DRM 16

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER RAHEM
Jl.Anggrek No.68 Telp.(0338)673293 Fax (0338)671028
SITUBONDO 68312

SERTIFIKAT MEDIS PENYEBAB KEMATIAN

NO : 445/………../…………./………/SKM.RSAR/431.518/………

I. Identitas Jenazah
1. Nama Lengkap : …………………………………………………………..Nomor RM : ……………………
2. NIK : …………………………………………………………………………………………………….
3. Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………….
4. Alamat Tempat Tinggal : …………………………………………………………………………………………………….
5. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………………….
6. Agama : …………………………………………………………………………………………………….
7. Status Kependudukan : □ Penduduk □ Bukan Penduduk
8. Hubungan dengan Kepala : □ Kepala rumah tangga □ Orang tua/Mertua
Rumah Tangga □ Suami istri □ Famili Lain
□ Anak □ Pembantu Rumah tangga
□ Menantu □ Lainnya
□ Cucu
9. Waktu Meninggal : Tanggal ……………………………………. Pukul ……………………….
10. Tempat Meninggal : □ Rumah Sakit □ Rumah Tinggal
□ Puskesmas □ Lainnya (termasuk meninggal
□ Rumah bersalin di perjalanan/DOA)

II. Keterangan Khusus Kasus Kematian di Rumah atau Lainnya (termasuk DOA)
1. Status Jenazah : □ Belum dimakamkan/Belum dikremasi
□ Telah dimakamkan/Telah dikremasi,
Tanggal ............... Bulan...............Tahun.............
2. Nama Pemeriksa Jenazah : .............................................. Kualifikasi Pemeriksaan :
□ Medis □ Paramedis
3. WaktuPemeriksa Jenazah : Tanggal ............... Bulan...............Tahun.............

III. Penyebab Kematian

1. Dasar Diagnosis : □ Rekam Medis □ Autopsi Medis
(Dapat lebih dari satu) □ Pemeriksaan Luar Jenzah □ Autopsi Verbal
□ Autopsi Forensik □ SuratKeteranganLainnya
2. Kelompok Penyebab Kematian (Centang Salah Satu)
PENYAKIT GANGGUAN
□ Penyakit khusus □ Gejala, tanda, dan kondisi lainnya
□ Penyakit menular □ Cedera kecelakaan lalu lintas
□ Penyakit tidak menular □ Cedera kecelakaan kerja
□ Gangguan perinatal (0-6 hari) □ Cedera lainnya
□ Gangguan maternal (kehamilan/persalinan/nifas)

................................., .......................
Pihak yang Menerima Dokter yang menerangkan

............................................... ...............................................