RUMAH SAKIT MULIA AMUNTAI Nama :

Jl. Norman Umar RT. 07 Tanggal Lahir :

Kel. Kebun Sari Ke. Amuntai Tengah No Rekam Medik :
Kab. HSU

ASESMEN RESIKO JATUH RAWAT JALAN GET UP AND GO TEST

Pengkajian (Beri tanda √ centang)

No Penilaian/ Pengkajian Ya Tidak

1. Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
a. Tidak seimbang /sempoyongan/limbung
b. Jalan dengan menggunakan alat
bantu(kruk,tripod,kursi roda atau orang lain)
2. Menopang saat akan duduk :tampak memegang
pinggiran kursi atau meja/ benda lain saat menopang
duduk

Hasil (Beri tanda √ centang)

No Hasil Penilaian/Pengkajian Keterangan
1 Tidak Berisiko Tidak ditemukan a dan b
2 Resiko Rendah Ditemukan salah satu dari a dan b
3 Resiko Tinggi Ditemukan a dan b

No Hasil Kajian Tindakan Ya Tidak TTD TTD

Nama Pasien /
Petugas Keluarga
1 Tidak Berisiko Tidak Ada
tindakan
2 Berisiko Rendah Edukasi
3 Resiko Tinggi Pasang Pita
Kuning

Edukasi