MR 1

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Prof. DR. W. Z JOHANNES KUPANG

RINGKASAN MASUK & KELUAR PASIEN RAWAT INAP

Diisi oleh Petugas Pendaftaran
Nama Pasien : No. Rekam Medis :
Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan Agama :
Status Perkawinan : □ Menikah □ Belum Menikah □ Janda No. Hp/Telp :
□ Duda □ Dibawah Umur □ ..............
Tempat Tanggal Lahir : Umur Th Alamat :
Pendidikan : Pekerjaan :
Nama Ayah : Nama Ibu :
Nama Suami/Istri : Kewarganegaraan : □ WNI □ WNA
Kunjungan : □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 6 □ 7 □ 8 □ ............ Kasus Polisi : □ Ya □ Tidak
Pembayaran : □ BPJS □ DANA PENGAMAN □ JAMKESDA No Peserta :
□ UMUM □ ..................... Asuransi
Nama Penanggung Jawab : Alamat Penanggung Jawab :
Hubungan : □ Ayah □ Ibu □ Suami □ Istri □ .............. No. Hp/Telp :
Cara Masuk dikirim : □ Dokter □ Perawat □ RS lain Cara Penerimaan Melalui : □ UGD □ RJ
oleh □ Puskesmas □ Datang sendiri
Ruangan : Kelas :
Tanggal Masuk : Jam : Tanggal : Jam :
Keluar
Diisi oleh Dokter
Diagnosa Masuk : No. Code

Utama :
Diagnosa Keluar :
Penyerta :

Komplikasi :

Operasi/Tindakan :

Kondisi Pasien Keluar : □ Sembuh □ Membaik □ Belum sembuh

□ Meninggal sebelum 48 jam :
□ Meninggal sesudah 48 jam :
Cara Keluar : □ Diizinkan Pulang □ Pulang Paksa □ Melarikan Diri □ Dirujuk Ke .............................
Dokter Konsulen : 1. 2. 3.

Nama Dokter Penanggung Jawab : Tanda Tangan :

 SEBAB KEMATIAN

I Lamanya (Kira-kira) mulai sakit hingga meninggal dunia

a. Penyakit atau keadaan yang langsung a. .........................................................

mengakibatkan kematian Penyakit tersebut dalam ruang a,
disebabkan oleh (akibat dari) :
........................................

b. Penyakit (bila ada) yang menjadi

lantaran timbulnya sebab kematian b. ......................................................... ........................................
tersebut pada a. Dengan menyebit Penyakit tersebut dalam ruang b,
penyakit yang menjadi pokok pangkal disebabkan oleh (akibat dari) :
terakhir

c. ......................................................... ........................................

II
Penyakit-penyakit lain yang berarti dan Disamping penyakiy-penyakit tersebut
mempengaruhi pula kematian itu, tetapi tidak diatas terdapat pula penyakit :
ada hubungan dengan penyakit-penyakit
tersebut dalam 1. a.b.c ............................................................. ........................................

............................................................. ........................................

Keterangan khusus untuk :

I. MATI KARENA RUDAPAKSA ( Violent death) :
a. Macam rudapaksa a. Bunuh diri- Pembunuhan-Kecelakaan
b. Cara kerja dian rudapaksa b. .............................................................
c. SIfat jelas (kerusakan tubuh) c. .............................................................
II. KELAHIRAN MATI (Stillbirth)
a. Apakah ini janin lahir mati .........................................................................................................Ya/Tidak
b. Sebab kelahiran mati ..............................................................................................................................
III. PERSALINAN KEHAMILAN
a. Apakah ini peristiwa persalinan .................................................................................................. Ya/Tidak
b. Apakah ini peristiwa kehamilan .................................................................................................. Ya/Tidak
IV. OPERASI
a. Apakah ini dilakukan operasi ....................................................................................................... Ya/Tidak
b. Jenis operasi ..............................................................................................................................

Kupang, ...............................................20..
Yang memberi keterangan sebab kematian

(...............................................................)
Tanda tangan dan nama dokter