PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MATRAMAN
Jl. Kebon Kelapa Raya No. 29 Telp./Fax 021 85909055
Jakarta Timur
INDIKATOR : Kepatuhan Identifikasi Pasien

FORMULIR KEPATUHAN IDENTIFIKASIN PASIEN

Formulir 1.a Kepatuhan Pengecekan Identitas Pasien

Tanggal :
No Pasien Pemberian Pemberian Pengambilan Sebelum
Denominator
Obat Nutrisi Darah Melakukan
Tindakan
Diagnostik

Keterangan : Cara Hitung :

0 = Tidak Dilakukan
1 = Dilakukan
NA = Tidak ada peluang

Dibuat Oleh Mengetahui

Penanggung Jawab Data Unit Penanggung Jawab Unit

Tri Astuti A. Md. Kep

NIP :
KARTA

055
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MATRAMAN
Jl. Kebon Kelapa Raya No. 29 Telp./Fax 021 85909055
Jakarta Timur
INDIKATOR : Kepatuhan Identifikasi Pasien

FORMULIR KEPATUHAN IDENTIFIKASIN PASIEN

Formulir 1.a Kepatuhan Pengecekan Identitas Pasien

Tanggal :
No Pasien Pemberian Pemberian Pengambilan Sebelum
Denominator
Obat Nutrisi Darah Melakukan
Tindakan
Diagnostik

Keterangan : Cara Hitung :

0 = Tidak Dilakukan
1 = Dilakukan
NA = Tidak ada peluang

Dibuat Oleh Mengetahui

Penanggung Jawab Data Unit Penanggung Jawab Unit

Reni Puspita Sari A. Md. Kep

NIP :
KARTA

055
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MATRAMAN
Jl. Kebon Kelapa Raya No. 29 Telp./Fax 021 85909055
Jakarta Timur
INDIKATOR : Kepatuhan Identifikasi Pasien

FORMULIR KEPATUHAN IDENTIFIKASIN PASIEN

Formulir 1.a Kepatuhan Pengecekan Identitas Pasien

Tanggal :
No Pasien Pemberian Pemberian Pengambilan Sebelum
Denominator
Obat Nutrisi Darah Melakukan
Tindakan
Diagnostik

Keterangan : Cara Hitung :

0 = Tidak Dilakukan
1 = Dilakukan
NA = Tidak ada peluang

Dibuat Oleh Mengetahui

Penanggung Jawab Data Unit Penanggung Jawab Unit

Ni Putu Ayu W.P.A A. Md. Keb

NIP :
KARTA

055
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MATRAMAN
Jl. Kebon Kelapa Raya No. 29 Telp./Fax 021 85909055
Jakarta Timur
INDIKATOR : Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh

FORMULIR KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RESIKO CEDERA AKIBAT PASIEN JATUH

Formulir 9.a Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh

Tanggal :
No Nama No. RM Screening Awal Ulang Keterangan
Pasien Ranap
Ranap

Dibuat Oleh Mengetahui

Penanggung Jawab Data Unit Penanggung Jawab Unit

Tri Astuti A. Md. Kep

NIP :
AKARTA

055

JATUH
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MATRAMAN
Jl. Kebon Kelapa Raya No. 29 Telp./Fax 021 85909055
Jakarta Timur
INDIKATOR : Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh

FORMULIR KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RESIKO CEDERA AKIBAT PASIEN JATUH

Formulir 9.a Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh

Tanggal :
No Nama No. RM Screening Awal Ulang Keterangan
Pasien Ranap
Ranap

Dibuat Oleh Mengetahui

Penanggung Jawab Data Unit Penanggung Jawab Unit

Reni Puspita Sari A. Md. Kep

NIP :
A
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MATRAMAN
Jl. Kebon Kelapa Raya No. 29 Telp./Fax 021 85909055
Jakarta Timur
INDIKATOR : Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh

FORMULIR KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RESIKO CEDERA AKIBAT PASIEN JATUH

Formulir 9.a Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh

Tanggal :
No Nama No. RM Screening Awal Ulang Keterangan
Pasien Ranap
Ranap

Dibuat Oleh Mengetahui

Penanggung Jawab Data Unit Penanggung Jawab Unit

Ni Putu Ayu W.P.A A. Md. Kep

NIP :
KARTA

055

JATUH