PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGJATI
Jalan :Ngawi – Caruban No. 03 Karangjati, Ngawi
Telpon : (0351) 661024 email : Pkm.karangjati@gmail.com

FORMULIR INSTRUMENT EVALUASI

PELAKSANAAN IDENTIFIKASI RISIKO PASIEN JATUH

Ruangan :
Bulan :

Elemen Monitoring
No Nama Petugas 1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Keterangan:
1. Petugas mengidentifikasi pasien yang berisiko jatuh
2. Petugas melakukan skoring pasien risiko jatuh
3. Petugas memberikan gelang kuning/kalung kuning pada pasien beresiko jatuh sesuai hasil skroring
4. Petugas melakukan intervensi pasa pasien yang beresiko jatuh

Catatan:
 Beri tanda √ jika petugas melaksanakan prosedur tersebut.
 Beri tanda x jika petugas tidak melaksanakan prosedur tersebut.

Pasien Jatuh: □ Ada □ Tidak

Presentase identifikasi resiko pasien jatuh :

Jumlah petugas yang tidak melakukan identifikasi resiko pasien jatuh x 100% =
Jumlah petugas yang melakukan identifikasi resiko pasien jatuh