Anda di halaman 1dari 2

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang ditetapkan pada gambar adalah benar

(……………………………………) (……………………………………)
Pasien / Keluarga Pasien Dokter Operator
Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang ditetapkan pada gambar adalah benar

(……………………………………) (……………………………………)
Pasien / Keluarga Pasien Dokter Operator

Anda mungkin juga menyukai