KLINIK PRATAMA POLRES METRO BEKASI KOTA

Jl. Pangeran Jayakarta No. 28 Harapan Mulya, Medan Satria Kota Bekasi
Email: Urkes_bkskota@yahoo.com

ASSESMEN RISIKO JATUH TIME UP & GO

No Penilaian / Pengkajian Ya Tidak
a Cara berjalan pasien ( salah satu atau lebih )
1. Tidak seimbang / sempoyongan / limbung
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu ( kruk,
tripot, kursi, orang lain )
b Menopang saat akan duduk : tampak memegang
pinggiran kursi atau meja / benda lain sebagai penopang
saat akan duduk

No Hasil Penilaian / Pengkajian Ket

1 Tidak berisiko Tidak ditemukan a & B
2 Resiko Ditemukan salah satu dari a
Rendah tau b
3 Resiko Tinggi Ditemukan a dan b

No Hasil Kerja Tindakan Ya Tidak TANDA TANGAN &

NAMA PETUGAS
1 Tidak berisiko Tidak ada tindakan

2 Risiko rendah Edukasi

3 Resiko tinggi Pasang penanda

berwarna kuning dan
edukasi