FRM.RI.

No RM :
Nama :
Tanggal lahir :

ASESMEN AWAL JANTUNG

RAWAT INAP
Berilah tanda (√ ) pada kolom yang sesuai
MRS Tanggal : Pukul :
I. ASESMEN MEDIS JANTUNG (Diisi oleh Dokter)
Keluhan Utama :

Anamnese :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Alergi : □ Tidak ada □ Ada :…………………………

□ Reaksi………………….
PEMERIKSAAN FISIK :
Inspeksi:

Palpasi:
Ictus cordis :
Arteri perifer :

Perkusi:
Batas jantung :

Auskultasi
Suara jantung (S1 S2, suara tambahan) :
arteri perifer :

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Thorax Foto :

ECG :

DIAGNOSA KERJA (disusun berdasarkan prioritas) :

PENATALAKSANAAN :

INDIKATOR KEBERHASILAN :

Tanda tangan dan nama dokter

Tanggal Pengkajian :
Pukul : (.............................................)

Hal 1 dari 6
 FRM.RI.
II. ASESMEN AWAL RUTIN ( Diisi oleh Perawat/ Bidan )
Tanggal & jam pengkajian :
Kondisi saat masuk : □ Jalan □ kursi roda □ tempat tidur
Asal pasien : □ Poliklinik □ IGD
Informasi didapat dari : □ Pasien
□ Keluarga, Hubungan: ..................
Nama :......................
□ Orang lain, Hubungan: ................
Nama :......................
STATUS SOSIAL EKONOMI
Alamat :
No. Telp :
Pendidikan : □ SD □ SMP □ SMA □ PT □ Lain………………….
Pekerjaan : □ PNS □ Pensiunan □ Swasta □ Pelajar/Mahasiswa
□ Wiraswasta…………………….. □ Tidak Bekerja
Kewarganegaraan : □ WNI □ WNA
Suku Bangsa : □ Jawa □ Sunda □ Madura □ Lain-lain……
Bahasa yang digunakan : □ Indonesia □ Daerah .....................□ Asing ..............................
Status pernikahan : □ Menikah □ Belum menikah □ Duda □ Janda
Pasien Tinggal Bersama : □ Suami □ Istri □ Anak Kandung □ Kakek □ Nenek
: □ Lain-lain ……
Keluarga terdekat :………………… Hubungan ……………………………
Tempat tinggal : □ Rumah sendiri □ Kontrak □ Lain-lain..............
Pembiayaan : □ Pribadi □ BPJS
□ Asuransi…………….. □ Perusahaan…………………
STATUS SPIRITUAL
Agama : □ Islam □ Kristen □ Katolik □ Budha □ Hindu
: □ Lain-lain ……
Pendampingan spiritual : □ Ya □ Tidak
Nilai-nilai Kepercayaan & Budaya yang diyakini :
□ Tidak ada
□ Ada, jika ada : [ ] tidak pulang dari RS hari sabtu
[ ] tidak dilakukan tindakan operasi pada hari raya/ tahun baru
[ ] tidak makan daging sapi
[ ] lainnya.....................................
III. ASESMEN AWAL KEPERAWATAN ( Diisi oleh Perawat/ Bidan )* Coret yang tidak sesuai
I. DATA SUBYEKTIF
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat penyakit dahulu :

□ Hipertensi □ PPOK □ TBC □ Hepatitis □ Kanker
□ Jantung □ Asma □ Diabetes □ Stroke □ Kejang
□ Penyakit Ginjal □ Ulkus □ Gangguan jiwa □ Lainnya ......
□ Operasi……………………… Kapan…………………………Dimana…………………………
□ Dirawat……………………. Kapan…………………………Dimana…………………………
Obat – obat yang digunakan dirumah
Nama obat Dosis Kapan terakhir di konsumsi

□ Alkohol, jumlah per hari : □ berhenti…………………

□ Merokok, jumlah per hari : □ berhenti………………….
□ Riwayat alergi, jenis………………
Riwayat penyakit keluarga :
□ Penyakit jantung □ Hipertensi □ Stroke □ Asma
□ Ginjal □ Kanker □ Kejang □ TBC
□ Diabetes □ Ulkus □ Gangguan jiwa □ Lainnya..............

Hal 2 dari 6
 FRM.RI.
II. DATA OBYEKTIF
Keadaan Umum : GCS E... V... M... Skor : ..... TD : .........mm/hg Nadi : .......x/mnt Suhu : ......°C
RR : …………x/mt SPO2:………% BB......Kg TB......Cm
□ Komposmentis □ Apatis □ Delirium □ Somnolen □ Sopor
□ Semi Koma □ Koma
Pemeriksaan Sistem Pernafasan (B1)
Ekspansi paru : □ simetris □ tertinggi kiri/kanan* □ Serak/parau*
Irama nafas : □ teratur □ tidak teratur
Jenis : □ Dispnoe □ Kusmaul □ Cheyne Stokes □ Lainnya :…........
Suara Nafas : □ Trakeal/Vesikuler/Bronco-vesikuler* □ Friction-rub
□ Ronchi ka/ki* □ Wheezing ka/ki* □ Lainnya :…........
□ Alat bantu nafas, Jenis : ………....................Flow….....lpm
□ Deviasi Trakea, Kearah : kanan/kiri*
□ Pernafasan cuping hidung
□ Retraksi supraclavicular
□ Retraksi otot intercostalis/otot bantu nafas
Perkusi dada : □ Sonor/resonan □ redup □ pekak □ hipersonor
□ Vocal/tactile fremitus
Sianosis : □ sentral (lidah/mukosa) □ perifer (kuku)
□ Clubbing fingers
Lain - lain :
□ Sistem B1 dalam batas normal
Pemeriksaan Sistem Peredaran Darah (B2)
□ Palpitasi
□ Keluhan nyeri dada
Lokasi nyeri : ……………………………… Intensitas/frekwensi : …………………………….
Kualitas nyeri : …………………………… waktu………………………………….
JVP : □ meningkat □ menurun
Lokasi apeks/iktus kordis/ puctum maksimum implus(PMI): ……………….
Irama jantung : □ regular □ ireguler
S1/S2 Tunggal : □ Tidak □ Ya
Suara jantung tambahan : □ friction-rub □ gallop □ murmur
□ Edema □ Syncope □ Hipotensi orthostatic □ Orthopnoe
CRT……………….. detik
Akral : □ hangat □ panas □ dingin □ kering □ basah
Lain - lain :
□ Sistem B2 dalam batas normal
Pemeriksaan Sistem Persyarafan (B3)
Pusing : □ Ya □ Tidak
Skala nyeri :…………………… Lokasi :…………………….. Intensitas :..………………..
Metode Skor Kategori
□ NRS □ WBFS □ CPOT

Pupil : □ Isokor □ unisokor .....mm/......mm Reaksi cahaya □ +/+ □ -/-

□ Hemiplegi D /S * □ Hemiparese D / S* □ Paraparese □ Tetraparese
Refleks fisiologis : □ Patella □ Triseps □ Biseps □ Lain-lain....................
Refleks patologis . : □ Babinsky □ Brudzinsky □ kernig □ lain-lain....................
Penglihatan (mata)
Sclera/Konjungtiva : □ Anemis □ Ikterus □ Lain-lain.....................
□ Ganggguan visus □ Glaucoma □ Buta □ Bitot spot
□ Katarak kanan/kiri*
Pendengaran (telinga)
□ Bersih □ Kotor ka/ki * □ Tinitus ka/ki * □ Otitis media ka/ki *
Penciuman (hidung)
□ Tidak bermasalah □ Tersumbat □ Sekret □ Epistaksis
□ Bentuk tidak normal, jelaskan:…………………
Pola tidur : □ Normal □ Sulit tidur □ Sering terbangun
Istirahat/tidur : ………….jam/hari
Lain - lain :
□ Sistem B3 dalam batas normal
Hal 3 dari 6
 FRM.RI.
Pemeriksaan Sistem Pekemihan (B4)
□ Retensi □ Nocturi □ Disuria □ Inkontinensia □ Anuria □ Oliguri □ Poliuria
□ Hematuria □ Pyuria □ cystostomy □ Urostomi
Kandung kemih : □ Penuh □ Tidak
□ Frekuensi............x/hari □ Warna.......................................Produksi ...........ml/24 jam
□ Folley Catheter :…………..hari No…………… Isi balon………….ml
Kebersihan : □ Bersih □ kotor
Lain - lain :
□ Sistem B4 dalam batas normal
Pemeriksaan Sistem Pencernaaan (B5)
IMT : ……… □ Sangat kurus □ Kurus □ Normal □ Berlebih
□ Obesitas □ Sangat Obesitas
Mulut : □ bersih □ kotor □ berbau □ palatoschizis
Mukosa : □ lembab □ kering □ stomatitis
Gigi : □ lengkap □ tidak lengkap □ palsu jelaskan…………………..
Tenggorokan : □ sakit menelan □ kesulitan menelan □ nyeri tekan
□ Pembesaran tonsil
Abdomen : □ tegang □ kembung □ ascites □ spider – nervi
Nyeri tekan : □ Tidak □ Ya □ nyeri visceral
Peristaltik:………………………….x/menit
BAB:………………………….x/hari
Konsistensi faeses : □ keras □ lunak □ cair □ lendir/darah
Nafsu makan : □ baik □ menurun □ frekuensi:………………………………
□ Mual □ Muntah
Porsi makan : □ habis □ tidak keterangan:……………………………..
□ Psoas sign □ Obsturator sign
□ NG Tube……..hari No………….
Skrining Gizi awal MST (Malnutrition Screening Tool)
SKOR
NO PARAMETER
YA TIDAK

1 Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan □2 □0

dalam 6 bulan terakhir ?
2 Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ? □1 □0
Pasien dengan diagnosa khusus / kondisi khusus ?
(Penyakit : DM / kemotrapi / hemodialisa / geriatri imunitas menurun/ lain-
3 □2 □0
lain sebutkan ……………………

Skor ≥2 pasien beresiko, konsul Gizi Total score

Diit khusus : ......................
Lain - lain : ........................
□ Sistem B5 dalam batas normal
Pemeriksaan musculoskeletal dan kulit (B6) :
Anggota gerak : □ Atropi □ Keluhan sendi, Keterangan :…………
□ Fraktur, jelaskan…………………………
Warna kulit : □ Ptekie □ Pucat □ Kemerahan □ Ikterus □ Hiperpigmentasi
Turgor : □ Elastis □ Lembek
Kondisi luka : □ Luka bersih □ Luka kotor □ Jahitan luka
□ Balutan utuh
□ Oedema, lokasi: ................
□Traksi □ Eksternal Fiksasi □ Gips Lokasi :........................................
Resiko jatuh
Metode Skor Kategori
□ Morse Fall Scale □ Ontario Modified
Stratify Sidney
Lain - lain :
□ Sistem B6 dalam batas normal
Endokrin
□ Pembesaran kelenjar tiroid
□ Pembesaran kelenjar getah bening
□ Luka gangren, lokasi ..............
Lain - lain :
□ Endokrin dalam batas normal

Hal 4 dari 6
 FRM.RI.
PENGKAJIAN FUNGSIONAL
A. SENSORIK
Penglihatan : □ Normal □ Kabur □ Kacamata □ Lensa kotak
Penciuman : □ Normal □ Tidak
Pendengaran : □ Normal □ Tuli kanan/ kiri
□ Alat bantu dengar kanan/ kiri
B. KOGNITIF
□ Orientasi penuh □ Pelupa
□ Bingung □ Tidak dapat dimengerti
C. MOTORIK
Aktifitas sehari-hari : □ Mandiri □ Bantuan Minimal
: □ Bantuan sebagian □ Ketergantungan Total
Berjalan : □ Tidak ada kesulitan □ Perlu bantuan
: □ Sering jatuh □ Kelumpuhan
D. BAK : □ Spontan □ Inkontinensia
E. BAB : □ Spontan □ Inkontinensia □ Konstipasi
F. Lain-lain : □ Gigi palsu
□ Prothese.....................

STATUS PSIKOSOSIAL
Psikologis : □ Tenang □ Gelisah □ Takut □ Sedih □ Rendah diri
□ Marah □ Lain-lain...........................................
Sosial : □ Menarik diri □ Komunikasi baik
Curiga penganiayaan/penelantaran : □ Ya □ Tidak

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

MASALAH KEPERAWATAN :
□ 1. gangguan menelan □ 23. ketidakefektifan perfusi jaringan : perifer
□ 2. perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh □ 24. nyeri
□ 3. kekurangan volume cairan □ 25.nausea/ mual
□ 4. resiko kurang volume cairan □ 26.resiko infeksi
□ 5. kelebihan volume cairan □ 27. resiko cedera
□ 6. perubahan eliminasi urine □ 29. resiko kerusakan integritas kulit
□ 7. retensi urine □ 30. kerusakan integritas kulit
□ 8. diare □ 31.gangguan membran mukosa oral
□ 9. konstipasi □ 32. resiko aspirasi
□ 10.gangguan pola tidur □ 33. hipertermia
□ 11. hambatan mobilisai fisik □ 34. hipotermia
□ 12. defisit perawatan diri : mandi/berpakaian/ □ 35. perubahan pola seksual
makan minum/eliminasi/mobilitas di TT □ 36. perubahan pemeliharaan kesehatan
□ 13. penurunan curah jantung □ 37. defisit pengetahuan
□ 14. intoleransi aktivitas □ 38. hambatan komunikasi verbal
□ 15. ketidakefektifan pembersihan jalan nafas □ 39. gangguan citra tubuh
□ 16. ketidakefektifanpola nafas □ 40. cemas/ ansietas
□ 17. gangguan ventilasi spontan □ 41. ketidakefektifan koping individu
□ 18. gangguan pertukaran gas □ 42. konflik peran menjadi orang tua/keluarga
□ 19. ketidakefektifan perfusi jaringan : kardiopulmonal □ 43. distres spiritual
□ 20. ketidakefektifan perfusi jaringan : serebaral
□ 21. ketidakefektifan perfisi jaringan : gastrointestional
□ 22. ketidakefektifan perfusi jaringan : renal

Hal 5 dari 6
 FRM.RI.
Perencanaan Pasien Pulang/ Discharge Planning
Rencana lama perawatan :.................hari

Kriteria discharge planning

1. Usia > 65 tahun □ tidak □ ya
2. Keterbatasan Mobilitas □ tidak □ ya
3. Perawatan dan pengobatan lanjutan □ tidak □ ya
4. Bantuan untuk melakukan ADL □ tidak □ ya
5…………………………………….
6…………………………………….

Bila salah satu jawaban "ya" dari kriteria discharge planning diatas, maka dilanjutkan dengan discharge planning sbb :
□ Perawatan luka
□ Pengobatan lanjutan
□ Bantuan pemenuhan kebutuhan sehari – hari ( mandi, jalan, makan, toileting)
□ Perawatan fisik lanjutan
□ Pemantauan nutrisi
□ Perawatan diri
□ Pendampingan tenaga khusus dirumah
□ ........................................................................................................
□ ........................................................................................................
□ ........................................................................................................
□ ........................................................................................................
□ ........................................................................................................

Tanda tangan dan nama Perawat

(............................................)

Hal 6 dari 6