PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARUREJA
Jl. AMD No. 6 Rt. 01 Rw. 04 Desa Sukareja, Kec. Warureja, Kab.Tegal

Telp. (0284) 32277059,email pusk.poned.wrj.3214@gmail.com Kode Pos 52183

PENGKAJIAN DAN INTERVENSI RISIKO JATUH PASIEN POLI KLINIK

Pengkajian dan intervensi Nama : DX :
pasien resiko jatuh Rawat No. RM : Jenis Kelamin : L / P
Jalan Tgl Lahir : Ruang :
Pengkajian resiko jatuh dilakukan pada saat pasien datang
GET UP AND GO TEST

1. Pengakjian
No Pengkajian / Penilaian Ya Tidak
a Cara Berjalan pasien (salah satu atau lebih)
1 Tidak seimbang / sempoyongan / limbung
2 jalan dengan menggunakan alat bantu ( kruk,
tripot, sepatu roda, orang lain )
b Menopang saat akan duduk : tampak memegang
pinggiran kursi atau meja / benda lain sebagai
penopang saat akan duduk

2. Hasil
No Hasil Penilaian / pengkajian Ket
1 Tidak beresiko Tidak ditemukan a & b
2 Resiko rendah Di temukan salah satu dari a / b
3 Resiko tinggi Di temukan a & b

3. Tindakan
No Hasil kajian Tindakan Ya Tidak TTD/ Nama
Petugas
1 Tidak beresiko Tidak ada tindakan
2 Resiko rendah Edukasi
3 Resiko tinggi Pasang pita kuning
Edukasi