LEMBAR AUDIT PROSES IDENTIFIKASI PASIEN

PENJELASAN NILAI
Tidak pernah Jarang Sering Selalu
PASIEN SADAR
a.Bertanya langsung kepada pasien : “Apakah petugas
kami bertanya sebelum dilakukan tindakan menanyakan
Nama pasien dan tanggal lahir “
b. Mencocokkan nama lengkap pasien dan nomor
Rekam Medis pasien dengan gelang identitas pasien
terkait.

LEMBAR AUDIT PROSES IDENTIFIKASI PASIEN

PENJELASAN NILAI
Tidak pernah Jarang Sering Selalu
PASIEN SADAR
a.Bertanya langsung kepada pasien : “Apakah petugas
kami bertanya sebelum dilakukan tindakan menanyakan
Nama pasien dan tanggal lahir “
b. Mencocokkan nama lengkap pasien dan nomor
Rekam Medis pasien dengan gelang identitas pasien
terkait.

LEMBAR AUDIT PROSES IDENTIFIKASI PASIEN

PENJELASAN NILAI
Tidak pernah Jarang Sering Selalu
PASIEN SADAR
a.Bertanya langsung kepada pasien : “Apakah petugas
kami bertanya sebelum dilakukan tindakan menanyakan
Nama pasien dan tanggal lahir “
b. Mencocokkan nama lengkap pasien dan nomor
Rekam Medis pasien dengan gelang identitas pasien
terkait.

LEMBAR AUDIT PROSES IDENTIFIKASI PASIEN

PENJELASAN NILAI
Tidak pernah Jarang Sering Selalu
PASIEN SADAR
a.Bertanya langsung kepada pasien : “Apakah petugas
kami bertanya sebelum dilakukan tindakan menanyakan
Nama pasien dan tanggal lahir “
b. Mencocokkan nama lengkap pasien dan nomor
Rekam Medis pasien dengan gelang identitas pasien
terkait.
 AUDIT PENGETAHUAN STAFF

NO PERTANYAAN PENJELASAN POINT JAWABAN

1 Tunjukan proses untuk a. . Pada identifikasi pasien tanyakan 1 YA TIDAK
memastikan cara nama, dan tanggal lahir pasien.
mengidentifikasi pasien Untuk mengidentifikasi pasien
dengan tepat sebelum melakukan tindakan atau
prosedur (mis: memberikan obat,
transfuse, mengambil darah atau
specimen lainnya
b. bandingkan “nama, tgl lahir atau 1
medical record pasien dengan
mencocokan gelang pasien dengan
label identitas pada rekam medis
pasien
c . Semua dokumen pasien diberi 1
label identitas
d. container untuk specimen harus 1
diberi label identitas sebelum
digunakan
2 Untuk Pasien Tidak Bandingkan “Nama, Tgl Lahir atau 1
Sadar Langsung Ke Medical Record pasien dengan
Point “B mencocokkan gelang pasien dengan
label identitas pada rekam medis
Pasien
TOTAL JAWABAN
 SKP2 : MONITORING KETIDAKPATUHAN DOKTER MELAKUKAN KONFIRMASI KOMUNIKASI MELALUI TELEPON

NO Daftar skor 1 2 3
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Pesanan/ order bisa dibaca dan dipahami dengan jelas. Tertulis nama obat, dosis/
konsentrasi yang diberikan,frekuensi, cara pemberian dan tidak menggunakan
singkatan yang tidak bisa digunakan.
2 Terdapat tanda tangan dan nama terang penerima order
3 Terdapat stempel ‘TulBaKon’ untuk order yang memerlukan tanda tangan dokter.
Dokter melakukan tanda
TOTAL

SKP2 : MONITORING KETIDAKPATUHAN DOKTER MELAKUKAN KONFIRMASI KOMUNIKASI MELALUI TELEPON

NO Daftar skor 1 2 3
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Pesanan/ order bisa dibaca dan dipahami dengan jelas. Tertulis nama obat, dosis/
konsentrasi yang diberikan,frekuensi, cara pemberian dan tidak menggunakan
singkatan yang tidak bisa digunakan.
2 Terdapat tanda tangan dan nama terang penerima order
3 Terdapat stempel ‘TulBaKon’ untuk order yang memerlukan tanda tangan dokter.
Dokter melakukan tanda
TOTAL

SKP2 : MONITORING KETIDAKPATUHAN DOKTER MELAKUKAN KONFIRMASI KOMUNIKASI MELALUI TELEPON

NO Daftar skor 1 2 3
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Pesanan/ order bisa dibaca dan dipahami dengan jelas. Tertulis nama obat, dosis/
konsentrasi yang diberikan,frekuensi, cara pemberian dan tidak menggunakan
singkatan yang tidak bisa digunakan.
2 Terdapat tanda tangan dan nama terang penerima order
3 Terdapat stempel ‘TulBaKon’ untuk order yang memerlukan tanda tangan dokter.
Dokter melakukan tanda
TOTAL
 AUDIT DOKUMENTASI PELAKSANAAN PENCEGAHAN RISIKO PASIEN JATUH

NO PERTANYAAN NILAI JAWABAN JAWABAN JAWABAN

1 Ada pengkajian awal pasien jatuh Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
2 Pengkajian risiko jatuh dilakukan setiap shift
3 Ada implementasi pencegahan pasien jatuh
4 Ada obat yang dikonsumsi dalam 2 jam terakhir ( sedative, tranquilizer, anti
hipertensi )
5 Menggunakan pengaman sisi tempat tidur
6 Menggunakan ikatan pengaman ( Restrain )
7 Ada penunggu pasien
8 Apakah lantai kering
9 Apakah lantai basah
10 Apakah pasien sudah dijelaskan tentang penggunaan bel
11 Apakah kondisi bel rusak
12 Apakah posisi bel terjangkau

AUDIT DOKUMENTASI PELAKSANAAN PENCEGAHAN RISIKO PASIEN JATUH

NO PERTANYAAN NILAI JAWABAN JAWABAN JAWABAN

1 Ada pengkajian awal pasien jatuh Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
2 Pengkajian risiko jatuh dilakukan setiap shift
3 Ada implementasi pencegahan pasien jatuh
4 Ada obat yang dikonsumsi dalam 2 jam terakhir ( sedative, tranquilizer, anti
hipertensi )
5 Menggunakan pengaman sisi tempat tidur
6 Menggunakan ikatan pengaman ( Restrain )
7 Ada penunggu pasien
8 Apakah lantai kering
9 Apakah lantai basah
10 Apakah pasien sudah dijelaskan tentang penggunaan bel
11 Apakah kondisi bel rusak
12 Apakah posisi bel terjangkau
 Lembar monitoring insiden pasien jatuh
TANGGAL TOTAL

No Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah
pasien
2 Total
pasien
Total hari
rawat