RM 11

No. RM :
PEMERINTAH KABUPATEN ALOR Nama Pasien :
Rumah Sakit Daerah Kalabahi Jenis Kelamin :
Jln DR. Soetomo N0. 8 Tanggal Lahir :
Telp (0386) 21008

PENILAIAN RISIKO JATUH RAWAT JALAN GET UP & GO TEST

No Penilaian /Pengkajian Ya Tidak
a Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
1. Tidak seimbang/ sempoyongan/limbung
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu ( kruk, tripot, kursi, orang lain
b Menopang saat akan duduk, tampak memegang pinggiran kursi atau meja/atau benda
lain sebagai penopang saat akan duduk

No Hasil Penilaian / pengkajian Ket

1 Tidak berisiko Tidak ditemukan a & b

2 Resiko renddah Ditemukan salah satu dari a atau b
3 Resiko tinggi Ditemukan a dan b

No Hasil kerja Tindakan Ya Tidak Ket

1 Tidak berisiko Tidak ada tindakan
2 Risiko rendah Edukasi
3 Risiko tinggi Edukasi

Kalabahi,
Nama dan tanda tangan perawat/bidan

( )