Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KLATAK
Jalan Yos Sudarso Nomor 179 Banyuwangi 68421
Telp.(0333)-425290 email: puskesmas_klatak@yahoo.com

ASESMEN RESIKO JATUH RAWAT JALAN GET UP AND GO TES

NAMA
UMUR
NO. RM

I. PENGKAJIAN (BERI TANDA (√) / CENTANG)

NO PENILAIAN / PENGKAJIAN YA TIDAK


Cara berjalan pasien ( salah satu atau lebih ) :
a. 1. Tidak seimbang / sempoyongan / limbung
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu / gerak
Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggang kursi atau meja / benda lain sebagai
b.
penopang saat akan duduk

II. HASIL (BERI TANDA (√) / CENTANG)

NO HASIL PENILAIAN / PENGKAJIAN KETERANGAN


1. Tidak Beresiko Tidak ditemukan (a) dan (b)
2. Resiko Rendah Ditemukan salah satu (a) atau (b)
3. Resiko Tinggi Ditemukan (a) dan (b)

III. TINDAKAN (BERI TANDA (√) / CENTANG)

TTD & NAMA TTD & NAMA PASIEN /


NO HASIL KAJIAN TINDAKAN YA TIDAK
PETUGAS KELUARGA
1. Tidak Beresiko Tidak Ada Tindakan
2. Resiko Rendah Edukasi
1. Pasang Pita Kuning
3. Resiko Tinggi
2. Edukasi

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KLATAK
Jalan Yos Sudarso Nomor 179 Banyuwangi 68421
Telp.(0333)-425290 email: puskesmas_klatak@yahoo.com

ASESMEN RESIKO JATUH RAWAT JALAN GET UP AND GO TES

NAMA
UMUR
NO. RM

IV. PENGKAJIAN (BERI TANDA (√) / CENTANG)

NO PENILAIAN / PENGKAJIAN YA TIDAK


Cara berjalan pasien ( salah satu atau lebih ) :
a. 1. Tidak seimbang / sempoyongan / limbung
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu / gerak
Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggang kursi atau meja / benda lain sebagai
b.
penopang saat akan duduk

V. HASIL (BERI TANDA (√) / CENTANG)

NO HASIL PENILAIAN / PENGKAJIAN KETERANGAN


1. Tidak Beresiko Tidak ditemukan (a) dan (b)
2. Resiko Rendah Ditemukan salah satu (a) atau (b)
3. Resiko Tinggi Ditemukan (a) dan (b)

VI. TINDAKAN (BERI TANDA (√) / CENTANG)

TTD & NAMA TTD & NAMA PASIEN /


NO HASIL KAJIAN TINDAKAN YA TIDAK
PETUGAS KELUARGA
1. Tidak Beresiko Tidak Ada Tindakan
2. Resiko Rendah Edukasi
1. Pasang Pita Kuning
3. Resiko Tinggi
2. Edukasi

Anda mungkin juga menyukai