ASSEMEN AWAL MEDIS RAWAT INAP

RM2/RI/KULIT

ILMU PENYAKIT KULIT& Nama :

KELAMIN Tgl. Lahir :
No RM :
RUANGAN : Tgl : Jam :
Rujukan : □ Ya dari □ RS …………………………………. □ Puskesmas ……………………………………
□ Dr…………………………………… □ Lainnya……………………………………….
Dx Rujukan …………………………………………………………………………………
□ Tidak □ Datang Sendiri □ Diantar………………………………….
Nama Keluarga yang bisa dihubungi :……………………………………….No. HP/Telp:……………………………………..
Alamat :…………………………………………………………………………………………

RIWAYAT ALERGI □ Tidak □ Ya Obat : ………………. Gejala/reaksi alergi:………………………..

Makanan :…………… Gejala/reaksi alergi:……………………….
Lain-lain : ……………. Gejala/reaksi alergi:…………………………

Penilaian Nyeri
Nyeri : ( ) Tidak, ( ) ya: Lokasi:………………. Intensitas (0-10):……..
ANAMNESA
1. Keluhan Utama :

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

3. Riwayat penyakit Dahulu :

□ Hipertensi □ Kencing Manis □ Jantung □ Asthma □ Lain-lain…………………………….

4. Riwayat Pengobatan :

5. Riwayat penyakit Keluarga :

□ Hipertensi □ Kencing Manis □ Jantung □ Asthma □ Lain-lain…………………………….

6. Riwayat Sosial

□Merokok □Minum Alkophol □Lain-lain………………………………………………………..

TANDA-TANDA VITAL
Keadaan umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah □ Jelek
GCS: E……..M……..V…….. Berat Badan :
………….kg
Gizi : □ Baik □ Sedang □ Kurang □ Buruk
Tindakan Resusitasi : □ ya □ Tidak
Tensi:………………………..mmHg, Suhu:………… 0C
Nadi :…………………………x/mnt
Respirasi:…….x/mnt

STATUS DERMATOLOGI
□ Lokalisasi (Jabarkan lokasi sesuai dengan regio anatomis) □ Bentuk Kelainan Kulit (Efloresensi)

RENCANA ASUHAN MEDIS

DIAGNOSA KERJA/DIAGNOSA BANDING ICD X

TERAPI / TINDAKAN

PROGNOSIS

PERSETUJUAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan persetujuan untuk dilakukan
Tindakan medis yang diperlukan, yang tujuan, sifat dan resiko yang dapat ditimbuklkannya telah cukup dijelaskan oleh
petugas. Saya telah mengerti sepenuhnya informasi yang diberikan dan tidak akan menuntut bila terjadi efek samping yang
tidak bisa dihindari.
Dokter Yang membuat pernyataan

(……………………….) (……………………..)

PEMBERIAN KOMUNIKASI, INFORMASI DAN EDUKASI (KIE)

Nama dan Tanda Tangan Dokter Ruangan Nama dan Tanda tangan DPJP

(………………………………..) (…………………..)