RSUD TAIS KABUPATEN SELUMA NO.

FORM RM 34
ASESMEN RESIKO JATUH RAWAT Nama :
JALAN GET UP AND GO TES Umur :
No.RM:

Pengkajian (beri tanda √/centang)

No Penilaian/ Pengkajian Ya Tidak
a. Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih) :
1. Tidak seimbang/ sempoyongan/
limbung
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu/
gerak
b. Menopang saat akan duduk : tampak
memegang pinggiran kursi atau meja/ benda
lain sebagai penopang saat akan duduk

Hasil (beri tanda √/ centang)

No Hasil Penilaian/ pengkajian Keterangan
1 Tidak Beresiko Tidak ditemukan (a) dan (b)
2 Resiko Rendah Ditemukan salah satu (a) atau (b)
3 Resiko Tinggi Ditemukan (a) dan (b)

Tindakan (Beri Tanda √/ centang)

No Hasil Kajian Tindakan Ya Tidak TTD & TTD &
Nama pasien/
Petugas keluarga
1 Tidak Beresiko Tidak ada Tindakan
2 Resiko Rendah Edukasi
3 Resiko Tinggi 1. Pasang Pita kuning
2. Edukasi