hilang ?
1–5 1
6 – 10 2
13 – 15 3
> 15 4
Tidak Yakin 5
Apakah asupan makan sulit karena mengalami penurunan nafsu makan ?
Ya 2
Tidak 1
Jika total skore 2 atau lebih = pasien mengalami malnutrisi
jika total skore 0 – 1 = pasien tidak mengalami malnutrisi
 RM

KLINIK RAHMA
MEDIKA
Dsn. Krajan RT 003 RW 004 Desa
NO. RM
RESUME MEDIS
Nama Lengkap : …………………………………………. Umur : ………………………………..
Ruangan : …………………………………………. Kelas : ………………………………..

Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Keluarga

Pemeriksaan Fisik

Diagnosa Keperawatan

Pengobatan atau Tindakan

Keadaan Waktu Keluar Klinik

Bodang , ……………………….
DPJP

( ………………………… )
Nama Terang