PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGJATI
Jalan :Ngawi – Caruban No. 03 Karangjati, Ngawi
Telpon : (0351) 661024 email : Pkm.karangjati@gmail.com

FORMULIR INSTRUMENT EVALUASI KAPATUHAN PETUGAS FARMASI

DALAM MEMINIMALISIR KESALAHAN PEMBERIAAN OBAT

Ruangan :
Bulan :

No Nama Petugas Elemen Monitoring

1 2 3 4 5
a b c d e
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Keterangan:
1. Petugas menyusun obat secara alfabetis
2. Petugas melakukan pelabelan obat high alert
3. Petugas mengelompokan/memberi label obat LASA
4. Petugas melakukan penandaan untuk obat yang kadarluarsa
5. Petugas melakukan 5 benar dalam pemberian obat:
a. Benar orang
b. Benar obat
c. Benar frekuensi
d. Benar cara pemberian
e. Benar dosis
Catatan:
 Beri tanda √ jika petugas melaksanakan prosedur tersebut.
 Beri tanda x jika petugas tidak melaksanakan prosedur tersebut.

Kesalahan Pemberian Obat □Ada □ Tidak

Presentase double check sebelum tindakan pasien:

Jumlah petugas yang tidak melakukan double check x 100% =
Jumlah petugas yang melakukan double check i dengan benar