PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALITENGAH
Jl. Mahkota No. 100 Kalitengah 62255
Telp. ( 0322 ) 391971 E-mail : puskes.kalitengah@gmail.com

ASSESMEN RISIKO JATUH RAWAT JALAN

GET UP AND GO TEST

Pengkajian (Beri tanda  / centang)

No Penilaian/pengkajian Ya Tidak
Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
1. Tidak seimbang / sempoyongan / limbung
1
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk, triot,
kursi roda, oranglain)
Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran
2
kursi atau meja/benda lain sebagai penopang saat akan duduk.

Hasil (beri tanda / centang)

No Hasil Penilaian/pengkajian keterangan
1 Tidak Berisiko Tidak ditemukan a dan b
2 Risiko Rendah Ditemukan salah satu dari a atau b
3 Risiko Tinggi Ditemukan a dan b

Tindakan (Beri tanda  / centang)

TTD & Nama TTD & Nama
No Hasil Kajian Tindakan Ya Tidak
Petugas Pasien/Keluarga
Tidak ada
1 Tidak Berisiko
tindakan
2 Risiko Rendah Edukasi
Pasang pita
3 Risiko Tinggi kuning/kalung
Edukasi

Kalitengah,
Kepala Puskesmas Kalitengah

dr. MOH. MAHZUMI

NIP. 19690716 200604 1 010