SKP

1. PMKP 3.3 SKP 1: Identitas Pasien

JUDUL Persentase Pengisian Gelang Identitas Pada Pasien Baru Rawat Inap

DIMENSI MUTU Safety TIPE INDIKATOR Proses

TUJUAN Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien
DEFINISI Pengisian identitas pada gelang pasien adalah petugas memasang dan menulis
OPERASIONAL identitas pada gelang pasien terdiri dari nama, tanggal lahir dan nomor rekam
medis.
ALASAN / Identifikasi pasien secara tepat dan benar sangat penting dilakukan untuk
IMPLIKASI/ mencegah kesalahan (error) yang langsung berdampak kepada keselamatan
RASIONALISASI pasien. Kesalahan identifikasi pasien membuka peluang kesalahan tindakan atau
kesalahan pemberian obat.
Jumlah pasien dengan gelang identitas (nama, tanggal
FORMULA lahir, nomor rekam medis)
x 100 %
Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam 1 bulan

NUMERATOR Jumlah pasien dengan gelang yang berisi empat identitas (nama, tanggal lahir dan
alamat , nomor rekam medis)
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam 1 bulan.
TARGET 100 %
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat
langsung gelang pasien baru masuk di rawat inap
CRITERIA INKLUSI - Semua pasien yang dirawat memakai gelang identitas
- Identitas pada gelang berisi nama pasien, tanggal lahir dan nomor rekam medis.
- Baik itu gelang merah muda,kuning,biru,merah
CRITERIA -
EKSKLUSI

PENCATATAN Pencatatan dilakukan setiap hari, dilakukan oleh Ketua Tim Ruang Rawat Inap
dengan melihat langsung pasien baru masuk rawat inap.

ANALISIS DAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Ketua Tim Ruang RI sebagai
PELAPORAN informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada
Kepala Unit RI akan direkapitulasi dan dianalisis, kemudian setiap bulannya data
dilaporkan kepada Komite PMKP dan direktur. Secara umum data akan dievaluasi
serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan
yang dikoordinasikan oleh Komite PMKP.
AREA Unit Rawat Inap
PIC Kepala Unit RI
FORMAT Terpasang Gelang
PENCATATAN
Nama No.
No Tgl Ket
Pasien RM
Ya Tidak

Verifikasi / Validasi

1. PMKP 3.3 SKP 2: Peningkatan Komunikasi Yang Efektif

PMKP 3.3 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

 SKP
JUDUL Angka Ketepatan Melakukan TBK dengan Adanya Paraf
Pemberi Dan Penerima Informasi Pada Stample TBK Di
Rawat Inap
DIMENSI MUTU Safety Tipe Indikator Proses
TUJUAN Tergambarnya komunikasi yang benar antara penerima dan
pemberi instruksi
DEFINISI Ketepatan melakukan TBK adalah ketepatan dari penerima
OPERASIONAL dan pemberi instruksi verbal melalui telpon yang meliputi
tulisan yang benar,dibaca dan konfirmasi dengan melakukan
tanda tangan/paraf oleh penerima dan pemberi perintah.
ALASAN / Komunikasi yang efektif antar pemberi asuhan pasien akan
IMPLIKASI/ mengurangi kemungkinan kesalahan dalam memberikan terapi
RASIONALISASI atau tindakan terhadap pasien.
Jumlah kelengkapan paraf pada stample TBK oleh
FORMULA penerima dan pemberi instruksi di rawat inap
x 100%
Jumlah komunikasi verbal yang dilakukan
NUMERATOR Jumlah kelengkapan paraf pada stample TBK oleh penerima
dan pemberi instruksi di rawat inap
DENOMINATOR Jumlah komunikasi verbal yang dilakukan

TARGET 100 %

SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan

melihat rekam medis pasien rawat inap yang sudah keluar. Data
diukur dengan melihat data dokumentasi rekam medis.
CRITERIA - RM yang berisi komunikasi antar dokter/perawat dengan
INKLUSI dokter spesialis yang ditandai cap /tanda (verifikasi)
- Diparaf oleh pemberi informasi dan penerima informasi
CRITERIA RM yang tidak ada cap/ditandai verifikasi (berarti tidak ada
EKSKLUSI proses komunikasi)
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Unit
Rekam Medis. Data diukur dengan melihat data dokumentasi
rekam medis.
ANALISIS DAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Ka. Unit
PELAPORAN Rekam Medis kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan
kepada Komite PMKP dan Direksi. Secara umum data akan
dievaluasi serta dideseminasikan setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Komite PMKP
AREA Unit RM
PIC Kepala Unit RM
FORMAT Kelengkapan Paraf Penerima dan
Pemberi Instruksi Pada Stample
PENCATATAN No Tgl
Nama No.
TBK di rawat inap
Pasien RM
Lengkap Tidak Ket
Lengkap

Verifikasi / Validasi

2. PMKP 3.3 SKP 3: Peningkatan Obat Yang Diwaspadai

PMKP 3.3 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

 SKP
JUDUL TERPASANGNYA STIKER HIGH ALERT
DIMENSI MUTU Safety TIPE INDIKATOR Proses
TUJUAN Tergambarnya kejadian kesalahan dalam peyimpanan obat
higt alert terutama elektrolit pekat
DEFINISI Obat High Alert adalah obat obatan yang memiliki resiko
OPERASIONAL lebih tinggi untuk menyebabkan atau menimbulkan adanya
komplikasi membahayakan pasien secara signifikan jika
terdapat kesalahan penggunaan (dosis,interval,dan
pemilihannya).

ALASAN / Obat,elektrolit pekat merupakan obat yang dapat

IMPLIKASI/ menimbulkan efek sangat besar bila diberikan kepada pasien
RASIONALISASI yang tidak sesuai indikasi.
FORMULA Jumlah seluruh obat HA Obat-Obat HA yang tidak
tertempel Stiker HA. X100%
Jumlah seluruh obat High Alert yang diterima di ruang rawat
NUMERATOR Jumlah Obat High Alert Yang tidak tertempel stiker High
Alert

DENOMINATOR Jumlah seluruh obat High Alert yang diterima di ruang rawat
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan
melihat penyimpanan elektrolit pekat di ruang farmasi.
CRITERIA - Elektrolit pekat : Kcl,MgSO4,Natrium bikarbonat
INKLUSI - Penyimpanan yang dilakukan di farmasi
CRITERIA Penyimpanan di Unit Bedah Sentral
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilakukan setiap hari oleh Sub Komite
Peningkatan Mutu dengan melihat langsung penyimpanan
elektrolit pekat di ruang farmasi
ANALISA DAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Ka.
PELAPORAN Instalasi Farmasi kemudian setiap bulannya data akan
dilaporkan kepada Komite PMKP dan Direksi. Secara umum
data akan dievaluasi serta dideseminasikan setiap tiga bulan
yang dikoordinasikan oleh Komite PMKP
AREA Instalasi Farmasi
PIC Ka Instalasi Farmasi
FORMAT
PENCATATAN No Tanggal Ya Tidak Ket

3. PMKP 3.3 SKP 4: Tepat Lokasi, Tepat Prosedur Dan Tepat Pasien

PMKP 3.3 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

 SKP
JUDUL Angka Kepatuhan Dilakukan Penandaan Lokasi Operasi
DIMENSI MUTU Safety TIPE INDIKATOR Proses
TUJUAN Tergambarnya upaya mengurangi insiden kejadian salah
lokasi operasi
DEFINISI Penandaan lokasi operasi adalah pemberian tanda pada
OPERASIONAL tempat yang akan direncanakan dilakukan operasi
pembedahan sesuai ketentuan
ALASAN / Pasien yang akan dilakukan operasi disamping harus
IMPLIKASI/ diidentifikasi dengan tepat juga harus dilakukan tanda pada
RASIONALISASI tempat yang dilakukan operasi terutama pada tubuh yang
mempunyai dua sisi (kanan dan kiri) . apabila tidak dilakukan
penandaan kemungkinan untuk terjadi kesalahan lokasi
operasi sangat besar.
Jumlah pasien yang seharusnya diberi tanda sebelum dilakukan
FORMULA operasi dalam 1 bulan
x 100%
Jumlah pasien operasi yang seharusnya diberi tanda dalam
satu bulan
NUMERATOR Jumlah pasien yang yang seharusnya diberi tanda sebelum
dilakukan operasi
DENOMINATOR Jumlah pasien operasi yang seharusnya diberi tanda satu bulan
TARGET 100 %
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu
dengan melihat langsung penandaan pasien yang akan di
lakukan operasi.

CRITERIA Semua pasien yang akan dilakukan operasi yang mempunyai

INKLUSI tempat 2 lokasi
CRITERIA Pasien seksio cesaria
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap ada tindakan operasi, dilakukan oleh
Ka Tim UBS dengan melihat langsung penandaan lokasi operasi.
ANALISIS DAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Ka. Unit
PELAPORAN Bedah Sentral sebagai informasi awal untuk unit masing-
masing dan direkapitulasi dan dianalisis, kemudian setiap
bulannya data dilaporkan kepada Komite PMKP dan direktur.
Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan
kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Komite PMKP.
AREA Unit Bedah Sentral
PIC Ka UBS
FORMAT No Tgl
Nama No. Penandaan Lokasi Operasi
PENCATATAN Pasien RM Ditandai Tidak Ket

Verifikasi / Validasi

4. PMKP 3.3 SKP 5: Pengurangan Risiko Infeksi

PMKP 3.3 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

 SKP
JUDUL Angka Kepatuhan Petugas Melakukan Cuci Tangan
dengan 5 moment

PMKP 3.3 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

 SKP
DIMENSI MUTU Safety TIPE INDIKATOR Outcome
TUJUAN Mengetahui tingkat kesadaran dari petugas akan terjadinya
bahaya penularan infeksi.
DEFINISI Kepatuhan cuci tangan adalah petugas melaksanakan cuci
OPERASIONAL tangan saat sebelum dan sesudah kontak dengan
lingkungan pasien. Lingkungan Pasien adalah area dan
benda yang digunakan oleh menjadi aktivitas pasien.
ALASAN / Penyebaran infeksi terutama di rumah sakit paling sering
IMPLIKASI/ disebabkan melalui tangan. Sangatlah efektif bila cuci
RASIONALISASI tangan dilakukan pada saat atau moment yang tepat agar
penyebaran infeksi dapat dikurangi

FORMULA Jumlah perawat yang cuci tangan dengan 5 momen dalam 1

bulan
x
100%
Jumlah perawat yang di survey dalam 1 bulan

NUMERATOR Jumlah perawat yang cuci tangan dengan 5 momen dalam 1

bulan

DENOMINATOR Jumlah perawat yang di survey dalam 1 bulan

TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan Random Sampling oleh
Komite PPI
CRITERIA INKLUSI Cuci tangan 5 momen
CRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilakukan oleh Tim PPI
ANALISA DAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh
PELAPORAN Komite PPI sebagai informasi awal untuk unit masing-
masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala
Unit masing-masing danakan direkapitulasi dan dianalisis,
kemudian setiap bulannya data dilaporkan kepada Komite
PMKP dan direktur. Secara umum data akan dievaluasi
serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah
sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite
PMKP.

AREA Seluruh Unit

PIC Komite PPI

FORMAT N 5 Momen Ya Tidak Ket

PENCATATAN o
Sebelum Kontak dengan
Pasien

Sebelum melakukan
Tindakan aseptic
2
Setelah Kontak dengan
Pasien

Setelah Kontak dengan

cairan tubuh pasien

Setelah Kontak dengan

lingkungan sekitar pasien

5. PMKP 3.3 SKP 6: Pengurangan Risiko Jatuh

JUDUL Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh Di Rumah Sakit

PMKP 3.3 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

 SKP
DIMENSI MUTU Safety TIPE INDIKATOR Outcome
TUJUAN Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien
DEFINISI Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama di
OPERASIONAL rawat di rumah sakit baik akibat jatuh dari tempat tidur, di
kamar mandi dsb.
ALASAN / IMPLIKASI/ Pasien yang mendapatkan perawatan di rumah sakit aman dari
RASIONALISASI kemungkinan cedera akibat terjatuh. Pasien yang jatuh
berpotensi untuk terjadi kecacatan atau kematian

Jumlah pasien yang mendapatkan perawatatan di rumah

FORMULA sakit dalam bulan tersebut dikurangi jumlah pasien
yang jatuh selama perawatan.
x 100%
Jumlah pasien yang mendapatkan perawatan di rumah
sakit dalam bulan tersebut

NUMERATOR Jumlah pasien yang mendapatkan perawatatan di rumah sakit

dalam bulan tersebut dikurangi jumlah pasien yang jatuh
selama perawatan.

DENOMINATOR Jumlah pasien yang mendapatkan perawatan di rumah sakit

dalam bulan tersebut

TARGET 100 %
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu
seluruh pasien yang mendapatkan perawatan di rumah sakit
(Pasien Rawat Jalan, Gawat Darurat, Rawat Inap)
CRITERIA INKLUSI - Semua kejadian pasien jatuh
- Baik timbul kecacatan atau tidak
- Sebelumnya ada risiko jatuh atau tidak
- Pasien yang dirawat inap
CRITERIA EKSKLUSI -

PENCATATAN Pencatatan dilakukan setiap hari oleh masing-masing Ketua

Tim/Penanggungjawab/Kepala Unit/Instalasi.
ANALISIS DAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Ketua
PELAPORAN Tim/Penanggungjawab/Kepala Unit/Instalasi sebagai informasi
awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan
dilaporkan kepada Kepala Instalasi masing-masing akan
direkapitulasi dan dianalisis, kemudian setiap bulannya data
dilaporkan kepada Komite PMKP dan direktur. Secara umum
data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh
komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan
oleh Komite PMKP.

AREA Unit Rawat Jalan, IGD, Unit Rawat Inap, Unit Ruang Bersalin
dan Nifas

PIC Kepala URJ, IGD, URI, Unit Kamar Bersalin dan Nifas

FORMAT PENCATATAN Tidak Ada Pasien jatuh

dalam perawatan di
Nama No.
No Tgl rumah sakit
Pasien RM
Tidak
Ada Ket
Ada

2
Verifikasi / Validasi

PMKP 3.3 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien