Anda di halaman 1dari 94

LAMPIRAN II : KEPUTUSAN MENTERI

PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA


NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
NOMOR : 14 TAHUN 2000
TANGGAL : 07 NOPEMBER 2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN TUGAS PEDIDIKAN DAN PENUNJANG
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : PISTALOZI,SKM
NIP : 19740108 199303 1 002
Pangkat/Gol. Ruang/ TMT : Penata /III.c
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Ulu Talo
Menyatakan bahwa
Nama : dr. Wiladan Riswanto
NIP : 198306 201406 1 001
Pangkat/Gol. Ruang/ TMT : Dokter Pertama
Jabatan : Penata Muda Tk.1 / III.b
Unit Kerja : Puskesmas Ulu Talo
Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut

Kode JML.
NO Kegiatan URAIAN TANGGAL Satuan Hasil Kegiatan AK JUMLAH AK

1 C.a Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai pengurus Ijazah 1 150 150.000

Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai anggota


2 A2a aktif Sertifikat 1.000 0.750 0.075

Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bid kesdan


3 A2f mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan Sertifikat 1.00 1 1.000
(STTPL) Lamanya antara 81-160 jam

151.075
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Ulu Talo, Desember 2015
Kepala Puskesmas Ulu Talo

: PISTALOZI,SKM
: 19740108 199303 1 002
LAMPIRAN II : KEPUTUSAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
NOMOR : 14 TAHUN 2000
TANGGAL: 07 NOPEMBER 2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN TUGAS PELAYANAN KEFARMASIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Sulaiman,SKM
NIP : 19680213 198903 1 006
Pangkat/Gol. Ruang/ TMT : Pembina / IV.a
Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan
Unit Kerja : RSUD Tais
Menyatakan bahwa
Nama : dr.Eka Sulastry Efrida BR Sembiring
NIP : 19
Pangkat/Gol. Ruang/ TMT : Penata /III.c
Jabatan : dokter Muda
Unit Kerja : RSUD Tais
Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut

Satuan Volume
B BUTIR KEGIATAN Tgl/Bulan AK Total AK
hasil
NO A. Penyembuhan Penyakit
1 Melakukan pelayanan medik umum
2 a. Rawat Jalan Tingkat Pertama (0.016/10 pasien)
b.Konsul pertama (0.022/10 pasien) Pasien 0,,022 0.341
Melakukan Pelayanan Spesialistik konsulta (0,04)/10 pasien Pasien 0.04 0.0552
c. Kompleks tingkat I (0.3/10 pasien) Pasien 0.3 2.46
Melakukan Tindakan medik spesialistik komplek tk 1 ( 0.03/10 pasien) Pasien 0.3 4.98
Melakukan tindakan darurat medik/P3K
a. Tingkat sederhana (0.04/10 pasien)
b. Tingkat Sedang (0.07/10 pasien) Pasien 0.672 0.672
c. Kompleks tingkat I (0.13/10 pasien)
d.Kompleks tingkat II (0.4/10 pasien)
Melakukan kunjungan(visite) pada pasien rawat inap (0.03/10 pasien) Pasien 0.372 0.372
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit
2. Melakukan pemulihan fisik
a. Tingkat sederhana (0.02/10 pasien)
a. Tingkat sederhana (0.04/10 pasien) Pasien 0.44 0.44
c. Kompleks tingkat I (0.05/10 pasien)
d. Kompleks tingkat II (0.1/10 pasien)
C. Peingkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu (dr.pertama) 0.008/10
Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu (dr.Muda) 0.016/10
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi&balita (dr.pertama) 0.008/10
Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi&balita (dr.Muda) 0.016/10
3. Melaukan pemeliharan kesehatan anak (dr.pertama)
Melaukan pemeliharan kesehatan anak (dr.muda)
4. Melaukan pelayanan KB (dr..Pertama ) 0.05/lap
Melaukan pelayanan KB (dr.Muda) 0.016/10
5. Melakukan Pelayanan Imunisasi (dr.pertama) 0.006/10
Melakukan Pelayanan Imunisasi (dr.muda) 0.012/10
6. Melakukan Pelayanan gizi (dr.pertama) 0.009/10
Melakukan Pelayanan gizi (dr.muda) 0.018/10
7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
a. mengumpulkan data/laporan
b. mengolah data/laporan
8. Melakukan penyuluhan medik (dr.pertama) 0.2/lap)
Melakukan penyuluhan medik (0.4/lap)(dr.Muda)
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan/inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap(0.02: dr.pertm),(0.04:dr.muda)
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan (0.01: dr.pertm),(0.02:dr.muda)
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani, menerima konsultasi dari luar 0.02: dr.pertm),(0.05:dr.muda)
2. Melayani, menerima konsultasi dari dalam0.02: dr.pertm),(0.05:dr.muda)
3. Menguji kesehatan individu (0.02)(0.05)/10
4. Menjadi Tim penguji kesehatan (0.03)(0.05)/10
5. Melakukan visum et repertum
a. Tingkat sederhana (0.03)(0.05/10 pasien)
b. Kompleks tingkat I (0.05)(0.1)/10 pasien)
JUMLAH 317.674 12.3322
JUMLAH UNSUR UTAMA 317.674
UNSUR PENUNJANG
A. PENUNJANG TUGAS DOKTER
a.Menjadi anggota organisasi sebagai pengurus (1)/tahun
b.Menjadi anggota aktif organisasi profesi dokter (0.375)/smt
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 317.674
NAAN APARATUR NEGARA
9/KEP/M.PAN/11/2003
TAHUN 2000
NOPEMBER 2003

mbiring

Bukti Fisik
LAMPIRAN II :KEPUTUSAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
NOMOR : 14 TAHUN 2000
TANGGAL : 07 NOPEMBER 2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN PELAYANAN KESEHATAN DOKTER PERTAMA
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : PISTALOZI,SKM
NIP : 19740108 199303 1 002
Pangkat/Gol. Ruang/ TMT : Penata /III.C
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Ulu Talo
Menyatakan bahwa
Nama : dr. Wildan Riswanto
NIP : 19830625 201406 1 001
Pangkat/Gol. Ruang/ TMT : Penata Muda Tk.1 /III.b
Jabatan : Dokter Pertama
Unit Kerja : Puskesmas Ulu Talo
Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut

SUB Tanggal/ Satuan JML. VOL.


NO UNSUR URAIAN AK JUMLAH AK
bulan Hasil KEGIATAN
Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat Tiap 10
1 II.A.1a
pertama
0.016
pasien
79 0.126

Melakukan tindakan khusus oleh dokter umun tingkat Tiap 10


II.A.4a 0.05 10 0.050
sederhana pasien

Tiap 10
2 II.A.7a Melakukan Tindakan darurat medik (P3K) Tingkat sederhana 0.04
pasien
8 0.032

Tiap 10
II.B.1a Melakukan pemulihan mental 0.014 3 0.0042
pasien
Melakukan pemulihan fisik Tingkat sederhana Tiap 10
3 II.B.2a 0.020 pasien 4 0.008

Tiap 10
4 II.C.1 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 01 Juni s/d 0.008 pasien 5 0.004

Tiap 10
5 II.C.2 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi & balita 30/06/16 0.008 pasien 12 0.010

Tiap 10
6 II.C.3 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 2016 0.040 pasien 0 0.000

7 II.C.5 Melakukan pelayanan KB 0.050 Tiap laporan 3 0.150

8 II.C.6 Melakukan penyuluhan medik 0.20 Tiap laporan 5 1.000

Tiap 10
9 II.D.2 Membuat Catatan medik untuk pasien rawat jalan 0.01 pasien 10 0.010

Tiap 10
10 II.E.3a Menguji kesehatan individu 0.02
pasien
3 0.006

1.400
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Ulu Talo, Juni 2016
Kepala Puskesmas Ulu Talo

PISTALOZI,SKM
Nip.19740108 199303 1 002
KEPUTUSAN MENTERI NEGARA
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 04/KEP/M.PAN/1/2004
TANGGAL: 19 JANUARI 2004
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL FISIOTERAPIS PELAKSANA
Nomor :
MASA PENILAIAN : JULI s/d DESEMBER 2016
NO KETERANGAN PEORANGAN
1 NAMA Endah Suwasno,Amd.FT
2 NIP 19880523201101 2 006
3 NOMOR SERI KARPEG
4 TEMPAT TANGGAL LAHIR Bandung,25 Juni 1983
5 JENIS KELAMIN Perempuan
6 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA S1. Kedokteran
7 PANGKAT/GILONGAN/TMT Pengatur Tk.1/ II.d
8 JABATAN FUNGSIONAL Fisioterapis Pelaksana
9 MASA KERJA GOLONGAN LAMA : 04 tahun 00 bulan
BARU : 04 tahun 06 bulan
10 UNIT KERJA RSUD Tais Kab.Seluma
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
Angka Kredit SK-KP/PAK Jabatan Fungsional Sebelumnya 82.000
1 UNSUR UTAMA
Surat Keputusan…………
a. Pendidikan
1) Pendidikan Sekolah dan mendapat gelar/Ijazah 150.000 150.000
2) Pendidikan dan Pelatihan Teknis di Bidang kesehatan - 1.00 1.00
Mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
(STTPL)
b. Pelayanan Fisioterapi 7.168 7.168
c. Pengembangan Profesi - - -

JUMLAH UNSUR UTAMA 158.168 158.168


2 UNSUR PENUNJANG
Kegiatan penunjang Fisioterapis 0.750 0.75
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.000 0.750 0.750
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 0.000 158.918 158.918
Lampiran bahan/unsur yang dinilai :
1. Rekap hasil kegiatan harian
2. Rekap hasil kegiatan harian
3. copy register pelayanan pasien
4. Bukti fisik Surat tugas atasan & Berita acara kegiatan Mengetahui
Kepala Puskesmas

……………………………………………
Nip.
Catatan Tim Penilai Tanggal……….
Ketua Tim Penilai

………………………………
Nip.
Catatan Pejabat Penilai
Tanggal………
Pejabat Penilai

Rudi Syawaludin,S.Sos
Nip. 19681221 198003 1 001
KEPUTUSAN MENTERI NEGARA
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 04/KEP/M.PAN/1/2004
TANGGAL: 19 JANUARI 2004
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL FISIOTERAPIS PELAKSANA
Nomor :
MASA PENILAIAN : JULI s/d DESEMBER 2016
NO KETERANGAN PEORANGAN
1 NAMA Endah Suwasno,Amd.FT
2 NIP 19880523201101 2 006
3 NOMOR SERI KARPEG
4 TEMPAT TANGGAL LAHIR Bandung,25 Juni 1983
5 JENIS KELAMIN Perempuan
6 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA S1. Kedokteran
7 PANGKAT/GILONGAN/TMT Pengatur Tk.1/ II.d
8 JABATAN FUNGSIONAL Fisioterapis Pelaksana
9 MASA KERJA GOLONGAN LAMA : 04 tahun 00 bulan
BARU : 04 tahun 06 bulan
10 UNIT KERJA RSUD Tais Kab.Seluma
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
Angka Kredit SK-KP/PAK Jabatan Fungsional Sebelumnya 82.000
1 UNSUR UTAMA
Surat Keputusan…………
a. Pendidikan
1) Pendidikan Sekolah dan mendapat gelar/Ijazah 150.000 150.000
2) Pendidikan dan Pelatihan Teknis di Bidang kesehatan - 1.00 1.00
Mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
(STTPL)
b. Pelayanan Fisioterapi 7.168 7.168
c. Pengembangan Profesi - - -

JUMLAH UNSUR UTAMA 158.168 158.168


2 UNSUR PENUNJANG
Kegiatan penunjang Fisioterapis 0.750 0.75
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.000 0.750 0.750
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 0.000 158.918 158.918
Lampiran bahan/unsur yang dinilai :
1. Rekap hasil kegiatan harian
2. Rekap hasil kegiatan harian
3. copy register pelayanan pasien
4. Bukti fisik Surat tugas atasan & Berita acara kegiatan Mengetahui
Kepala Puskesmas

……………………………………………
Nip.
Catatan Tim Penilai Tanggal……….
Ketua Tim Penilai

………………………………
Nip.
Catatan Pejabat Penilai
Tanggal………
Pejabat Penilai

Rudi Syawaludin,S.Sos
Nip. 19681221 198003 1 001
KEPUTUSAN MENTERI NEGARA
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 04/KEP/M.PAN/1/2004
TANGGAL: 19 JANUARI 2004
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL FISIOTERAPIS PELAKSANA
Nomor :
MASA PENILAIAN : JULI s/d DESEMBER 2016
NO KETERANGAN PEORANGAN
1 NAMA Endah Suwasno,Amd.FT
2 NIP 19880523201101 2 006
3 NOMOR SERI KARPEG
4 TEMPAT TANGGAL LAHIR Bandung,25 Juni 1983
5 JENIS KELAMIN Perempuan
6 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA S1. Kedokteran
7 PANGKAT/GILONGAN/TMT Pengatur Tk.1/ II.d
8 JABATAN FUNGSIONAL Fisioterapis Pelaksana
9 MASA KERJA GOLONGAN LAMA : 04 tahun 00 bulan
BARU : 04 tahun 06 bulan
10 UNIT KERJA RSUD Tais Kab.Seluma
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
Angka Kredit SK-KP/PAK Jabatan Fungsional Sebelumnya 82.000
1 UNSUR UTAMA
Surat Keputusan…………
a. Pendidikan
1) Pendidikan Sekolah dan mendapat gelar/Ijazah 150.000 150.000
2) Pendidikan dan Pelatihan Teknis di Bidang kesehatan - 1.00 1.00
Mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
(STTPL)
b. Pelayanan Fisioterapi 7.168 7.168
c. Pengembangan Profesi - - -

JUMLAH UNSUR UTAMA 158.168 158.168


2 UNSUR PENUNJANG
Kegiatan penunjang Fisioterapis 0.750 0.75
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.000 0.750 0.750
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 0.000 158.918 158.918
Lampiran bahan/unsur yang dinilai :
1. Rekap hasil kegiatan harian
2. Rekap hasil kegiatan harian
3. copy register pelayanan pasien
4. Bukti fisik Surat tugas atasan & Berita acara kegiatan Mengetahui
Kepala Puskesmas

……………………………………………
Nip.
Catatan Tim Penilai Tanggal……….
Ketua Tim Penilai

………………………………
Nip.
Catatan Pejabat Penilai
Tanggal………
Pejabat Penilai

Rudi Syawaludin,S.Sos
Nip. 19681221 198003 1 001
KEPUTUSAN MENTERI NEGARA
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 04/KEP/M.PAN/1/2004
TANGGAL: 19 JANUARI 2004
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL FISIOTERAPIS PELAKSANA
Nomor :
MASA PENILAIAN : JULI s/d DESEMBER 2016
NO KETERANGAN PEORANGAN
1 NAMA Endah Suwasno,Amd.FT
2 NIP 19880523201101 2 006
3 NOMOR SERI KARPEG
4 TEMPAT TANGGAL LAHIR Bandung,25 Juni 1983
5 JENIS KELAMIN Perempuan
6 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA S1. Kedokteran
7 PANGKAT/GILONGAN/TMT Pengatur Tk.1/ II.d
8 JABATAN FUNGSIONAL Fisioterapis Pelaksana
9 MASA KERJA GOLONGAN LAMA : 04 tahun 00 bulan
BARU : 04 tahun 06 bulan
10 UNIT KERJA RSUD Tais Kab.Seluma
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
Angka Kredit SK-KP/PAK Jabatan Fungsional Sebelumnya 82.000
1 UNSUR UTAMA
Surat Keputusan…………
a. Pendidikan
1) Pendidikan Sekolah dan mendapat gelar/Ijazah 150.000 150.000
2) Pendidikan dan Pelatihan Teknis di Bidang kesehatan - 1.00 1.00
Mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
(STTPL)
b. Pelayanan Fisioterapi 7.168 7.168
c. Pengembangan Profesi - - -

JUMLAH UNSUR UTAMA 158.168 158.168


2 UNSUR PENUNJANG
Kegiatan penunjang Fisioterapis 0.750 0.75
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.000 0.750 0.750
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 0.000 158.918 158.918
Lampiran bahan/unsur yang dinilai :
1. Rekap hasil kegiatan harian
2. Rekap hasil kegiatan harian
3. copy register pelayanan pasien
4. Bukti fisik Surat tugas atasan & Berita acara kegiatan Mengetahui
Kepala Puskesmas

……………………………………………
Nip.
Catatan Tim Penilai Tanggal……….
Ketua Tim Penilai

………………………………
Nip.
Catatan Pejabat Penilai
Tanggal………
Pejabat Penilai

Rudi Syawaludin,S.Sos
Nip. 19681221 198003 1 001
KEPUTUSAN MENTERI NEGARA
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 04/KEP/M.PAN/1/2004
TANGGAL: 19 JANUARI 2004
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL FISIOTERAPIS PELAKSANA
Nomor :
MASA PENILAIAN : JULI s/d DESEMBER 2016
NO KETERANGAN PEORANGAN
1 NAMA Endah Suwasno,Amd.FT
2 NIP 19880523201101 2 006
3 NOMOR SERI KARPEG
4 TEMPAT TANGGAL LAHIR Bandung,25 Juni 1983
5 JENIS KELAMIN Perempuan
6 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA S1. Kedokteran
7 PANGKAT/GILONGAN/TMT Pengatur Tk.1/ II.d
8 JABATAN FUNGSIONAL Fisioterapis Pelaksana
9 MASA KERJA GOLONGAN LAMA : 04 tahun 00 bulan
BARU : 04 tahun 06 bulan
10 UNIT KERJA RSUD Tais Kab.Seluma
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
Angka Kredit SK-KP/PAK Jabatan Fungsional Sebelumnya 82.455
1 UNSUR UTAMA
Surat Keputusan…………
a. Pendidikan
1) Pendidikan Sekolah dan mendapat gelar/Ijazah 150.000 150.000
2) Pendidikan dan Pelatihan Teknis di Bidang kesehatan - 1.00 1.00
Mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
(STTPL)
b. Pelayanan Fisioterapi 7.168 7.168
c. Pengembangan Profesi - - -

JUMLAH UNSUR UTAMA 158.168 158.168


2 UNSUR PENUNJANG
Kegiatan penunjang Fisioterapis 0.750 0.75
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.000 0.750 0.750
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 0.000 158.918 158.918
Lampiran bahan/unsur yang dinilai :
1. Rekap hasil kegiatan harian
2. Rekap hasil kegiatan harian
3. copy register pelayanan pasien
4. Bukti fisik Surat tugas atasan & Berita acara kegiatan Mengetahui
Kepala Puskesmas

……………………………………………
Nip.
Catatan Tim Penilai Tanggal……….
Ketua Tim Penilai

………………………………
Nip.
Catatan Pejabat Penilai
Tanggal………
Pejabat Penilai

Rudi Syawaludin,S.Sos
Nip. 19681221 198003 1 001
LAPORAN KEGIATAN HARIAN/BULANAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER PERTAMA

1 NAMA : dr. Eka Sulastry Efrida BR Sembiring


2 NIP : 19820114 201001 2 004
3 PANGKAT/GOLONGAN : Penata/ III.c
4 JABATAN FUNGSIONAL : dokter Muda
5 UNIT KERJA : Rumah Sakit Umum Daerah Tais
6 BULAN : Januari 2018

JML
TANGGAL PRESTASI JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN KERJA AK AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A PENDIDIKAN
1 Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah
a.Sarjana Muda/ S1.Kedokteran
b. Diploma II
c. SLTA/Diploma I
2 Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kes
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidi & Pelatihan (STTPL)
a.Lamanya lebih dari 960 jam
b.Lamanya antara 641-960 jam
c.Lamanya antara 481-640 jam
d.Lamanya antara 161-460 jam
e.Lamanya antara 81-160 jam
f.Lamanya antara 30-80 jam
B PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit
1 Melakukan pelayanan medik umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama (0.016/10 pasien) 0 0.016
b.Konsul pertama (0.022/10 pasien) 1 2 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 28 0.022 0.0616
c.Melakukan Pelayanan Spesialistik Konsultan 0,04 2 1 1 1 1 2 2 1 2 2 1 2 2 2 1 1 1 25 0.04 0.1
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama (0.03/10 pasien) 0 0.03 0
b.Konsul pertama (0.04/10 pasien) 0.04
3 Melakukan pelayanan spesialis konsultan (0.04/10 pasien) 0.04
4 Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum
a. Tingkat sederhana (0.05/10 pasien) 0.05
b. Tingkat Sedang (0.1/10 pasien) 0.1
c. Kompleks tingkat I (0.3/10 pasien) 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0.3 0.36
d.Kompleks tingkat II (0.6/10 pasien) 0.6
e.Kompleks tingkat III (1/10 pasien) 1
5 Melakukan tindakan spesialistik
a. Tingkat sederhana (0.05/10 pasien) 0.05
b. Tingkat Sedang (0.1/10 pasien) 0.1
c. Kompleks tingkat I (0.3/10 pasien) 2 2 2 2 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 30 0.3 0.9
d.Kompleks tingkat II (0.6/10 pasien) 0.6
e.Kompleks tingkat III (1/10 pasien) 1
6 Melakukan Tindakan medik spesialistik konsultan ( 0.06/10 1 2 2 2 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 21 0.06 0.126
7 Melakukan tindakan darurat medik/P3K
a. Tingkat sederhana (0.04/10 pasien) 0 0.04 0
b. Tingkat Sedang (0.07/10 pasien) 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16 0.07 0.112
c. Kompleks tingkat I (0.13/10 pasien) 0.13
d.Kompleks tingkat II (0.4/10 pasien) 0.4
8 Melakukan kunjungan(visite) pada pasien rawat inap (0.03/10 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 22 0.03 0.066
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit
1. Melakukan pemulihan mental
a. Tingkat sederhana (0.014/10 pasien) 0 0.014 0
a. Tingkat sederhana (0.03/10 pasien) 0.03
c. Kompleks tingkat I (0.05/10 pasien) 0.05
d. Kompleks tingkat I (0.1/10 pasien) 0.1
2. Melakukan pemulihan fisik
a. Tingkat sederhana (0.02/10 pasien) 0 0.02 0
a. Tingkat sederhana (0.04/10 pasien) 2 2 2 2 2 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 22 0.04 0.088
c. Kompleks tingkat I (0.05/10 pasien) 0.05
d. Kompleks tingkat II (0.1/10 pasien) 0.1
C. Peingkatan derajat kesehatan masy dan pencegahan penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0 0.008 0
Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu (dr.Muda) 0.016/10 0 0.016 0.000
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi&balita 0 0.008 0.000
Melakukan pemeliharaan kes bayi&balita (dr.Muda) 0.016/10 0 0.016 0.000
3. Melaukan pemeliharan kesehatan anak (dr.pertama) 0 0.04
Melaukan pemeliharan kesehatan anak (dr.muda) 0 0.016 0.000
4. Melaukan pelayanan KB (dr..Pertama ) 0.05/lap 0 0.05 0
Melaukan pelayanan KB (dr.Muda) 0.016/10 0 0.016 0.000
5. Melakukan Pelayanan Imunisasi (dr.pertama) 0.006/10 0
Melakukan Pelayanan Imunisasi (dr.muda) 0.012/10 0 0.012 0
6. Melakukan Pelayanan gizi (dr.pertama) 0.009/10 0
Melakukan Pelayanan gizi (dr.muda) 0.018/10 0 0.018 0.000
7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
a. mengumpulkan data/laporan
b. mengolah data/laporan 0 0.2 0
8. Melakukan penyuluhan medik (dr.pertama) 0.2/lap) 0 0.2 0
Melakukan penyuluhan medik (0.4/lap)(dr.Muda) 0 0.4 0
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan/inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap(0.04:dr.muda) 0.04
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan (0.01:dr.prt) 0 0.01 0
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani, menerima konsultasi dari luar(0.05:dr.muda) 0.05
2. Melayani, menerima konsultasi dari dalam(0.05:dr.muda) 0.05
3. Menguji kesehatan individu (0.02)(0.05)/10 0 0.02 0
4. Menjadi Tim penguji kesehatan (0.03)(0.05)/10 0.05
5. Melakukan visum et repertum
a. Tingkat sederhana (0.03)(0.05/10 pasien) 0.05
b. Kompleks tingkat I (0.05)(0.1)/10 pasien) 0.1
JUMLAH 1.814

C PENGABDIAN MASYARAKAT
a Melaksnakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
1 Melaksanakan keg penaggulangan bencana alam/wabah di lap
(0.5 : semua jenjang)
2 Membantu dalam keg kes (PMI,Yayasan,YPAC) Olaraga
(0.25 : semua jenjang)
b Melaksnakan tugas lapangan bidang kesehatan
1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan(0.25 : semua jenjang)
2 Supervisi bidang kesehatan (0.25 : semua jenjang)
c Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu sbg :
1 sebagai ketua(0.5 : semua jenjang)
2 sebagai anggota (0.25 : semua jenjang)
JUMLAH UNSUR UTAMA 1.814
II UNSUR PENUNJANG
A. PENUNJANG TUGAS DOKTER
a Menjadi anggota organisasi sebagai pengurus (1)/tahun 0 0 0
b Menjadi anggota aktif organisasi profesi dokter (0.375)/smt/expl 0.375 0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 1.814

Mengetahui, Yang bersangkutan


Kepala Puskesmas…..
…………………………………. ……………………………………..
Nip. Nip.
LAPORAN KEGIATAN HARIAN/BULANAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER PERTAMA

1 NAMA : dr. Wildan Riswanto


2 NIP : 19830625 201406 1 001
3 PANGKAT/GOLONGAN : Penata Muda Tk.1 /III.b
4 JABATAN FUNGSIONAL : Dokter Pertama
5 UNIT KERJA : Puskesmas Ulu Talo
6 BULAN : Desember 2015

JML
TANGGAL PRESTASI JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN KERJA AK AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A PENDIDIKAN
1 Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah
a.Sarjana Muda/ Kedokteran
b. Diploma II
c. SLTA/Diploma I
2 Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bid kes
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
a.Lamanya lebih dari 960 jam
b.Lamanya antara 641-960 jam
c.Lamanya antara 481-640 jam
d.Lamanya antara 161-460 jam
e.Lamanya antara 81-160 jam
f.Lamanya antara 30-80 jam
B PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit
1 Melakukan pelayanan medik umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama (0.016/10 pasien) 3 3 2 2 3 3 4 4 3 1 1 4 1 4 4 3 4 4 3 56 0.016 0.090
b.Konsul pertama (0.022/10 pasien) 0.022
2 Melakukan Pelayanan Spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama (0.03/10 pasien) 0 0.03 0
b.Konsul pertama (0.04/10 pasien) 0.04
3 Melakukan pelayanan spesialis konsultan (0.04/10 pasien) 0.04
4 Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum
a. Tingkat sederhana (0.05/10 pasien) 0 0.05 0
b. Tingkat Sedang (0.1/10 pasien) 0.1
c. Kompleks tingkat I (0.3/10 pasien) 0.3
d.Kompleks tingkat II (0.6/10 pasien) 0.6
e.Kompleks tingkat III (1/10 pasien) 1
5 Melakukan tindakan spesialistik
a. Tingkat sederhana (0.05/10 pasien) 0 0.05 0
b. Tingkat Sedang (0.1/10 pasien) 0.1
c. Kompleks tingkat I (0.3/10 pasien) 0.3
d.Kompleks tingkat II (0.6/10 pasien) 0.6
e.Kompleks tingkat III (1/10 pasien) 1
6 Melakukan Tindakan medik spesialistik konsultan ( 0.06/10 0.06
7 Melakukan tindakan darurat medik/P3K
a. Tingkat sederhana (0.04/10 pasien) 1 1 1 1 1 5 0.04 0.02
b. Tingkat Sedang (0.07/10 pasien) 0 0.07 0
c. Kompleks tingkat I (0.13/10 pasien) 0.13
d.Kompleks tingkat II (0.4/10 pasien) 0.4
8 Melakukan kunjungan(visite) pada pasien rawat inap (0.03/10 0.03
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit
1. Melakukan pemulihan mental
a. Tingkat sederhana (0.014/10 pasien) 0 0.014
a. Tingkat sederhana (0.03/10 pasien) 0.03
c. Kompleks tingkat I (0.05/10 pasien) 0.05
d. Kompleks tingkat I (0.1/10 pasien) 0.1
2. Melakukan pemulihan fisik
a. Tingkat sederhana (0.02/10 pasien) 1 1 1 3 0.02 0.006
a. Tingkat sederhana (0.04/10 pasien) 0.04
c. Kompleks tingkat I (0.05/10 pasien) 0.05
d. Kompleks tingkat II (0.1/10 pasien) 0.1
C. Peingkatan derajat kesehatan masy dan pencegahan penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu (0.008)/10 2 1 1 1 1 1 1 8 0.008 0.006
Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu (dr.Muda) 0.016/10 0 0.016
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi&balita 1 1 1 1 1 1 6 0.008 0.005
Melakukan pemeliharaan kes bayi&balita (dr.Muda) 0.016/10 0 0.016
3. Melaukan pemeliharan kesehatan anak (dr.pertama) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.04 0.036
Melaukan pemeliharan kesehatan anak (dr.muda) 0 0.016
4. Melaukan pelayanan KB (dr..Pertama ) 0.05/lap 1 1 1 1 1 1 6 0.05 0.3
Melaukan pelayanan KB (dr.Muda) 0.016/10 0 0.016
5. Melakukan Penyuluhan gizi (dr.pertama) 0.009 0 0.02 0
Melakukan Pelayanan Imunisasi (dr.muda) 0.012/10 0 0.012 0
6. Melakukan Pelayanan gizi (dr.pertama) 0.009/10 0 0.009 0
Melakukan Pelayanan gizi (dr.muda) 0.018/10 0 0.018 0.000
7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
a. mengumpulkan data/laporan
b. mengolah data/laporan 0 0.2 0
8. Melakukan penyuluhan medik (dr.pertama) 0.2/lap) 1 1 1 3 0.2 0.6
Melakukan penyuluhan medik (0.4/lap)(dr.Muda) 0 0.4 0
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan 0 0.01 0
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap(0.04:dr.muda) 0 0.04
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan (0.01: pertama) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.01 0.009
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani, menerima konsultasi dari luar(0.05:dr.muda) 0.05
2. Melayani, menerima konsultasi dari dalam(0.05:dr.muda) 0.05
3. Menguji kesehatan individu (0.02)(0.05)/10 1 1 1 1 1 1 6 0.02 0.012
4. Menjadi Tim penguji kesehatan (0.03)(0.05)/10 0 0.05 0
5. Melakukan visum et repertum 0 0
a. Tingkat sederhana (0.03)(0.05/10 pasien) 0 0.03 0
b. Kompleks tingkat I (0.05)(0.1)/10 pasien) 0.1
JUMLAH 1.084

C PENGABDIAN MASYARAKAT
a Melaksnakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
1 Melaksanakan kegiatan penaggulangan bencana alam/wabah di lap
(0.5 : semua jenjang)
2 Membantu dalammkegiatan kesehatan (PMI,Yayasan,YPAC) Olaraga
(0.25 : semua jenjang)
b Melaksnakan tugas lapangan bidang kesehatan
1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan(0.25 : semua jenjang)
2 Supervisi bidang kesehatan (0.25 : semua jenjang)
c Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu sbg :
1 sebagai ketua(0.5 : semua jenjang)
2 sebagai anggota (0.25 : semua jenjang)
JUMLAH UNSUR UTAMA 1.084
II UNSUR PENUNJANG
A. PENUNJANG TUGAS DOKTER
a Menjadi anggota organisasi sebagai pengurus (1)/tahun
b Menjadi anggota aktif organisasi profesi dokter (0.75)/th 0 0.75
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 1.084

Mengetahui, Yang bersangkutan


Kepala Puskesmas…..
Pistalozi,SKM dr.Wildan Riswanto
Nip.19740108 199303 1 002 Nip.19830625 201406 1 001
LAPORAN KEGIATAN HARIAN/BULANAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER PERTAMA

1 NAMA : dr. Wildan Riswanto


2 NIP : 19830625 201406 1 001
3 PANGKAT/GOLONGAN : Penata Muda Tk.1 /III.b
4 JABATAN FUNGSIONAL : Dokter Pertama
5 UNIT KERJA : Puskesmas Ulu Talo
6 BULAN : November 2015

JML
TANGGAL PRESTASI JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN KERJA AK AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A PENDIDIKAN
1 Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah
a.Sarjana Muda/ Kedokteran
b. Diploma II
c. SLTA/Diploma I
2 Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bid kes
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
a.Lamanya lebih dari 960 jam
b.Lamanya antara 641-960 jam
c.Lamanya antara 481-640 jam
d.Lamanya antara 161-460 jam
e.Lamanya antara 81-160 jam
f.Lamanya antara 30-80 jam
B PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit
1 Melakukan pelayanan medik umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama (0.016/10 pasien) 3 3 2 2 3 3 2 1 1 3 1 4 2 2 3 4 2 41 0.016 0.066
b.Konsul pertama (0.022/10 pasien) 0.022
2 Melakukan Pelayanan Spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama (0.03/10 pasien) 0 0.03 0
b.Konsul pertama (0.04/10 pasien) 0.04
3 Melakukan pelayanan spesialis konsultan (0.04/10 pasien) 0.04
4 Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum
a. Tingkat sederhana (0.05/10 pasien) 0 0.05 0
b. Tingkat Sedang (0.1/10 pasien) 0.1
c. Kompleks tingkat I (0.3/10 pasien) 0.3
d.Kompleks tingkat II (0.6/10 pasien) 0.6
e.Kompleks tingkat III (1/10 pasien) 1
5 Melakukan tindakan spesialistik
a. Tingkat sederhana (0.05/10 pasien) 0 0.05 0
b. Tingkat Sedang (0.1/10 pasien) 0.1
c. Kompleks tingkat I (0.3/10 pasien) 0.3
d.Kompleks tingkat II (0.6/10 pasien) 0.6
e.Kompleks tingkat III (1/10 pasien) 1
6 Melakukan Tindakan medik spesialistik konsultan ( 0.06/10 0.06
7 Melakukan tindakan darurat medik/P3K
a. Tingkat sederhana (0.04/10 pasien) 1 1 1 1 1 5 0.04 0.02
b. Tingkat Sedang (0.07/10 pasien) 0 0.07 0
c. Kompleks tingkat I (0.13/10 pasien) 0.13
d.Kompleks tingkat II (0.4/10 pasien) 0.4
8 Melakukan kunjungan(visite) pada pasien rawat inap (0.03/10 0.03
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit
1. Melakukan pemulihan mental
a. Tingkat sederhana (0.014/10 pasien) 0 0.014
a. Tingkat sederhana (0.03/10 pasien) 0.03
c. Kompleks tingkat I (0.05/10 pasien) 0.05
d. Kompleks tingkat I (0.1/10 pasien) 0.1
2. Melakukan pemulihan fisik
a. Tingkat sederhana (0.02/10 pasien) 1 1 1 1 4 0.02 0.008
a. Tingkat sederhana (0.04/10 pasien) 0.04
c. Kompleks tingkat I (0.05/10 pasien) 0.05
d. Kompleks tingkat II (0.1/10 pasien) 0.1
C. Peingkatan derajat kesehatan masy dan pencegahan penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu (0.008)/10 2 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.008 0.008
Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu (dr.Muda) 0.016/10 0 0.016
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi&balita 1 1 1 1 4 0.008 0.003
Melakukan pemeliharaan kes bayi&balita (dr.Muda) 0.016/10 0 0.016
3. Melaukan pemeliharan kesehatan anak (dr.pertama) 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.04 0.032
Melaukan pemeliharan kesehatan anak (dr.muda) 0 0.016
4. Melaukan pelayanan KB (dr..Pertama ) 0.05/lap 1 1 1 1 1 1 6 0.05 0.3
Melaukan pelayanan KB (dr.Muda) 0.016/10 0 0.016
5. Melakukan Penyuluhan gizi (dr.pertama) 0.009 0 0.02 0
Melakukan Pelayanan Imunisasi (dr.muda) 0.012/10 0 0.012 0
6. Melakukan Pelayanan gizi (dr.pertama) 0.009/10 0 0.009 0
Melakukan Pelayanan gizi (dr.muda) 0.018/10 0 0.018 0.000
7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
a. mengumpulkan data/laporan
b. mengolah data/laporan 0 0.2 0
8. Melakukan penyuluhan medik (dr.pertama) 0.2/lap) 1 1 1 1 4 0.2 0.8
Melakukan penyuluhan medik (0.4/lap)(dr.Muda) 0 0.4 0
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan 0 0.01 0
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap(0.04:dr.muda) 0 0.04
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan (0.01: pertama) 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.01 0.008
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani, menerima konsultasi dari luar(0.05:dr.muda) 0.05
2. Melayani, menerima konsultasi dari dalam(0.05:dr.muda) 0.05
3. Menguji kesehatan individu (0.02)(0.05)/10 1 1 1 1 1 5 0.02 0.01
4. Menjadi Tim penguji kesehatan (0.03)(0.05)/10 0 0.05 0
5. Melakukan visum et repertum 0 0
a. Tingkat sederhana (0.03)(0.05/10 pasien) 0 0.03 0
b. Kompleks tingkat I (0.05)(0.1)/10 pasien) 0.1
JUMLAH 1.255

C PENGABDIAN MASYARAKAT
a Melaksnakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
1 Melaksanakan keg penaggulangan bencana alam/wabah di lap
(0.5 : semua jenjang)
2 Membantu dlm keg kesehatan (PMI,Yayasan,YPAC) Olaraga
(0.25 : semua jenjang)
b Melaksnakan tugas lapangan bidang kesehatan
1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan(0.25 : semua jenjang)
2 Supervisi bidang kesehatan (0.25 : semua jenjang)
c Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu sbg :
1 sebagai ketua(0.5 : semua jenjang)
2 sebagai anggota (0.25 : semua jenjang)
JUMLAH UNSUR UTAMA 1.255
II UNSUR PENUNJANG
A. PENUNJANG TUGAS DOKTER
a Menjadi anggota organisasi sebagai pengurus (1)/tahun
b Menjadi anggota aktif organisasi profesi dokter (0.75)/th 0 0.75
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 1.255

Mengetahui, Yang bersangkutan


Kepala Puskesmas…..
Pistalozi,SKM dr.Wildan Riswanto
Nip.19740108 199303 1 002 Nip.19830625 201406 1 001
LAPORAN KEGIATAN HARIAN/BULANAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER PERTAMA

1 NAMA : dr. Wildan Riswanto


2 NIP : 19830625 201406 1 001
3 PANGKAT/GOLONGAN : Penata Muda Tk.1 /III.b
4 JABATAN FUNGSIONAL : Dokter Pertama
5 UNIT KERJA : Puskesmas Ulu Talo
6 BULAN : Oktober 2015

JML
TANGGAL PRESTASI JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN KERJA AK AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A PENDIDIKAN
1 Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah
a.Sarjana Muda/ Kedokteran
b. Diploma II
c. SLTA/Diploma I
2 Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bid kes
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
a.Lamanya lebih dari 960 jam
b.Lamanya antara 641-960 jam
c.Lamanya antara 481-640 jam
d.Lamanya antara 161-460 jam
e.Lamanya antara 81-160 jam
f.Lamanya antara 30-80 jam
B PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit
1 Melakukan pelayanan medik umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama (0.016/10 pasien) 3 2 4 2 3 3 4 4 3 2 4 2 2 3 4 4 49 0.016 0.078
b.Konsul pertama (0.022/10 pasien) 0.022
2 Melakukan Pelayanan Spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama (0.03/10 pasien) 0 0.03 0
b.Konsul pertama (0.04/10 pasien) 0.04
3 Melakukan pelayanan spesialis konsultan (0.04/10 pasien) 0.04
4 Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum
a. Tingkat sederhana (0.05/10 pasien) 0 0.05 0
b. Tingkat Sedang (0.1/10 pasien) 0.1
c. Kompleks tingkat I (0.3/10 pasien) 0.3
d.Kompleks tingkat II (0.6/10 pasien) 0.6
e.Kompleks tingkat III (1/10 pasien) 1
5 Melakukan tindakan spesialistik
a. Tingkat sederhana (0.05/10 pasien) 0 0.05 0
b. Tingkat Sedang (0.1/10 pasien) 0.1
c. Kompleks tingkat I (0.3/10 pasien) 0.3
d.Kompleks tingkat II (0.6/10 pasien) 0.6
e.Kompleks tingkat III (1/10 pasien) 1
6 Melakukan Tindakan medik spesialistik konsultan ( 0.06/10 0.06
7 Melakukan tindakan darurat medik/P3K
a. Tingkat sederhana (0.04/10 pasien) 1 1 1 3 0.04 0.012
b. Tingkat Sedang (0.07/10 pasien) 0 0.07 0
c. Kompleks tingkat I (0.13/10 pasien) 0.13
d.Kompleks tingkat II (0.4/10 pasien) 0.4
8 Melakukan kunjungan(visite) pada pasien rawat inap (0.03/10 0.03
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit
1. Melakukan pemulihan mental
a. Tingkat sederhana (0.014/10 pasien) 0 0.014
a. Tingkat sederhana (0.03/10 pasien) 0.03
c. Kompleks tingkat I (0.05/10 pasien) 0.05
d. Kompleks tingkat I (0.1/10 pasien) 0.1
2. Melakukan pemulihan fisik
a. Tingkat sederhana (0.02/10 pasien) 1 1 1 1 4 0.02 0.008
a. Tingkat sederhana (0.04/10 pasien) 0.04
c. Kompleks tingkat I (0.05/10 pasien) 0.05
d. Kompleks tingkat II (0.1/10 pasien) 0.1
C. Peingkatan derajat kesehatan masy dan pencegahan penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu (0.008)/10 2 1 1 1 1 1 1 1 9 0.008 0.007
Melakukan pemeliharaan kes ibu (dr.Muda) 0.016/10 0 0.016
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi&balita 1 1 1 3 0.008 0.002
Melakukan pemeliharaan kes bayi&balita (dr.Muda) 0.016/10 0 0.016
3. Melaukan pemeliharan kesehatan anak (dr.pertama) 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.04 0.032
Melaukan pemeliharan kesehatan anak (dr.muda) 0 0.016
4. Melaukan pelayanan KB (dr..Pertama ) 0.05/lap 1 1 1 1 1 5 0.05 0.25
Melaukan pelayanan KB (dr.Muda) 0.016/10 0 0.016
5. Melakukan Penyuluhan gizi (dr.pertama) 0.009 0 0.02 0
Melakukan Pelayanan Imunisasi (dr.muda) 0.012/10 0 0.012 0
6. Melakukan Pelayanan gizi (dr.pertama) 0.009/10 0 0.009 0
Melakukan Pelayanan gizi (dr.muda) 0.018/10 0 0.018 0.000
7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
a. mengumpulkan data/laporan
b. mengolah data/laporan 0 0.2 0
8. Melakukan penyuluhan medik (dr.pertama) 0.2/lap) 1 1 1 1 4 0.2 0.8
Melakukan penyuluhan medik (0.4/lap)(dr.Muda) 0 0.4 0
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan 0 0.01 0
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap(0.04:dr.muda) 0 0.04
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan (0.01: pertama) 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.01 0.008
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani, menerima konsultasi dari luar(0.05:dr.muda) 0.05
2. Melayani, menerima konsultasi dari dalam(0.05:dr.muda) 0.05
3. Menguji kesehatan individu (0.02)(0.05)/10 1 1 1 1 1 5 0.02 0.01
4. Menjadi Tim penguji kesehatan (0.03)(0.05)/10 0 0.05 0
5. Melakukan visum et repertum 0 0
a. Tingkat sederhana (0.03)(0.05/10 pasien) 0 0.03 0
b. Kompleks tingkat I (0.05)(0.1)/10 pasien) 0.1
JUMLAH 1.208

C PENGABDIAN MASYARAKAT
a Melaksnakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
1 Melaksanakan kegiatan penaggulangan bencana alam/wabah di lap
(0.5 : semua jenjang)
2 Membantu dlm keg kesehatan (PMI,Yayasan,YPAC) Olaraga
(0.25 : semua jenjang)
b Melaksnakan tugas lapangan bidang kesehatan
1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan(0.25 : semua jenjang)
2 Supervisi bidang kesehatan (0.25 : semua jenjang)
c Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu sbg :
1 sebagai ketua(0.5 : semua jenjang)
2 sebagai anggota (0.25 : semua jenjang)
JUMLAH UNSUR UTAMA 1.208
II UNSUR PENUNJANG
A. PENUNJANG TUGAS DOKTER
a Menjadi anggota organisasi sebagai pengurus (1)/tahun
b Menjadi anggota aktif organisasi profesi dokter (0.75)/th 0 0.75
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 1.208

Mengetahui, Yang bersangkutan


Kepala Puskesmas…..
Pistalozi,SKM dr.Wildan Riswanto
Nip.19740108 199303 1 002 Nip.19830625 201406 1 001
LAPORAN KEGIATAN HARIAN/BULANAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER PERTAMA

1 NAMA : dr. Wildan Riswanto


2 NIP : 19830625 201406 1 001
3 PANGKAT/GOLONGAN : Penata Muda Tk.1 /III.b
4 JABATAN FUNGSIONAL : Dokter Pertama
5 UNIT KERJA : Puskesmas Ulu Talo
6 BULAN : September 2015

JML
TANGGAL PRESTASI JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN KERJA AK AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A PENDIDIKAN
1 Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah
a.Sarjana Muda/ Kedokteran
b. Diploma II
c. SLTA/Diploma I
2 Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bid kes
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan & Pelatihan (STTPL)
a.Lamanya lebih dari 960 jam
b.Lamanya antara 641-960 jam
c.Lamanya antara 481-640 jam
d.Lamanya antara 161-460 jam
e.Lamanya antara 81-160 jam
f.Lamanya antara 30-80 jam
B PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit
1 Melakukan pelayanan medik umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama (0.016/10 pasien) 3 3 2 2 3 2 3 2 3 1 2 4 3 1 4 3 4 3 1 49 0.016 0.078
b.Konsul pertama (0.022/10 pasien) 0.022
2 Melakukan Pelayanan Spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama (0.03/10 pasien) 0 0.03 0
b.Konsul pertama (0.04/10 pasien) 0.04
3 Melakukan pelayanan spesialis konsultan (0.04/10 pasien) 0.04
4 Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum
a. Tingkat sederhana (0.05/10 pasien) 0 0.05 0
b. Tingkat Sedang (0.1/10 pasien) 0.1
c. Kompleks tingkat I (0.3/10 pasien) 0.3
d.Kompleks tingkat II (0.6/10 pasien) 0.6
e.Kompleks tingkat III (1/10 pasien) 1
5 Melakukan tindakan spesialistik
a. Tingkat sederhana (0.05/10 pasien) 0 0.05 0
b. Tingkat Sedang (0.1/10 pasien) 0.1
c. Kompleks tingkat I (0.3/10 pasien) 0.3
d.Kompleks tingkat II (0.6/10 pasien) 0.6
e.Kompleks tingkat III (1/10 pasien) 1
6 Melakukan Tindakan medik spesialistik konsultan ( 0.06/10 0.06
7 Melakukan tindakan darurat medik/P3K
a. Tingkat sederhana (0.04/10 pasien) 1 1 1 1 4 0.04 0.016
b. Tingkat Sedang (0.07/10 pasien) 0 0.07 0
c. Kompleks tingkat I (0.13/10 pasien) 0.13
d.Kompleks tingkat II (0.4/10 pasien) 0.4
8 Melakukan kunjungan(visite) pada pasien rawat inap (0.03/10 0.03
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit
1. Melakukan pemulihan mental
a. Tingkat sederhana (0.014/10 pasien) 0 0.014
a. Tingkat sederhana (0.03/10 pasien) 0.03
c. Kompleks tingkat I (0.05/10 pasien) 0.05
d. Kompleks tingkat I (0.1/10 pasien) 0.1
2. Melakukan pemulihan fisik
a. Tingkat sederhana (0.02/10 pasien) 1 1 1 3 0.02 0.006
a. Tingkat sederhana (0.04/10 pasien) 0.04
c. Kompleks tingkat I (0.05/10 pasien) 0.05
d. Kompleks tingkat II (0.1/10 pasien) 0.1
C. Peingkatan derajat kesehatan masy dan pencegahan penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu (0.008)/10 2 1 1 1 1 1 1 1 9 0.008 0.007
Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu (dr.Muda) 0.016/10 0 0.016
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi&balita 1 1 1 3 0.008 0.002
Melakukan pemeliharaan kes bayi&balita (dr.Muda) 0.016/10 0 0.016
3. Melaukan pemeliharan kesehatan anak (dr.pertama) 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.04 0.032
Melaukan pemeliharan kesehatan anak (dr.muda) 0 0.016
4. Melaukan pelayanan KB (dr..Pertama ) 0.05/lap 1 1 1 1 1 5 0.05 0.25
Melaukan pelayanan KB (dr.Muda) 0.016/10 0 0.016
5. Melakukan Penyuluhan gizi (dr.pertama) 0.009 0 0.02 0
Melakukan Pelayanan Imunisasi (dr.muda) 0.012/10 0 0.012 0
6. Melakukan Pelayanan gizi (dr.pertama) 0.009/10 0 0.009 0
Melakukan Pelayanan gizi (dr.muda) 0.018/10 0 0.018 0.000
7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
a. mengumpulkan data/laporan
b. mengolah data/laporan 0 0.2 0
8. Melakukan penyuluhan medik (dr.pertama) 0.2/lap) 1 1 1 1 4 0.2 0.8
Melakukan penyuluhan medik (0.4/lap)(dr.Muda) 0 0.4 0
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan 0 0.01 0
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap(0.04:dr.muda) 0 0.04
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan (0.01: pertama) 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.01 0.008
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani, menerima konsultasi dari luar(0.05:dr.muda) 0.05
2. Melayani, menerima konsultasi dari dalam(0.05:dr.muda) 0.05
3. Menguji kesehatan individu (0.02)(0.05)/10 1 1 1 1 4 0.02 0.008
4. Menjadi Tim penguji kesehatan (0.03)(0.05)/10 0 0.05 0
5. Melakukan visum et repertum 0 0
a. Tingkat sederhana (0.03)(0.05/10 pasien) 0 0.03 0
b. Kompleks tingkat I (0.05)(0.1)/10 pasien) 0.1
JUMLAH 1.208

C PENGABDIAN MASYARAKAT
a Melaksnakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
1 Melaksanakan keg penaggulangan bencana alam/wabah di lap
(0.5 : semua jenjang)
2 Membantu dlm keg kesehatan (PMI,Yayasan,YPAC) Olaraga
(0.25 : semua jenjang)
b Melaksnakan tugas lapangan bidang kesehatan
1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan(0.25 : semua jenjang)
2 Supervisi bidang kesehatan (0.25 : semua jenjang)
c Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu sbg :
1 sebagai ketua(0.5 : semua jenjang)
2 sebagai anggota (0.25 : semua jenjang)
JUMLAH UNSUR UTAMA 1.208
II UNSUR PENUNJANG
A. PENUNJANG TUGAS DOKTER
a Menjadi anggota organisasi sebagai pengurus (1)/tahun
b Menjadi anggota aktif organisasi profesi dokter (0.75)/th 0 0.75
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 1.208

Mengetahui, Yang bersangkutan


Kepala Puskesmas…..
Pistalozi,SKM dr.Wildan Riswanto
Nip.19740108 199303 1 002 Nip.19830625 201406 1 001
LAPORAN KEGIATAN HARIAN/BULANAN JABATAN FUNGSIONAL FISIOTERAPI PELAKSANA

1 NAMA : Endah Suwasno.Amd.FT


2 NIP : 19880523201101 2 006
3 PANGKAT/GOLONGAN : Pengatur Tk.I/ II.d
4 JABATAN FUNGSIONAL : Fisioterapis Pelaksana
5 UNIT KERJA : Rumah Sakit Umum Daerah Tais
6 BULAN : Desember 2017

JML
TANGGAL PRESTASI JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN KERJA AK AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A PENDIDIKAN
1 Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah
a.Sarjana Muda/ S1
b. Diploma III
60
2 Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kes
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidi & Pelatihan (STTPL)
a.Lamanya lebih dari 960 jam 15
b.Lamanya antara 641-960 jam 9
c.Lamanya antara 481-640 jam 6
d.Lamanya antara 161-460 jam 3
e.Lamanya antara 81-160 jam 2
f.Lamanya antara 30-80 jam 1
B PELAYANAN FISIOTERAPIS
A. Perencanaan Teknis Fisioterapi
1. Memberikan pelayanan fisioterapi pada problem
a. gerak dan fungsi di tingkat individu
b.gerak dan fungsi di tingkat kelompok

B. Peningkatan dan pencegahan,penurunan gerak dan fungsi


a.Memberikan asistensi kepada klien senam hamil
(0,004)/kelompok 1 2 1 2 1 1 1 1 2 2 2 1 1 2 2 1 2 2 2 29 0.004 0.116
C. Tindakan terapi pada problem gerak dan Fungsi
a. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan
fungsi di tingkat sistem muskoskeletal ringan (0,002) 2 1 1 2 1 1 2 2 2 1 1 1 2 1 20 0.002 0.04
b. Melakukan tindakan terapis pada problem gerak dan
fungsi di tingkat neuromuskular ringan (0,002) 2 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 21 0.002 0.042
c. Melakukan tindakan terapis pada problem gerak dan
fungsi pada tumbuh kembang kasus ringan (0,002) 1 1 1 2 2 1 2 1 1 1 2 2 2 2 2 1 2 1 1 1 29 0.002 0.058
d. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan
fungsi di tingkat sistem reproduksi kasus ringan (0,001) 2 2 2 2 1 1 2 1 1 1 2 2 2 1 1 2 2 1 1 1 28 0.001 0.028
e. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak
dan fungsi alat indra dan integumen kasus ringan (0,001) 2 2 1 2 1 1 1 1 2 2 2 1 1 1 2 22 0.001 0.022

D. Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi


a.Melakukan pemeriksaan / tes kekuatan otot (0,003) 1 1 1 2 2 2 1 2 1 2 2 2 2 2 1 1 1 26 0.003 0.078
b.Melakukan pemeriksaan / pngukuran jarak gerak sendi (0,002) 2 1 1 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 1 2 2 2 29 0.002 0.058
c. Asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok
muskuloskeletal (10/0,006) 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 2 2 1 1 28 0.006 0.0168

E.Memimpin satuan unit kerja


Memimpin satuan unit kerja d bidang pelayanan
fisioterapis (0,500)/tahun

JUMLAH UNSUR UTAMA 0.459


II UNSUR PENUNJANG TUGAS FISIOTERAPIS
A. PENUNJANG TUGAS FISIOTERAPIS
1. Menjadi anggota organisasi profesi Fisioterapis sebagai:
a.Peseta (0,75) 0
b.Pengurus ( 1 ) 0
2. Mengikuti Seminar/Lokakarya sebagai
a.Peseta (1,00)
b.Narasumber (2,00)
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 0.459

Mengetahui, Yang bersangkutan


Kepala ruangan/Poli Fisioterapi

Alustina,Amd.FT Endah Suwasno.Amd.FT


Nip. Nip. 19880523201101 2 006
LAPORAN KEGIATAN HARIAN/BULANAN JABATAN FUNGSIONAL FISIOTERAPI PELAKSANA

1 NAMA : Endah Suwasno.Amd.FT


2 NIP : 19880523201101 2 006
3 PANGKAT/GOLONGAN : Pengatur Tk.I/ II.d
4 JABATAN FUNGSIONAL : Fisioterapis Pelaksana
5 UNIT KERJA : Rumah Sakit Umum Daerah Tais
6 BULAN : Nopember 2017

JML
TANGGAL PRESTASI JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN KERJA AK AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A PENDIDIKAN
1 Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah
a.Sarjana Muda/ S1
b. Diploma III
60
2 Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kes
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidi & Pelatihan (STTPL)
a.Lamanya lebih dari 960 jam 15
b.Lamanya antara 641-960 jam 9
c.Lamanya antara 481-640 jam 6
d.Lamanya antara 161-460 jam 3
e.Lamanya antara 81-160 jam 2
f.Lamanya antara 30-80 jam 1
B PELAYANAN FISIOTERAPIS
A. Perencanaan Teknis Fisioterapi
1. Memberikan pelayanan fisioterapi pada problem
a. gerak dan fungsi di tingkat individu
b.gerak dan fungsi di tingkat kelompok

B. Peningkatan dan pencegahan,penurunan gerak dan fungsi


a.Memberikan asistensi kepada klien senam hamil
(0,004)/kelompok 1 2 1 2 2 1 1 2 1 2 1 2 2 1 1 1 2 2 27 0.004 0.108
C. Tindakan terapi pada problem gerak dan Fungsi
a. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan
fungsi di tingkat sistem muskoskeletal ringan (0,002) 2 1 2 2 1 2 2 1 2 1 1 1 2 2 2 1 1 26 0.002 0.052
b. Melakukan tindakan terapis pada problem gerak dan
fungsi di tingkat neuromuskular ringan (0,002) 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 20 0.002 0.04
c. Melakukan tindakan terapis pada problem gerak dan
fungsi pada tumbuh kembang kasus ringan (0,002) 1 1 1 2 2 2 2 2 1 1 1 1 2 2 2 2 1 2 1 1 1 31 0.002 0.062
d. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan
fungsi di tingkat sistem reproduksi kasus ringan (0,001) 2 1 2 2 1 1 2 1 1 2 2 2 1 1 2 2 1 1 1 25 0.001 0.025
e. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak
dan fungsi alat indra dan integumen kasus ringan (0,001) 2 2 1 2 1 2 1 1 1 1 2 2 2 2 2 1 1 1 2 29 0.001 0.029

D. Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi


a.Melakukan pemeriksaan / tes kekuatan otot (0,003) 2 1 1 2 1 2 1 2 2 2 2 2 1 1 1 23 0.003 0.069
b.Melakukan pemeriksaan / pngukuran jarak gerak sendi (0,002) 1 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 1 2 25 0.002 0.05
c. Asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok
muskuloskeletal (10/0,006) 2 2 1 2 2 2 2 1 2 1 1 1 2 2 2 1 1 27 0.006 0.0162

E.Memimpin satuan unit kerja


Memimpin satuan unit kerja d bidang pelayanan
fisioterapis (0,500)/tahun

JUMLAH UNSUR UTAMA 0.451


II UNSUR PENUNJANG TUGAS FISIOTERAPIS
A. PENUNJANG TUGAS FISIOTERAPIS
1. Menjadi anggota organisasi profesi Fisioterapis sebagai:
a.Peseta (0,75) 0
b.Pengurus ( 1 ) 0
2. Mengikuti Seminar/Lokakarya sebagai
a.Peseta (1,00)
b.Narasumber (2,00)
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 0.451

Mengetahui, Yang bersangkutan


Kepala ruangan/Poli Fisioterapi

Alustina,Amd.FT Endah Suwasno.Amd.FT


Nip. Nip. 19880523201101 2 006
LAPORAN KEGIATAN HARIAN/BULANAN JABATAN FUNGSIONAL FISIOTERAPI PELAKSANA

1 NAMA : Endah Suwasno.Amd.FT


2 NIP : 19880523201101 2 006
3 PANGKAT/GOLONGAN : Pengatur Tk.I/ II.d
4 JABATAN FUNGSIONAL : Fisioterapis Pelaksana
5 UNIT KERJA : Rumah Sakit Umum Daerah Tais
6 BULAN : Oktober 2017

JML
TANGGAL PRESTASI JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN KERJA AK AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A PENDIDIKAN
1 Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah
a.Sarjana Muda/ S1
b. Diploma III
60
2 Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kes
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidi & Pelatihan (STTPL)
a.Lamanya lebih dari 960 jam 15
b.Lamanya antara 641-960 jam 9
c.Lamanya antara 481-640 jam 6
d.Lamanya antara 161-460 jam 3
e.Lamanya antara 81-160 jam 2
f.Lamanya antara 30-80 jam 1
B PELAYANAN FISIOTERAPIS
A. Perencanaan Teknis Fisioterapi
1. Memberikan pelayanan fisioterapi pada problem
a. gerak dan fungsi di tingkat individu
b.gerak dan fungsi di tingkat kelompok

B. Peningkatan dan pencegahan,penurunan gerak dan fungsi


a.Memberikan asistensi kepada klien senam hamil
(0,004)/kelompok 2 2 2 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1 2 1 2 2 25 0.004 0.1
C. Tindakan terapi pada problem gerak dan Fungsi
a. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan
fungsi di tingkat sistem muskoskeletal ringan (0,002) 2 1 3 2 2 1 1 2 2 2 1 2 1 1 1 1 25 0.002 0.05
b. Melakukan tindakan terapis pada problem gerak dan
fungsi di tingkat neuromuskular ringan (0,002) 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 1 2 26 0.002 0.052
c. Melakukan tindakan terapis pada problem gerak dan
fungsi pada tumbuh kembang kasus ringan (0,002) 2 2 2 2 2 2 1 1 1 2 3 2 2 2 1 1 2 30 0.002 0.06
d. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan
fungsi di tingkat sistem reproduksi kasus ringan (0,001) 2 2 1 2 1 3 2 2 2 3 2 2 1 2 2 24 0.001 0.024
e. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak
dan fungsi alat indra dan integumen kasus ringan (0,001) 1 2 2 2 2 2 1 3 3 2 2 1 1 3 2 1 1 1 3 35 0.001 0.035

D. Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi


a.Melakukan pemeriksaan / tes kekuatan otot (0,003) 1 2 1 2 1 2 1 1 1 1 1 2 2 1 1 20 0.003 0.06
b.Melakukan pemeriksaan / pngukuran jarak gerak sendi (0,002) 2 1 1 2 2 1 1 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 1 2 2 33 0.002 0.066
c. Asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok
muskuloskeletal (10/0,006) 2 1 3 1 1 2 3 3 1 2 2 1 1 3 3 1 1 1 1 33 0.006 0.0198

E.Memimpin satuan unit kerja


Memimpin satuan unit kerja d bidang pelayanan
fisioterapis (0,500)/tahun

JUMLAH UNSUR UTAMA 0.467


II UNSUR PENUNJANG TUGAS FISIOTERAPIS
A. PENUNJANG TUGAS FISIOTERAPIS
1. Menjadi anggota organisasi profesi Fisioterapis sebagai:
a.Peseta (0,75) 0
b.Pengurus ( 1 ) 0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 0.467

Mengetahui, Yang bersangkutan


Kepala ruangan/Poli Fisioterapi

Alustina,Amd.FT Endah Suwasno.Amd.FT


Nip. Nip. 19880523201101 2 006
LAPORAN KEGIATAN HARIAN/BULANAN JABATAN FUNGSIONAL FISIOTERAPI PELAKSANA

1 NAMA : Endah Suwasno.Amd.FT


2 NIP : 19880523201101 2 006
3 PANGKAT/GOLONGAN : Pengatur Tk.I/ II.d
4 JABATAN FUNGSIONAL : Fisioterapis Pelaksana
5 UNIT KERJA : Rumah Sakit Umum Daerah Tais
6 BULAN : September 2017

JML
TANGGAL PRESTASI JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN KERJA AK AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A PENDIDIKAN
1 Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah
a.Sarjana Muda/ S1
b. Diploma III
60
2 Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kes
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidi & Pelatihan (STTPL)
a.Lamanya lebih dari 960 jam 15
b.Lamanya antara 641-960 jam 9
c.Lamanya antara 481-640 jam 6
d.Lamanya antara 161-460 jam 3
e.Lamanya antara 81-160 jam 2
f.Lamanya antara 30-80 jam 1
B PELAYANAN FISIOTERAPIS
A. Perencanaan Teknis Fisioterapi
1. Memberikan pelayanan fisioterapi pada problem
a. gerak dan fungsi di tingkat individu
b.gerak dan fungsi di tingkat kelompok

B. Peningkatan dan pencegahan,penurunan gerak dan fungsi


a.Memberikan asistensi kepada klien senam hamil
(0,004)/kelompok 2 2 1 2 1 2 1 2 1 1 2 1 2 2 1 2 2 2 1 1 31 0.004 0.124
C. Tindakan terapi pada problem gerak dan Fungsi
a. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan
fungsi di tingkat sistem muskoskeletal ringan (0,002) 1 1 1 2 2 3 3 3 1 3 2 2 2 2 1 1 1 1 32 0.002 0.064
b. Melakukan tindakan terapis pada problem gerak dan
fungsi di tingkat neuromuskular ringan (0,002) 1 1 1 1 3 3 1 2 2 2 3 3 2 3 3 2 3 1 37 0.002 0.074
c. Melakukan tindakan terapis pada problem gerak dan
fungsi pada tumbuh kembang kasus ringan (0,002) 1 2 1 2 3 1 1 2 1 2 2 2 3 1 1 25 0.002 0.05
d. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan
fungsi di tingkat sistem reproduksi kasus ringan (0,001) 1 2 1 2 2 2 2 1 1 1 1 3 2 1 1 20 0.001 0.02
e. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak
dan fungsi alat indra dan integumen kasus ringan (0,001) 2 2 1 1 2 2 2 2 2 1 3 2 2 3 2 3 2 3 2 2 2 43 0.001 0.043

D. Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi


a.Melakukan pemeriksaan / tes kekuatan otot (0,003) 2 3 1 1 2 1 1 2 2 2 3 2 2 1 3 2 1 1 3 2 2 39 0.003 0.117
b.Melakukan pemeriksaan / pngukuran jarak gerak sendi (0,002) 2 2 2 2 2 2 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 27 0.002 0.054
c. Asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok
muskuloskeletal (10/0,006) 2 1 3 3 2 1 1 2 3 1 1 2 2 2 1 1 1 1 2 3 1 36 0.006 0.0216

E.Memimpin satuan unit kerja


Memimpin satuan unit kerja d bidang pelayanan
fisioterapis (0,500)/tahun

JUMLAH UNSUR UTAMA 0.5676


II UNSUR PENUNJANG TUGAS FISIOTERAPIS
A. PENUNJANG TUGAS FISIOTERAPIS
1. Menjadi anggota organisasi profesi Fisioterapis sebagai:
a.Peseta (0,75) 0
b.Pengurus ( 1 ) 0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 0.568

Mengetahui, Yang bersangkutan


Kepala ruangan/Poli Fisioterapi

Alustina,Amd.FT Endah Suwasno.Amd.FT


Nip. Nip. 19880523201101 2 006
LAPORAN KEGIATAN HARIAN/BULANAN JABATAN FUNGSIONAL FISIOTERAPI PELAKSANA

1 NAMA : Endah Suwasno.Amd.FT


2 NIP : 19880523201101 2 006
3 PANGKAT/GOLONGAN : Pengatur Tk.I/ II.d
4 JABATAN FUNGSIONAL : Fisioterapis Pelaksana
5 UNIT KERJA : Rumah Sakit Umum Daerah Tais
6 BULAN : Agustus 2017

JML
TANGGAL PRESTASI JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN KERJA AK AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A PENDIDIKAN
1 Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah
a.Sarjana Muda/ S1
b. Diploma III
60
2 Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kes
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidi & Pelatihan (STTPL)
a.Lamanya lebih dari 960 jam 15
b.Lamanya antara 641-960 jam 9
c.Lamanya antara 481-640 jam 6
d.Lamanya antara 161-460 jam 3
e.Lamanya antara 81-160 jam 2
f.Lamanya antara 30-80 jam 1
B PELAYANAN FISIOTERAPIS
A. Perencanaan Teknis Fisioterapi
1. Memberikan pelayanan fisioterapi pada problem
a. gerak dan fungsi di tingkat individu
b.gerak dan fungsi di tingkat kelompok

B. Peningkatan dan pencegahan,penurunan gerak dan fungsi


a.Memberikan asistensi kepada klien senam hamil
(0,004)/kelompok 1 1 2 2 2 1 1 1 1 2 3 2 1 2 2 3 2 3 3 35 0.004 0.14
C. Tindakan terapi pada problem gerak dan Fungsi
a. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan
fungsi di tingkat sistem muskoskeletal ringan (0,002) 2 1 2 1 1 2 1 2 1 1 1 2 1 2 3 2 3 1 2 2 2 35 0.002 0.07
b. Melakukan tindakan terapis pada problem gerak dan
fungsi di tingkat neuromuskular ringan (0,002) 2 1 2 2 2 1 2 2 1 1 2 1 1 1 2 3 2 2 2 2 1 35 0.002 0.07
c. Melakukan tindakan terapis pada problem gerak dan
fungsi pada tumbuh kembang kasus ringan (0,002) 2 2 1 2 2 2 3 1 3 2 1 3 3 1 2 1 1 1 1 34 0.002 0.068
d. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan
fungsi di tingkat sistem reproduksi kasus ringan (0,001) 1 2 2 2 1 2 2 3 2 1 2 1 2 2 2 1 2 2 1 2 1 29 0.001 0.029
e. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak
dan fungsi alat indra dan integumen kasus ringan (0,001) 1 1 1 2 2 2 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 1 2 34 0.001 0.034

D. Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi


a.Melakukan pemeriksaan / tes kekuatan otot (0,003) 1 1 1 1 3 2 1 2 2 1 1 2 1 2 3 2 3 1 2 2 2 36 0.003 0.108
b.Melakukan pemeriksaan / pngukuran jarak gerak sendi (0,002) 1 2 2 1 2 2 2 1 1 1 1 2 2 1 1 22 0.002 0.044
c. Asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok
muskuloskeletal (10/0,006) 2 3 2 2 2 3 2 2 3 2 2 3 2 2 2 2 3 3 1 1 44 0.006 0.0264

E.Memimpin satuan unit kerja


Memimpin satuan unit kerja d bidang pelayanan
fisioterapis (0,500)/tahun

JUMLAH UNSUR UTAMA 0.589


II UNSUR PENUNJANG TUGAS FISIOTERAPIS
A. PENUNJANG TUGAS FISIOTERAPIS
1. Menjadi anggota organisasi profesi Fisioterapis sebagai:
a.Peseta (0,75) 0
b.Pengurus ( 1 ) 0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 0.589

Mengetahui, Yang bersangkutan


Kepala ruangan/Poli Fisioterapi

Alustina,Amd.FT Endah Suwasno.Amd.FT


Nip. Nip.19880523201101 2 006
LAPORAN KEGIATAN HARIAN/BULANAN JABATAN FUNGSIONAL FISIOTERAPI PELAKSANA

1 NAMA : Endah Suwasno.Amd.FT


2 NIP : 19880523201101 2 006
3 PANGKAT/GOLONGAN : Pengatur Tk.I/ II.d
4 JABATAN FUNGSIONAL : Fisioterapis Pelaksana
5 UNIT KERJA : Rumah Sakit Umum Daerah Tais
6 BULAN : Juli 2017

JML
TANGGAL PRESTASI JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN KERJA AK AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A PENDIDIKAN
1 Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah
a.Sarjana Muda/ S1
b. Diploma III
60
2 Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kes
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidi & Pelatihan (STTPL)
a.Lamanya lebih dari 960 jam 15
b.Lamanya antara 641-960 jam 9
c.Lamanya antara 481-640 jam 6
d.Lamanya antara 161-460 jam 3
e.Lamanya antara 81-160 jam 2
f.Lamanya antara 30-80 jam 1
B PELAYANAN FISIOTERAPIS
A. Perencanaan Teknis Fisioterapi
1. Memberikan pelayanan fisioterapi pada problem
a. gerak dan fungsi di tingkat individu
b.gerak dan fungsi di tingkat kelompok

B. Peningkatan dan pencegahan,penurunan gerak dan fungsi


a.Memberikan asistensi kepada klien senam hamil
(0,004)/kelompok 2 2 1 1 1 2 2 1 1 1 2 3 3 1 1 2 1 1 1 2 2 33 0.004 0.132
C. Tindakan terapi pada problem gerak dan Fungsi
a. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan
fungsi di tingkat sistem muskoskeletal ringan (0,002) 1 2 2 2 3 3 1 1 3 2 1 2 3 3 3 3 3 2 2 2 2 46 0.002 0.092
b. Melakukan tindakan terapis pada problem gerak dan
fungsi di tingkat neuromuskular ringan (0,002) 2 2 1 2 1 3 1 1 1 3 2 2 2 2 2 3 1 31 0.002 0.062
c. Melakukan tindakan terapis pada problem gerak dan
fungsi pada tumbuh kembang kasus ringan (0,002) 2 2 2 1 1 3 2 2 2 1 2 1 1 1 3 1 1 1 1 30 0.002 0.06
d. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan
fungsi di tingkat sistem reproduksi kasus ringan (0,001) 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 3 3 1 1 3 2 2 2 32 0.001 0.032
e. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak
dan fungsi alat indra dan integumen kasus ringan (0,001) 1 1 1 1 2 2 3 2 3 3 1 1 3 2 3 29 0.001 0.029

D. Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi


a.Melakukan pemeriksaan / tes kekuatan otot (0,003) 1 1 3 2 2 2 1 1 3 2 1 1 2 22 0.003 0.066
b.Melakukan pemeriksaan/pengukuran jarak gerak sendi (0,002) 1 2 1 2 2 2 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 23 0.002 0.046
c. Asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok
muskuloskeletal (10/0,006) 1 2 2 1 1 1 1 1 2 2 2 2 1 1 1 1 22 0.006 0.0132

E.Memimpin satuan unit kerja


Memimpin satuan unit kerja d bidang pelayanan
fisioterapis (0,500)/tahun

JUMLAH UNSUR UTAMA 0.5322


II UNSUR PENUNJANG TUGAS FISIOTERAPIS
A. PENUNJANG TUGAS FISIOTERAPIS
1. Menjadi anggota organisasi profesi Fisioterapis sebagai:
a.Peseta (0,75) 0
b.Pengurus ( 1 ) 0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 0.532

Mengetahui, Yang bersangkutan


Kepala ruangan/Poli Fisioterapi

Alustina,Amd.FT Endah Suwasno.Amd.FT


Nip. Nip. 19880523201101 2 006
LAPORAN KEGIATAN HARIAN/BULANAN JABATAN FUNGSIONAL FISIOTERAPI PELAKSANA PELAKSANA

1 NAMA : Endah Suwasno.Amd.FT


2 NIP : 19880523201101 2 006
3 PANGKAT/GOLONGAN : Pengatur Tk.I/ II.d
4 JABATAN FUNGSIONAL : Fisioterapis Pelaksana
5 UNIT KERJA : Rumah Sakit Umum Daerah Tais
6 BULAN : Juni 2017

JML
TANGGAL PRESTASI JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN KERJA AK AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A PENDIDIKAN
1 Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah
a.Sarjana Muda/ S1
b. Diploma III
60
2 Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kes
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidi & Pelatihan (STTPL)
a.Lamanya lebih dari 960 jam 15
b.Lamanya antara 641-960 jam 9
c.Lamanya antara 481-640 jam 6
d.Lamanya antara 161-460 jam 3
e.Lamanya antara 81-160 jam 2
f.Lamanya antara 30-80 jam 1
B PELAYANAN FISIOTERAPIS
A. Perencanaan Teknis Fisioterapi
1. Memberikan pelayanan fisioterapi pada problem
a. gerak dan fungsi di tingkat individu
b.gerak dan fungsi di tingkat kelompok

B. Peningkatan dan pencegahan,penurunan gerak dan fungsi


a.Memberikan asistensi kepada klien senam hamil
(0,004)/kelompok 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 2 2 1 2 1 2 2 1 2 1 2 31 0.004 0.124
C. Tindakan terapi pada problem gerak dan Fungsi
a. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan
fungsi di tingkat sistem muskoskeletal ringan (0,002) 1 1 1 2 1 1 2 2 2 2 1 2 2 1 2 2 1 1 1 28 0.002 0.056
b. Melakukan tindakan terapis pada problem gerak dan
fungsi di tingkat neuromuskular ringan (0,002) 1 2 2 2 1 1 2 2 3 1 2 2 1 2 1 3 2 1 3 1 1 2 2 2 42 0.002 0.084
c. Melakukan tindakan terapis pada problem gerak dan
fungsi pada tumbuh kembang kasus ringan (0,002) 2 1 2 2 1 1 2 1 1 2 2 1 1 2 1 2 1 2 2 1 1 2 33 0.002 0.066
d. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan
fungsi di tingkat sistem reproduksi kasus ringan (0,001) 2 2 2 2 1 1 1 2 2 1 2 2 1 2 1 2 3 3 1 1 1 2 1 3 2 35 0.001 0.035
e. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak
dan fungsi alat indra dan integumen kasus ringan (0,001) 1 1 2 2 2 2 1 2 2 2 3 2 2 2 1 1 2 2 2 2 1 1 38 0.001 0.038

D. Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi


a.Melakukan pemeriksaan / tes kekuatan otot (0,003) 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 3 2 1 1 1 2 1 23 0.003 0.069
b.Melakukan pemeriksaan / pngukuran jarak gerak sendi (0,002) 1 2 2 2 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 21 0.002 0.042
c. Asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok
muskuloskeletal (10/0,006) 1 2 1 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 31 0.006 0.0186

E.Memimpin satuan unit kerja


Memimpin satuan unit kerja d bidang pelayanan
fisioterapis (0,500)/tahun

JUMLAH UNSUR UTAMA 0.533


II UNSUR PENUNJANG TUGAS FISIOTERAPIS
A. PENUNJANG TUGAS FISIOTERAPIS
1. Menjadi anggota organisasi profesi Fisioterapis sebagai:
a.Peseta (0,75)
b.Pengurus ( 1 )
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 0.533

Mengetahui, Yang bersangkutan


Kepala ruangan/Poli Fisioterapi

…………………………………. Endah Suwasno,Amd.FT


Nip. Nip. 19880523201101 2 006
LAPORAN KEGIATAN HARIAN/BULANAN JABATAN FUNGSIONAL FISIOTERAPI PELAKSANA PELAKSANA

1 NAMA : Endah Suwasno.Amd.FT


2 NIP : 19880523201101 2 006
3 PANGKAT/GOLONGAN : Pengatur Tk.I/ II.d
4 JABATAN FUNGSIONAL : Fisioterapis Pelaksana
5 UNIT KERJA : Rumah Sakit Umum Daerah Tais
6 BULAN : Mei 2017

JML
TANGGAL PRESTASI JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN KERJA AK AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A PENDIDIKAN
1 Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah
a.Sarjana Muda/ S1
b. Diploma III
60
2 Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kes
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidi & Pelatihan (STTPL)
a.Lamanya lebih dari 960 jam 15
b.Lamanya antara 641-960 jam 9
c.Lamanya antara 481-640 jam 6
d.Lamanya antara 161-460 jam 3
e.Lamanya antara 81-160 jam 2
f.Lamanya antara 30-80 jam 1
B PELAYANAN FISIOTERAPIS
A. Perencanaan Teknis Fisioterapi
1. Memberikan pelayanan fisioterapi pada problem
a. gerak dan fungsi di tingkat individu
b.gerak dan fungsi di tingkat kelompok

B. Peningkatan dan pencegahan,penurunan gerak dan fungsi


a.Memberikan asistensi kepada klien senam hamil
(0,004)/kelompok 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 2 2 1 1 2 2 1 2 1 2 29 0.004 0.116
C. Tindakan terapi pada problem gerak dan Fungsi
a. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan
fungsi di tingkat sistem muskoskeletal ringan (0,002) 1 1 1 2 2 1 1 2 2 2 2 1 2 2 1 2 2 1 1 1 30 0.002 0.06
b. Melakukan tindakan terapis pada problem gerak dan
fungsi di tingkat neuromuskular ringan (0,002) 1 2 2 2 2 1 1 2 2 1 1 1 2 2 1 2 1 3 2 1 3 1 1 2 2 2 43 0.002 0.086
c. Melakukan tindakan terapis pada problem gerak dan
fungsi pada tumbuh kembang kasus ringan (0,002) 2 1 2 2 1 1 2 1 3 2 2 1 1 2 1 2 1 2 2 1 1 2 35 0.002 0.07
d. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan
fungsi di tingkat sistem reproduksi kasus ringan (0,001) 2 2 2 2 1 1 1 2 2 1 2 2 1 2 1 2 3 3 1 1 1 2 1 3 2 35 0.001 0.035
e. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak
dan fungsi alat indra dan integumen kasus ringan (0,001) 1 1 2 2 2 2 1 2 2 2 1 2 2 2 1 1 1 1 2 2 2 2 1 1 38 0.001 0.038

D. Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi


a.Melakukan pemeriksaan / tes kekuatan otot (0,003) 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 21 0.003 0.063
b.Melakukan pemeriksaan / pngukuran jarak gerak sendi (0,002) 1 1 2 2 2 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 22 0.002 0.044
c. Asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok
muskuloskeletal (10/0,006) 1 2 1 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 29 0.006 0.0174

E.Memimpin satuan unit kerja


Memimpin satuan unit kerja d bidang pelayanan
fisioterapis (0,500)/tahun

JUMLAH UNSUR UTAMA 0.529


II UNSUR PENUNJANG TUGAS FISIOTERAPIS
A. PENUNJANG TUGAS FISIOTERAPIS
1. Menjadi anggota organisasi profesi Fisioterapis sebagai:
a.Peseta (0,75)
b.Pengurus ( 1 )
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 0.529

Mengetahui, Yang bersangkutan


Kepala ruangan/Poli Fisioterapi

…………………………………. Endah Suwasno,Amd.FT


Nip. Nip. 19880523201101 2 006
LAPORAN KEGIATAN HARIAN/BULANAN JABATAN FUNGSIONAL FISIOTERAPI PELAKSANA PELAKSANA

1 NAMA : Endah Suwasno.Amd.FT


2 NIP : 19880523201101 2 006
3 PANGKAT/GOLONGAN : Pengatur Tk.I/ II.d
4 JABATAN FUNGSIONAL : Fisioterapis Pelaksana
5 UNIT KERJA : Rumah Sakit Umum Daerah Tais
6 BULAN : April 2017

JML
TANGGAL PRESTASI JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN KERJA AK AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A PENDIDIKAN
1 Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah
a.Sarjana Muda/ S1
b. Diploma III
60
2 Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kes
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidi & Pelatihan (STTPL)
a.Lamanya lebih dari 960 jam 15
b.Lamanya antara 641-960 jam 9
c.Lamanya antara 481-640 jam 6
d.Lamanya antara 161-460 jam 3
e.Lamanya antara 81-160 jam 2
f.Lamanya antara 30-80 jam 1
B PELAYANAN FISIOTERAPIS
A. Perencanaan Teknis Fisioterapi
1. Memberikan pelayanan fisioterapi pada problem
a. gerak dan fungsi di tingkat individu
b.gerak dan fungsi di tingkat kelompok

B. Peningkatan dan pencegahan,penurunan gerak dan fungsi


a.Memberikan asistensi kepada klien senam hamil
(0,004)/kelompok 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 2 2 1 1 2 2 1 2 1 2 29 0.004 0.116
C. Tindakan terapi pada problem gerak dan Fungsi
a. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan
fungsi di tingkat sistem muskoskeletal ringan (0,002) 1 1 1 2 2 1 1 2 2 2 2 1 2 2 1 2 2 1 1 29 0.002 0.058
b. Melakukan tindakan terapis pada problem gerak dan
fungsi di tingkat neuromuskular ringan (0,002) 1 2 2 2 2 1 1 2 2 3 3 1 2 2 1 2 1 3 2 1 3 1 1 2 2 2 47 0.002 0.094
c. Melakukan tindakan terapis pada problem gerak dan
fungsi pada tumbuh kembang kasus ringan (0,002) 2 1 2 2 1 1 2 1 3 2 2 1 1 2 1 2 1 2 2 1 1 33 0.002 0.066
d. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan
fungsi di tingkat sistem reproduksi kasus ringan (0,001) 2 2 2 2 1 1 1 2 2 1 2 2 1 2 1 2 3 3 1 1 1 2 1 3 2 35 0.001 0.035
e. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak
dan fungsi alat indra dan integumen kasus ringan (0,001) 1 1 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 2 2 2 2 1 1 36 0.001 0.036

D. Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi


a.Melakukan pemeriksaan / tes kekuatan otot (0,003) 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 21 0.003 0.063
b.Melakukan pemeriksaan / pngukuran jarak gerak sendi (0,002) 1 2 2 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 19 0.002 0.038
c. Asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok
muskuloskeletal (10/0,006) 1 2 1 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 29 0.006 0.0174

E.Memimpin satuan unit kerja


Memimpin satuan unit kerja d bidang pelayanan
fisioterapis (0,500)/tahun

JUMLAH UNSUR UTAMA 0.5234


II UNSUR PENUNJANG TUGAS FISIOTERAPIS
A. PENUNJANG TUGAS FISIOTERAPIS
1. Menjadi anggota organisasi profesi Fisioterapis sebagai:
a.Peseta (0,75)
b.Pengurus ( 1 )
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 0.523

Mengetahui, Yang bersangkutan


Kepala ruangan/Poli Fisioterapi

…………………………………. Endah Suwasno,Amd.FT


Nip. Nip. 19880523201101 2 006
LAPORAN KEGIATAN HARIAN/BULANAN JABATAN FUNGSIONAL FISIOTERAPI PELAKSANA PELAKSANA

1 NAMA : Endah Suwasno.Amd.FT


2 NIP : 19880523201101 2 006
3 PANGKAT/GOLONGAN : Pengatur Tk.I/ II.d
4 JABATAN FUNGSIONAL : Fisioterapis Pelaksana
5 UNIT KERJA : Rumah Sakit Umum Daerah Tais
6 BULAN : Maret 2017

JML
TANGGAL PRESTASI JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN KERJA AK AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A PENDIDIKAN
1 Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah
a.Sarjana Muda/ S1
b. Diploma III
60
2 Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kes
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidi & Pelatihan (STTPL)
a.Lamanya lebih dari 960 jam 15
b.Lamanya antara 641-960 jam 9
c.Lamanya antara 481-640 jam 6
d.Lamanya antara 161-460 jam 3
e.Lamanya antara 81-160 jam 2
f.Lamanya antara 30-80 jam 1
B PELAYANAN FISIOTERAPIS
A. Perencanaan Teknis Fisioterapi
1. Memberikan pelayanan fisioterapi pada problem
a. gerak dan fungsi di tingkat individu
b.gerak dan fungsi di tingkat kelompok

B. Peningkatan dan pencegahan,penurunan gerak dan fungsi


a.Memberikan asistensi kepada klien senam hamil
(0,004)/kelompok 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 2 2 1 1 2 2 1 2 1 2 30 0.004 0.12
C. Tindakan terapi pada problem gerak dan Fungsi
a. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan
fungsi di tingkat sistem muskoskeletal ringan (0,002) 1 1 1 2 2 1 1 2 2 2 2 1 2 2 1 2 2 1 1 1 30 0.002 0.06
b. Melakukan tindakan terapis pada problem gerak dan
fungsi di tingkat neuromuskular ringan (0,002) 1 2 2 2 2 1 1 2 2 2 1 2 2 1 2 1 3 2 1 3 1 1 2 2 2 43 0.002 0.086
c. Melakukan tindakan terapis pada problem gerak dan
fungsi pada tumbuh kembang kasus ringan (0,002) 2 1 2 2 1 1 2 1 3 2 2 1 1 2 1 2 1 2 2 1 1 2 35 0.002 0.07
d. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan
fungsi di tingkat sistem reproduksi kasus ringan (0,001) 2 2 2 2 1 1 1 2 2 1 2 2 1 2 1 2 3 3 1 1 1 2 1 3 2 35 0.001 0.035
e. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak
dan fungsi alat indra dan integumen kasus ringan (0,001) 1 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 2 2 2 2 1 1 37 0.001 0.037

D. Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi


a.Melakukan pemeriksaan / tes kekuatan otot (0,003) 1 1 2 1 1 1 1 1 3 3 1 1 1 2 1 1 3 3 2 1 31 0.003 0.093
b.Melakukan pemeriksaan / pngukuran jarak gerak sendi (0,002) 1 2 2 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 20 0.002 0.04
c. Asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok
muskuloskeletal (10/0,006) 1 2 1 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 31 0.006 0.0186

E.Memimpin satuan unit kerja


Memimpin satuan unit kerja d bidang pelayanan
fisioterapis (0,500)/tahun

JUMLAH UNSUR UTAMA 0.5596


II UNSUR PENUNJANG TUGAS FISIOTERAPIS
A. PENUNJANG TUGAS FISIOTERAPIS
1. Menjadi anggota organisasi profesi Fisioterapis sebagai:
a.Peseta (0,75)
b.Pengurus ( 1 )
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 0.560

Mengetahui, Yang bersangkutan


Kepala ruangan/Poli Fisioterapi

…………………………………. Endah Suwasno,Amd.FT


Nip. Nip. 19880523201101 2 006
LAPORAN KEGIATAN HARIAN/BULANAN JABATAN FUNGSIONAL FISIOTERAPI PELAKSANA PELAKSANA

1 NAMA : Endah Suwasno.Amd.FT


2 NIP : 19880523201101 2 006
3 PANGKAT/GOLONGAN : Pengatur Tk.I/ II.d
4 JABATAN FUNGSIONAL : Fisioterapis Pelaksana
5 UNIT KERJA : Rumah Sakit Umum Daerah Tais
6 BULAN : Februari 2017

JML
TANGGAL PRESTASI JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN KERJA AK AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A PENDIDIKAN
1 Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah
a.Sarjana Muda/ S1
b. Diploma III
60
2 Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kes
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidi & Pelatihan (STTPL)
a.Lamanya lebih dari 960 jam 15
b.Lamanya antara 641-960 jam 9
c.Lamanya antara 481-640 jam 6
d.Lamanya antara 161-460 jam 3
e.Lamanya antara 81-160 jam 2
f.Lamanya antara 30-80 jam 1
B PELAYANAN FISIOTERAPIS
A. Perencanaan Teknis Fisioterapi
1. Memberikan pelayanan fisioterapi pada problem
a. gerak dan fungsi di tingkat individu
b.gerak dan fungsi di tingkat kelompok

B. Peningkatan dan pencegahan,penurunan gerak dan fungsi


a.Memberikan asistensi kepada klien senam hamil
(0,004)/kelompok 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 2 2 1 1 2 1 2 1 2 1 28 0.004 0.112
C. Tindakan terapi pada problem gerak dan Fungsi
a. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan
fungsi di tingkat sistem muskoskeletal ringan (0,002) 1 1 1 2 2 1 1 2 2 2 2 1 2 2 1 2 2 1 1 1 30 0.002 0.06
b. Melakukan tindakan terapis pada problem gerak dan
fungsi di tingkat neuromuskular ringan (0,002) 1 2 2 2 2 1 1 2 2 1 1 2 2 1 2 1 2 1 3 1 1 2 2 2 39 0.002 0.078
c. Melakukan tindakan terapis pada problem gerak dan
fungsi pada tumbuh kembang kasus ringan (0,002) 2 1 2 2 1 1 2 1 3 2 2 1 1 2 1 2 1 2 1 2 1 1 2 36 0.002 0.072
d. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan
fungsi di tingkat sistem reproduksi kasus ringan (0,001) 2 2 2 2 1 1 1 2 2 1 2 2 1 2 1 2 3 3 1 1 1 2 1 3 2 35 0.001 0.035
e. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak
dan fungsi alat indra dan integumen kasus ringan (0,001) 1 1 2 2 2 2 1 2 2 2 3 2 2 2 1 1 2 2 2 2 1 1 38 0.001 0.038

D. Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi


a.Melakukan pemeriksaan / tes kekuatan otot (0,003) 1 1 2 1 1 1 1 1 3 3 1 2 1 1 3 2 1 26 0.003 0.078
b.Melakukan pemeriksaan / pngukuran jarak gerak sendi (0,002) 1 2 2 2 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 20 0.002 0.04
c. Asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok
muskuloskeletal (10/0,006) 1 2 1 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 30 0.006 0.018

E.Memimpin satuan unit kerja


Memimpin satuan unit kerja d bidang pelayanan
fisioterapis (0,500)/tahun

JUMLAH UNSUR UTAMA 0.531


II UNSUR PENUNJANG TUGAS FISIOTERAPIS
A. PENUNJANG TUGAS FISIOTERAPIS
1. Menjadi anggota organisasi profesi Fisioterapis sebagai:
a.Peseta (0,75)
b.Pengurus ( 1 )
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 0.531

Mengetahui, Yang bersangkutan


Kepala ruangan/Poli Fisioterapi

…………………………………. Endah Suwasno,Amd.FT


Nip. Nip. 19880523201101 2 006
LAPORAN KEGIATAN HARIAN/BULANAN JABATAN FUNGSIONAL FISIOTERAPI PELAKSANA PELAKSANA

1 NAMA : Endah Suwasno.Amd.FT


2 NIP : 19880523201101 2 006
3 PANGKAT/GOLONGAN : Pengatur Tk.I/ II.d
4 JABATAN FUNGSIONAL : Fisioterapis Pelaksana
5 UNIT KERJA : Rumah Sakit Umum Daerah Tais
6 BULAN : Januari 2017

JML
TANGGAL PRESTASI JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN KERJA AK AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A PENDIDIKAN
1 Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah
a.Sarjana Muda/ S1
b. Diploma III
60
2 Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kes
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidi & Pelatihan (STTPL)
a.Lamanya lebih dari 960 jam 15
b.Lamanya antara 641-960 jam 9
c.Lamanya antara 481-640 jam 6
d.Lamanya antara 161-460 jam 3
e.Lamanya antara 81-160 jam 2
f.Lamanya antara 30-80 jam 1
B PELAYANAN FISIOTERAPIS
A. Perencanaan Teknis Fisioterapi
1. Memberikan pelayanan fisioterapi pada problem
a. gerak dan fungsi di tingkat individu
b.gerak dan fungsi di tingkat kelompok

B. Peningkatan dan pencegahan,penurunan gerak dan fungsi


a.Memberikan asistensi kepada klien senam hamil
(0,004)/kelompok 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 2 2 1 1 2 2 1 2 2 2 30 0.004 0.12
C. Tindakan terapi pada problem gerak dan Fungsi
a. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan
fungsi di tingkat sistem muskoskeletal ringan (0,002) 1 1 1 2 2 1 1 2 2 2 2 1 2 2 1 2 2 1 1 1 30 0.002 0.06
b. Melakukan tindakan terapis pada problem gerak dan
fungsi di tingkat neuromuskular ringan (0,002) 1 2 2 2 2 1 1 2 2 1 1 2 2 1 2 1 3 2 1 3 1 1 2 2 2 42 0.002 0.084
c. Melakukan tindakan terapis pada problem gerak dan
fungsi pada tumbuh kembang kasus ringan (0,002) 2 1 2 2 1 1 2 1 2 2 1 1 2 1 2 1 2 2 1 1 2 32 0.002 0.064
d. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan
fungsi di tingkat sistem reproduksi kasus ringan (0,001) 2 2 2 2 1 1 1 2 2 1 2 2 1 2 1 2 3 3 1 1 1 2 1 3 2 35 0.001 0.035
e. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak
dan fungsi alat indra dan integumen kasus ringan (0,001) 1 1 2 2 2 2 1 2 2 2 1 2 2 2 3 1 3 1 2 2 2 2 1 1 42 0.001 0.042

D. Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi


a.Melakukan pemeriksaan / tes kekuatan otot (0,003) 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 2 1 1 3 3 2 1 29 0.003 0.087
b.Melakukan pemeriksaan / pngukuran jarak gerak sendi (0,002) 1 2 2 2 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 21 0.002 0.042
c. Asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok
muskuloskeletal (10/0,006) 1 2 1 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 31 0.006 0.0186

E.Memimpin satuan unit kerja


Memimpin satuan unit kerja d bidang pelayanan
fisioterapis (0,500)/tahun

JUMLAH UNSUR UTAMA 0.553


II UNSUR PENUNJANG TUGAS FISIOTERAPIS
A. PENUNJANG TUGAS FISIOTERAPIS
1. Menjadi anggota organisasi profesi Fisioterapis sebagai:
a.Peseta (0,75) 1 1 0.750 0.75
b.Pengurus ( 1 )
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.750
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 1.303

Mengetahui, Yang bersangkutan


Kepala ruangan/Poli Fisioterapi

…………………………………. Endah Suwasno,Amd.FT


Nip. Nip. 19880523201101 2 006
LAPORAN KEGIATAN BULANAN JABATAN FUNGSIONAL FISIOTERAPI PELAKSANA

1 NAMA : Endah Suwasno,Amd.FT


2 NIP : 19880523201101 2 006
3 PANGKAT/GOLONGAN : Pengatur Tk.I/ II.d
4 JABATAN FUNGSIONAL : Fisioterapis Pelaksana
5 UNIT KERJA : Rumah Sakit Umum Daerah Tais
6 MASA PENILAIAN : Bulan Januari s/d Juni 2017

BULAN JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN PRESTASI AK JUMLAH AK
JAN PEB MAR APR MEI JUN KERJA

I UNSUR UTAMA
A PENDIDIKAN
1 Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah
a.Akademi/Doploma 60
b. ........................

2 Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan


dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
a.Lamanya lebih dari 960 jam 15
b.Lamanya antara 641-960 jam 9
c.Lamanya antara 481-640 jam 6
d.Lamanya antara 161-460 jam 3
e.Lamanya antara 81-160 jam 2
f.Lamanya antara 30-80 jam 1
B PELAYANAN FISIOTERAPIS
A. Perencanaan Teknis Fisioterapi
1. Memberikan pelayanan fisioterapi pada problem
a. gerak dan fungsi di tingkat individu (0,120)/rencana 0.12 0
b.gerak dan fungsi di tingkat kelompok (0,080)/rencana 0.08 0

B. Peningkatan dan pencegahan,penurunan gerak dan fungsi


a.Memberikan asistensi kepada klien senam hamil
(0,004)/kelompok 30 28 30 29 29 31 177 0.004 0.708
C. Tindakan terapi pada problem gerak dan Fungsi
a. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan
fungsi di tingkat sistem muskoskeletal ringan (0,002) 30 30 30 29 30 28 177 0.002 0.354
b. Melakukan tindakan terapis pada problem gerak dan
fungsi di tingkat neuromuskular ringan (0,002) 42 39 43 47 43 42 256 0.002 0.512
c. Melakukan tindakan terapis pada problem gerak dan
fungsi pada tumbuh kembang kasus ringan (0,002) 32 36 35 33 35 33 204 0.002 0.408
d. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan
fungsi di tingkat sistem reproduksi kasus ringan (0,001) 35 35 35 35 35 35 210 0.001 0.21
e. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak
dan fungsi alat indra dan integumen kasus ringan (0,001) 42 38 37 36 38 38 229 0.001 0.229

D. Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi


a.Melakukan pemeriksaan / tes kekuatan otot (0,003) 29 26 31 21 21 23 151 0.003 0.453
b.Melakukan pemeriksaan / pngukuran jarak gerak sendi (0,002) 21 20 20 19 22 21 123 0.002 0.246
c. Asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok
muskuloskeletal (10/0,006) 31 30 31 29 29 31 181 0.006 0.1086

E.Memimpin satuan unit kerja


Memimpin satuan unit kerja d bidang pelayanan
fisioterapis (0,500)/tahun 0 0.5 0

JUMLAH UNSUR UTAMA 3.229


II UNSUR PENUNJANG TUGAS FISIOTERAPIS
A. PENUNJANG TUGAS FISIOTERAPIS
1. Menjadi anggota organisasi profesi Fisioterapis sebagai:
a.Peseta (0,75) 1 1 0.75 0.75
b.Pengurus ( 1 ) 0 1
2. Mengikuti Seminar/Lokakarya sebagai
a.Peseta (1,00) 0 1
b.Narasumber (2,00) 0 2
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0 0.750
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 3.979

Mengetahui, Yang bersangkutan


Kepala ruangan/Poli Fisioterapi

Alustina,Amd.FT Endah Suwasno,Amd.FT


Nip.19750618200902 2 002 Nip. 19880523201101 2 006
LAPORAN KEGIATAN BULANAN JABATAN FUNGSIONAL FISIOTERAPI PELAKSANA

1 NAMA : Endah Suwasno,Amd.FT


2 NIP : 19880523201101 2 006
3 PANGKAT/GOLONGAN : Pengatur Tk.I/ II.d
4 JABATAN FUNGSIONAL : Fisioterapis Pelaksana
5 UNIT KERJA : Rumah Sakit Umum Daerah Tais
6 MASA PENILAIAN : Bulan Juli s/d Desember 2017

BULAN JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN PRESTASI AK JUMLAH AK
JUL AGS SEP OKT NOP DES KERJA

I UNSUR UTAMA
A PENDIDIKAN
1 Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah
a.Akademi/Doploma 60
b. ........................

2 Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan


dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
a.Lamanya lebih dari 960 jam 15
b.Lamanya antara 641-960 jam 9
c.Lamanya antara 481-640 jam 6
d.Lamanya antara 161-460 jam 3
e.Lamanya antara 81-160 jam 2
f.Lamanya antara 30-80 jam 1
B PELAYANAN FISIOTERAPIS
A. Perencanaan Teknis Fisioterapi
1. Memberikan pelayanan fisioterapi pada problem
a. gerak dan fungsi di tingkat individu (0,120)/rencana 0 0.12 0
b.gerak dan fungsi di tingkat kelompok (0,080)/rencana 0 0.08 0

B. Peningkatan dan pencegahan,penurunan gerak dan fungsi


a.Memberikan asistensi kepada klien senam hamil
(0,004)/kelompok 33 35 31 25 27 29 180 0.004 0.72
C. Tindakan terapi pada problem gerak dan Fungsi
a. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan
fungsi di tingkat sistem muskoskeletal ringan (0,002) 46 35 32 25 26 20 184 0.002 0.368
b. Melakukan tindakan terapis pada problem gerak dan
fungsi di tingkat neuromuskular ringan (0,002) 31 35 37 26 20 21 170 0.002 0.34
c. Melakukan tindakan terapis pada problem gerak dan
fungsi pada tumbuh kembang kasus ringan (0,002) 30 34 25 30 31 29 179 0.002 0.358
d. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan
fungsi di tingkat sistem reproduksi kasus ringan (0,001) 32 29 20 24 25 28 158 0.001 0.158
e. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak
dan fungsi alat indra dan integumen kasus ringan (0,001) 29 34 43 35 29 22 192 0.001 0.192

D. Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi


a.Melakukan pemeriksaan / tes kekuatan otot (0,003) 22 36 39 20 23 26 166 0.003 0.498
b.Melakukan pemeriksaan / pngukuran jarak gerak sendi (0,002) 23 22 27 33 25 29 159 0.002 0.318
c. Asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok
muskuloskeletal (10/0,006) 22 44 36 33 27 28 190 0.006 0.114

E.Memimpin satuan unit kerja


Memimpin satuan unit kerja d bidang pelayanan
fisioterapis (0,500)/tahun 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0

JUMLAH UNSUR UTAMA 3.066


II UNSUR PENUNJANG TUGAS FISIOTERAPIS
A. PENUNJANG TUGAS FISIOTERAPIS
1. Menjadi anggota organisasi profesi Fisioterapis sebagai:
a.Peseta (0,75) 0.75 0
b.Pengurus ( 1 ) 1 0
2. Mengikuti Seminar/Lokakarya sebagai
a.Peseta (1,00) 1 0
b.Narasumber (2,00) 2 0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 3.066

Mengetahui, Yang bersangkutan


Kepala ruangan/Poli Fisioterapi

Alustina,Amd.FT Endah Suwasno,Amd.FT


Nip.19750618200902 2 002 Nip. 19880523201101 2 006
LAMPIRAN II : KEPUTUSAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 04/KEP/M.PAN/1/2004
NOMOR : 04 TAHUN 2004
TANGGAL : 19 JANUARI 2004

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN TUGAS PELAYANAN FISIOTERAPIS
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Alustina,Amd.FT
NIP : 19750618200902 2 002
Pangkat/Gol. Ruang/ TMT : Penata Muda /III.a
Jabatan : Kepala Ruangan Fisioterapi
Unit Kerja : RSUD Tais
Menyatakan bahwa
Nama : Endah Suwasno.Amd.FT
NIP : 19880523201101 2 006
Pangkat/Gol. Ruang/ TMT : Pengatur Tk.I /II.d
Jabatan : Fisioterapis Pelaksana
Unit Kerja : RSUD Tais
Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut

Kode Satuan JML.


NO Kegiatan URAIAN BULAN AK JUMLAH AK
Hasil Volume

1..Memberikan asistensi kepada klien senam hamil


(0,004)/kelompok Kelompok 29 0.004 0.116
2. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan
fungsi di tingkat sistem muskoskeletal ringan (0,002) Desember Sesi yan 20 0.002 0.040
3. Melakukan tindakan terapis pada problem gerak dan 2017
fungsi di tingkat neuromuskular ringan (0,002) Sesi yan 21 0.002 0.042
4. Melakukan tindakan terapis pada problem gerak dan
fungsi pada tumbuh kembang kasus ringan (0,002) Sesi terapi 29 0.002 0.058
5. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan
fungsi di tingkat sistem reproduksi kasus ringan (0,001) Sesi terapi 28 0.001 0.028
6. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak
dan fungsi alat indra dan integumen kasus ringan (0,001) Sesi terapi 22 0.001 0.022
7.Melakukan pemeriksaan / tes kekuatan otot (0,003) Sesi terapi 26 0.003 0.078
8.Melakukan pemeriksaan / pngukuran jarak gerak sendi (0,002) Sesi yan 29 0.002 0.058
9. Asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok
muskuloskeletal (10/0,006) Kelompok 28 0.0006 0.017
10.Sebagai anggota profesi aktif Fisioterpis (0,75) Expl 0 0.75 0.000
0.459
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Tais , Desember 2017
Kepala Ruangan Fisioterapi

: Alustina,Amd.FT
Nip.19740108 199303 1 002
Lampiran II : KEPUTUSAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 04/KEP/M.PAN/1/2004
NOMOR : 04 TAHUN 2004
TANGGAL : 19 JANUARI 2004
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL FISIOTERAPI PELAKSANA
1 NAMA : Endah Suwasno.Amd.FT
2 NIP : 19880523201101 2 006
3 PANGKAT/GOLONGAN : Pengatur Tk.I/ II.d
4 JABATAN FUNGSIONAL : Fisioterapis Pelaksana
5 UNIT KERJA : Rumah Sakit Umum Daerah Tais
6 BULAN : Juli s/d Desember 2017
Instansi Pengusul Instansi Penilai
NO BUTIR KEGIATAN
LAMA BARU JML LAMA BARU JML
B PELAYANAN FISIOTERAPIS
A. Perencanaan Teknis Fisioterapi
1. Memberikan pelayanan fisioterapi pada problem
a. gerak dan fungsi di tingkat individu (0,120)/rencana 0 0
b.gerak dan fungsi di tingkat kelompok (0,080)/rencana 0 0

B. Peningkatan dan pencegahan,penurunan gerak dan fungsi


a.Memberikan asistensi kepada klien senam hamil
(0,004)/kelompok 0.72 0.72
C. Tindakan terapi pada problem gerak dan Fungsi
a. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan
fungsi di tingkat sistem muskoskeletal ringan (0,002) 0.368 0.368
b. Melakukan tindakan terapis pada problem gerak dan
fungsi di tingkat neuromuskular ringan (0,002) 0.34 0.34
c. Melakukan tindakan terapis pada problem gerak dan
fungsi pada tumbuh kembang kasus ringan (0,002) 0.358 0.358
d. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan
fungsi di tingkat sistem reproduksi kasus ringan (0,001) 0.158 0.158
e. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak
dan fungsi alat indra dan integumen kasus ringan (0,001) 0.192 0.192

D. Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi


a.Melakukan pemeriksaan / tes kekuatan otot (0,003) 0.498 0.498
b.Melakukan pemeriksaan / pngukuran jarak gerak sendi (0,002) 0.318 0.318
c. Asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok
muskuloskeletal (10/0,006) 0.114 0.114
E.Memimpin satuan unit kerja
Memimpin satuan unit kerja d bidang pelayanan
fisioterapis (0,500)/tahun 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA 3.066 3.066
II UNSUR PENUNJANG TUGAS FISIOTERAPIS
A. PENUNJANG TUGAS FISIOTERAPIS
1. Menjadi anggota organisasi profesi Fisioterapis sebagai:
a.Peseta (0,75) 0.75 0.75
b.Pengurus ( 1 ) 0 0
2. Mengikuti Seminar/Lokakarya sebagai
a.Peseta (1,00) 0 0
b.Narasumber (2,00) 0 0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.75 0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 3.816 3.816

Tais.,.............
Penilai

............................
s
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL FISIOTERAPI PELAKSANA
1 NAMA : Endah Suwasno.Amd.FT
2 NIP : 19880523201101 2 006
3 PANGKAT/GOLONGAN : Pengatur Tk.I/ II.d
4 JABATAN FUNGSIONAL : Fisioterapis Pelaksana
5 UNIT KERJA : Rumah Sakit Umum Daerah Tais
6 BULAN : Januari s/d Juni 2017
Instansi Pengusul Instansi Penilai
NO BUTIR KEGIATAN
LAMA BARU JML LAMA
B PELAYANAN FISIOTERAPIS
A. Perencanaan Teknis Fisioterapi
1. Memberikan pelayanan fisioterapi pada problem
a. gerak dan fungsi di tingkat individu (0,120)/ rencana
b.gerak dan fungsi di tingkat kelompok (0,080)/rencana

B. Peningkatan dan pencegahan,penurunan gerak dan fungsi


a.Memberikan asistensi kepada klien senam hamil
(0,004)/kelompok
C. Tindakan terapi pada problem gerak dan Fungsi
a. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan
fungsi di tingkat sistem muskoskeletal ringan (0,002)
b. Melakukan tindakan terapis pada problem gerak dan
fungsi di tingkat neuromuskular ringan (0,002)
c. Melakukan tindakan terapis pada problem gerak dan
fungsi pada tumbuh kembang kasus ringan (0,002)
d. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan
fungsi di tingkat sistem reproduksi kasus ringan (0,001)
e. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak
dan fungsi alat indra dan integumen kasus ringan (0,001)

D. Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi


a.Melakukan pemeriksaan / tes kekuatan otot (0,003)
b.Melakukan pemeriksaan / pngukuran jarak gerak sendi (0,002)
c. Asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok
muskuloskeletal (10/0,006)

E.Memimpin satuan unit kerja


Memimpin satuan unit kerja d bidang pelayanan
fisioterapis (0,500)/tahun

JUMLAH UNSUR UTAMA


II UNSUR PENUNJANG TUGAS FISIOTERAPIS
A. PENUNJANG TUGAS FISIOTERAPIS
1. Menjadi anggota organisasi profesi Fisioterapis sebagai:
a.Peseta (0,75)
b.Pengurus ( 1 )
2. Mengikuti Seminar/Lokakarya sebagai
a.Peseta (1,00)
b.Narasumber (2,00)
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG
ERAPI PELAKSANA

ais

Instansi Penilai
BARU JML
PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
DINAS KESEHATAN
Jln.Soekarno-Hatta No.23 Tais Telp (0736) 91260
Kode Pos: 38576

LAMPIRAN II : KEPUTUSAN MENTERI


PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 04/KEP/M.PAN/1/2004
NOMOR : 04 TAHUN 2004
TANGGAL : 19 JANUARI 2004

PENETAPAN ANGKA KREDIT


JABATAN FUNGSIONAL FISIOTERAPIS
Nomor: 440.5/ / VII /2019

Masa Penilaian : Juni 2017 s/d Juni 2019


I KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama Endah Swasno, A.Md.FT
2. NIP/Nomor Seri Karpeg 19880523 201101 2 006
3. Tempat/Tanggal Lahir Pekik Nyaring, 23 Mei 1988
4. Jenis Kelamin Perempuan
5. Pendidikan yang telah diperhitungkan angka D-III Fisioterapi
kreditnya
6.Pangkat/Golongan/TMT Pengatur TK.I/II.d
7.Jabatan Fungsional Fisioterapis Pelaksana
8. Masa Kerja Golongan Lama : 10 Tahun 10 Bulan
Baru : 11 Tahun 04 Bulan
9. Unit Kerja RSUD TAIS

II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU

1. UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1. Pendidikan Sekolah dan Mendapat Gelar/Ijazah 60.000
2. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di Bidangnya dan
mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
b. Kegiatan Pelayanan Fisioterapi 19.980 19.624
c. Pengembangan Profesi
JUMLAH UNSUR UTAMA 79.980 19.624
2. UNSUR PENUNJANG
Kegiatan yang menunjang pelaksanaan tugas Fisioterapi 2.475 2.250
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 2.475 2.250
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 82.455 21.874
III Dapat dipertimbangkan untuk dinaikan dalam jabatan : Fisioterapis Pelaksana Lanjutan

Pangkat : Penata Muda / III.A


TMT : O1 Oktober 2019

NAMA : Endah Suwasno, A.Md.FT DITETAPKAN DI : TAIS


NIP : 19880523 201101 2 006 PADA TANGGAL : Juli 2019
ALAMAT : Rumah Sakit Umum Daerah Tais SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN SELUMA

IRIHADI, S.Sos.M.Si
Pembina Utama Muda/IV.c
Asli disampaikan dengan hormat kepada : NIP.19600609 198410 1 002
Kepala BKN Regional VII di Palembang
Tembusan disampaikan dengan hormat kepada :
1. Badan Kepegawaian Daerah Seluma
2. Kepala/Pimpinan Unit Kerja bersangkutan
3. Yang bersangkutan
4. Pejabat yang berwenang memnetapkan angka kredit
UMA

260

AGUNAAN APARATUR NEGARA


: 04/KEP/M.PAN/1/2004
: 04 TAHUN 2004
: 19 JANUARI 2004

d.FT
2 006
Mei 1988

na
a : 10 Tahun 10 Bulan
: 11 Tahun 04 Bulan

JUMLAH ANGKA
KREDIT

60.000

39.604

99.604

4.725
4.725
104.329
na Lanjutan

ETAPKAN DI : TAIS
A TANGGAL : Juli 2019
RETARIS DAERAH
UPATEN SELUMA

ADI, S.Sos.M.Si
bina Utama Muda/IV.c
19600609 198410 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
DINAS KESEHATAN
Jln.Soekarno-Hatta No.23 Tais Telp (0736) 91260
Kode Pos: 38576

LAMPIRAN II : KEPUTUSAN MENTERI


PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 04/KEP/M.PAN/1/2004
NOMOR : 04 TAHUN 2004
TANGGAL : 19 JANUARI 2004

PENETAPAN ANGKA KREDIT


JABATAN FUNGSIONAL FISIOTERAPIS
Nomor: 440.5/ / VII /2019

Masa Penilaian : Januari s/d Juni 2019


I KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama Endah Suwasno, A.Md.FT
2. NIP/Nomor Seri Karpeg 19880523 201101 2 006
3. Tempat/Tanggal Lahir Pekik Nyaring, 23 Mei 1988
4. Jenis Kelamin Perempuan
5. Pendidikan yang telah diperhitungkan angka D-III Fisioterapi
kreditnya
6.Pangkat/Golongan/TMT Pengatur TK.I/II.d
7.Jabatan Fungsional Fisioterapis Pelaksana
8. Masa Kerja Golongan Lama : 10 Tahun 10 Bulan
Baru : 11 Tahun 04 Bulan
9. Unit Kerja RSUD TAIS

II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU

1. UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1. Pendidikan Sekolah dan Mendapat Gelar/Ijazah 60.000
2. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di Bidangnya dan
mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
b. Kegiatan Pelayanan Fisioterapi 35.086 4.518
c. Pengembangan Profesi
JUMLAH UNSUR UTAMA 95.086 4.518
2. UNSUR PENUNJANG
Kegiatan yang menunjang pelaksanaan tugas Fisioterapi 3.975 0.750
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 3.975 0.750
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 99.061 5.268
III Dapat dipertimbangkan untuk dinaikan dalam jabatan :
Pangkat :
TMT :

NAMA : Endah Suwasno, A.Md.FT DITETAPKAN DI : TAIS


NIP : 19880523 201101 2 006 PADA TANGGAL : Juli 2019
ALAMAT : Rumah Sakit Umum Daerah Tais SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN SELUMA

IRIHARDI, S.Sos.M.Si
Pembina Utama Muda/IV.c
Asli disampaikan dengan hormat kepada : NIP.19600609 198410 1 002
Kepala BKN Regional VII di Palembang
Tembusan disampaikan dengan hormat kepada :
1. Badan Kepegawaian Daerah Seluma
2. Kepala/Pimpinan Unit Kerja bersangkutan
3. Yang bersangkutan
4. Pejabat yang berwenang memnetapkan angka kredit
UMA

260

AGUNAAN APARATUR NEGARA


: 04/KEP/M.PAN/1/2004
: 04 TAHUN 2004
: 19 JANUARI 2004

Md.FT
2 006
Mei 1988

na
a : 10 Tahun 10 Bulan
: 11 Tahun 04 Bulan

JUMLAH ANGKA
KREDIT

60.000

39.604

99.604

4.725
4.725
104.329

ETAPKAN DI : TAIS
A TANGGAL : Juli 2019
RETARIS DAERAH
UPATEN SELUMA

ARDI, S.Sos.M.Si
bina Utama Muda/IV.c
19600609 198410 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
DINAS KESEHATAN
Jln.Soekarno-Hatta No.23 Tais Telp (0736) 91260
Kode Pos: 38576

LAMPIRAN II : KEPUTUSAN MENTERI


PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 04/KEP/M.PAN/1/2004
NOMOR : 04 TAHUN 2004
TANGGAL : 19 JANUARI 2004

PENETAPAN ANGKA KREDIT


JABATAN FUNGSIONAL FISIOTERAPIS
Nomor: 440.5/ / I /2019

Masa Penilaian : Juli s/d Desember 2018


I KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama Endah Suwasno, A.Md.FT
2. NIP/Nomor Seri Karpeg 19880523 201101 2 006
3. Tempat/Tanggal Lahir Pekik Nyaring, 23 Mei 1988
4. Jenis Kelamin Perempuan
5. Pendidikan yang telah diperhitungkan angka D-III Fisioterapi
kreditnya
6.Pangkat/Golongan/TMT Pengatur TK.I/II.d
7.Jabatan Fungsional Fisioterapis Pelaksana
8. Masa Kerja Golongan Lama : 10 Tahun 04 Bulan
Baru : 10 Tahun 10 Bulan
9. Unit Kerja RSUD TAIS

II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU

1. UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1. Pendidikan Sekolah dan Mendapat Gelar/Ijazah 60.000
2. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di Bidangnya dan
mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
b. Kegiatan Pelayanan Fisioterapi 31.232 3.854
c. Pengembangan Profesi
JUMLAH UNSUR UTAMA 91.232 3.854
2. UNSUR PENUNJANG
Kegiatan yang menunjang pelaksanaan tugas Fisioterapi 3.975 0.000
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 3.975 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 95.207 3.854
III Dapat dipertimbangkan untuk dinaikan dalam jabatan :
Pangkat :
TMT :

NAMA : Endah Suwasno, A.Md.FT DITETAPKAN DI : TAIS


NIP : 19880523 201101 2 006 PADA TANGGAL : Januari 2019
ALAMAT : Rumah Sakit Umum Daerah Tais SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN SELUMA

IRIHADI, S.Sos.M.Si
Pembina Utama Muda/IV.c
Asli disampaikan dengan hormat kepada : NIP.19600609 198410 1 002
Kepala BKN Regional VII di Palembang
Tembusan disampaikan dengan hormat kepada :
1. Badan Kepegawaian Daerah Seluma
2. Kepala/Pimpinan Unit Kerja bersangkutan
3. Yang bersangkutan
4. Pejabat yang berwenang memnetapkan angka kredit
UMA

260

AGUNAAN APARATUR NEGARA


: 04/KEP/M.PAN/1/2004
: 04 TAHUN 2004
: 19 JANUARI 2004

IS

Md.FT
2 006
Mei 1988

na
a : 10 Tahun 04 Bulan
: 10 Tahun 10 Bulan

JUMLAH ANGKA
KREDIT

60.000

35.086

95.086

3.975
3.975
99.061

ETAPKAN DI : TAIS
A TANGGAL : Januari 2019
RETARIS DAERAH
UPATEN SELUMA

ADI, S.Sos.M.Si
bina Utama Muda/IV.c
19600609 198410 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
DINAS KESEHATAN
Jln.Soekarno-Hatta No.23 Tais Telp (0736) 91260
Kode Pos: 38576

LAMPIRAN II : KEPUTUSAN MENTERI


PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 04/KEP/M.PAN/1/2004
NOMOR : 04 TAHUN 2004
TANGGAL : 19 JANUARI 2004

PENETAPAN ANGKA KREDIT


JABATAN FUNGSIONAL FISIOTERAPIS
Nomor: 440.5/ / VII /2018

Masa Penilaian : Januari s/d Juni 2018


I KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama Endah Suwasno, A.Md.FT
2. NIP/Nomor Seri Karpeg 19880523 201101 2 006
3. Tempat/Tanggal Lahir Pekik Nyaring, 23 Mei 1988
4. Jenis Kelamin Perempuan
5. Pendidikan yang telah diperhitungkan angka D-III Fisioterapi
kreditnya
6.Pangkat/Golongan/TMT Pengatur TK.I/II.d
7.Jabatan Fungsional Fisioterapis Pelaksana
8. Masa Kerja Golongan Lama : 09 Tahun 10 Bulan
Baru : 10 Tahun 04 Bulan
9. Unit Kerja RSUD TAIS

II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU

1. UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1. Pendidikan Sekolah dan Mendapat Gelar/Ijazah 60.000
2. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di Bidangnya dan
mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
b. Kegiatan Pelayanan Fisioterapi 27.414 3.818
c. Pengembangan Profesi
JUMLAH UNSUR UTAMA 87.414 3.818
2. UNSUR PENUNJANG
Kegiatan yang menunjang pelaksanaan tugas Fisioterapi 3.225 0.750
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 3.225 0.750
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 90.639 4.568
III Dapat dipertimbangkan untuk dinaikan dalam jabatan :
Pangkat :
TMT :

NAMA : Endah Suwasno, A.Md.FT DITETAPKAN DI : TAIS


NIP : 19880523 201101 2 006 PADA TANGGAL : Juli 2018
ALAMAT : Rumah Sakit Umum Daerah Tais SEKRETARIS DAEARAH
KABUPATEN SELUMA

IRIHADI, S.Sos.M.Si
Pembina Utma Muda/IV.C
Asli disampaikan dengan hormat kepada : NIP.19600609 198410 1 002
Kepala BKN Regional VII di Palembang
Tembusan disampaikan dengan hormat kepada :
1. Badan Kepegawaian Daerah Seluma
2. Kepala/Pimpinan Unit Kerja bersangkutan
3. Yang bersangkutan
4. Pejabat yang berwenang memnetapkan angka kredit
UMA

260

AGUNAAN APARATUR NEGARA


: 04/KEP/M.PAN/1/2004
: 04 TAHUN 2004
: 19 JANUARI 2004

Md.FT
2 006
Mei 1988

na
a : 09 Tahun 10 Bulan
: 10 Tahun 04 Bulan

JUMLAH ANGKA
KREDIT

60.000

31.232

91.232

3.975
3.975
95.207

ETAPKAN DI : TAIS
A TANGGAL : Juli 2018
RETARIS DAEARAH
UPATEN SELUMA

HADI, S.Sos.M.Si
bina Utma Muda/IV.C
19600609 198410 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
DINAS KESEHATAN
Jln.Soekarno-Hatta No.23 Tais Telp (0736) 91260
Kode Pos: 38576

LAMPIRAN II : KEPUTUSAN MENTERI


PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 04/KEP/M.PAN/1/2004
NOMOR : 04 TAHUN 2004
TANGGAL : 19 JANUARI 2004

PENETAPAN ANGKA KREDIT


JABATAN FUNGSIONAL FISIOTERAPIS
Nomor: 440.5/ / VII /2018

Masa Penilaian : Januari s/d Juni 2018


I KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama Endah Suwasno, A.Md.FT
2. NIP/Nomor Seri Karpeg 19880523 201101 2 006
3. Tempat/Tanggal Lahir Pekik Nyaring, 23 Mei 1988
4. Jenis Kelamin Perempuan
5. Pendidikan yang telah diperhitungkan angka D-III Fisioterapi
kreditnya
6.Pangkat/Golongan/TMT Pengatur TK.I/II.d
7.Jabatan Fungsional Fisioterapis Pelaksana
8. Masa Kerja Golongan Lama : 09 Tahun 10 Bulan
Baru : 10 Tahun 04 Bulan
9. Unit Kerja RSUD TAIS

II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU

1. UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1. Pendidikan Sekolah dan Mendapat Gelar/Ijazah 60.000
2. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di Bidangnya dan
mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
b. Kegiatan Pelayanan Fisioterapi 27.414 3.818
c. Pengembangan Profesi
JUMLAH UNSUR UTAMA 87.414 3.818
2. UNSUR PENUNJANG
Kegiatan yang menunjang pelaksanaan tugas Fisioterapi 3.225 0.750
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 3.225 0.750
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 90.639 4.568
III Dapat dipertimbangkan untuk dinaikan dalam jabatan :
Pangkat :
TMT :

NAMA : Endah Suwasno, A.Md.FT DITETAPKAN DI : TAIS


NIP : 19880523 201101 2 006 PADA TANGGAL : Juli 2018
ALAMAT : Rumah Sakit Umum Daerah Tais KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN SELUMA

CHAIDIR MUCHTAR, S.Sos


Pembina Tk.I/IV.B /NIP.195805281980091001
Asli disampaikan dengan hormat kepada :
Kepala BKN Regional VII di Palembang
Tembusan disampaikan dengan hormat kepada :
1. Badan Kepegawaian Daerah Seluma
2. Kepala/Pimpinan Unit Kerja bersangkutan
3. Yang bersangkutan
4. Pejabat yang berwenang memnetapkan angka kredit
UMA

260

AGUNAAN APARATUR NEGARA


: 04/KEP/M.PAN/1/2004
: 04 TAHUN 2004
: 19 JANUARI 2004

Md.FT
2 006
Mei 1988

na
a : 09 Tahun 10 Bulan
: 10 Tahun 04 Bulan

JUMLAH ANGKA
KREDIT

60.000

31.232

91.232

3.975
3.975
95.207

ETAPKAN DI : TAIS
A TANGGAL : Juli 2018
ALA DINAS KESEHATAN
UPATEN SELUMA

IDIR MUCHTAR, S.Sos


bina Tk.I/IV.B /NIP.195805281980091001
PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
DINAS KESEHATAN
Jln.Soekarno-Hatta No.23 Tais Telp (0736) 91260
Kode Pos: 38576

LAMPIRAN II : KEPUTUSAN MENTERI


PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 04/KEP/M.PAN/1/2004
NOMOR : 04 TAHUN 2004
TANGGAL : 19 JANUARI 2004

PENETAPAN ANGKA KREDIT


JABATAN FUNGSIONAL FISIOTERAPIS
Nomor: 440.5/ / I /2018

Masa Penilaian : Juli s/d Desember 2017


I KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama Endah Suwasno, A.Md.FT
2. NIP/Nomor Seri Karpeg 19880523 201101 2 006
3. Tempat/Tanggal Lahir Pekik Nyaring, 23 Mei 1988
4. Jenis Kelamin Perempuan
5. Pendidikan yang telah diperhitungkan angka D-III Fisioterapi
kreditnya
6.Pangkat/Golongan/TMT Pengatur TK.I/II.d
7.Jabatan Fungsional Fisioterapis Pelaksana
8. Masa Kerja Golongan Lama : 09 Tahun 04 Bulan
Baru : 09 Tahun 10 Bulan
9. Unit Kerja RSUD TAIS

II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU

1. UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1. Pendidikan Sekolah dan Mendapat Gelar/Ijazah 60.000
2. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di Bidangnya dan
mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
b. Kegiatan Pelayanan Fisioterapi 23.667 3.747
c. Pengembangan Profesi
JUMLAH UNSUR UTAMA 83.667 3.747
2. UNSUR PENUNJANG
Kegiatan yang menunjang pelaksanaan tugas Fisioterapi 3.225 0.000
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 3.225 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 86.892 3.747
III Dapat dipertimbangkan untuk dinaikan dalam jabatan :
Pangkat :
TMT :

NAMA : Endah Suwasno, A.Md.FT DITETAPKAN DI : TAIS


NIP : 19880523 201101 2 006 PADA TANGGAL : Januari 2018
ALAMAT : Rumah Sakit Umum Daerah Tais KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN SELUMA

CHAIDIR MUCHTAR, S.Sos


Pembina Tk.I/IV.B /NIP.195805281980091001
Asli disampaikan dengan hormat kepada :
Kepala BKN Regional VII di Palembang
Tembusan disampaikan dengan hormat kepada :
1. Badan Kepegawaian Daerah Seluma
2. Kepala/Pimpinan Unit Kerja bersangkutan
3. Yang bersangkutan
4. Pejabat yang berwenang memnetapkan angka kredit
LUMA
N
1260

AGUNAAN APARATUR NEGARA


: 04/KEP/M.PAN/1/2004
: 04 TAHUN 2004
: 19 JANUARI 2004

IS

Md.FT
2 006
Mei 1988

na
a : 09 Tahun 04 Bulan
: 09 Tahun 10 Bulan

JUMLAH ANGKA
KREDIT

60.000

27.414

87.414

3.225
3.225
90.639

ETAPKAN DI : TAIS
A TANGGAL : Januari 2018
ALA DINAS KESEHATAN
UPATEN SELUMA

IDIR MUCHTAR, S.Sos


bina Tk.I/IV.B /NIP.195805281980091001
PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
DINAS KESEHATAN
Jln.Soekarno-Hatta No.23 Tais Telp (0736) 91260
Kode Pos: 38576

LAMPIRAN II : KEPUTUSAN MENTERI


PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 04/KEP/M.PAN/1/2004
NOMOR : 04 TAHUN 2004
TANGGAL : 19 JANUARI 2004

PENETAPAN ANGKA KREDIT


JABATAN FUNGSIONAL FISIOTERAPIS
Nomor: 440.5/ / VII /2017

Masa Penilaian : Januari s/d Juni 2017


I KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama Endah Suwasno, A.Md.FT
2. NIP/Nomor Seri Karpeg 19880523 201101 2 006
3. Tempat/Tanggal Lahir Pekik Nyaring, 23 Mei 1988
4. Jenis Kelamin Perempuan
5. Pendidikan yang telah diperhitungkan angka D-III Fisioterapi
kreditnya
6.Pangkat/Golongan/TMT Pengatur TK.I/II.d
7.Jabatan Fungsional Fisioterapis Pelaksana
8. Masa Kerja Golongan Lama : 08 Tahun 10 Bulan
Baru : 09 Tahun 04 Bulan
9. Unit Kerja RSUD TAIS

II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU

1. UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1. Pendidikan Sekolah dan Mendapat Gelar/Ijazah 60.000
2. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di Bidangnya dan
mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
b. Kegiatan Pelayanan Fisioterapi 19.980 3.687
c. Pengembangan Profesi
JUMLAH UNSUR UTAMA 79.980 3.687
2. UNSUR PENUNJANG
Kegiatan yang menunjang pelaksanaan tugas Fisioterapi 2.475 0.750
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 2.475 0.750
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 82.455 4.437
III Dapat dipertimbangkan untuk dinaikan dalam jabatan :
Pangkat :
TMT :

NAMA : Endah Suwasno, A.Md.FT DITETAPKAN DI : TAIS


NIP : 19880523 201101 2 006 PADA TANGGAL : Juli 2017
ALAMAT : Rumah Sakit Umum Daerah Tais KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN SELUMA

CHAIDIR MUCHTAR, S.Sos


Pembina Tk.I/IV.B /NIP.195805281980091001
Asli disampaikan dengan hormat kepada :
Kepala BKN Regional VII di Palembang
Tembusan disampaikan dengan hormat kepada :
1. Badan Kepegawaian Daerah Seluma
2. Kepala/Pimpinan Unit Kerja bersangkutan
3. Yang bersangkutan
4. Pejabat yang berwenang memnetapkan angka kredit
UMA

260

AGUNAAN APARATUR NEGARA


: 04/KEP/M.PAN/1/2004
: 04 TAHUN 2004
: 19 JANUARI 2004

Md.FT
2 006
Mei 1988

na
a : 08 Tahun 10 Bulan
: 09 Tahun 04 Bulan

JUMLAH ANGKA
KREDIT

60.000

23.667

83.667

3.225
3.225
86.892

ETAPKAN DI : TAIS
A TANGGAL : Juli 2017
ALA DINAS KESEHATAN
UPATEN SELUMA

IDIR MUCHTAR, S.Sos


bina Tk.I/IV.B /NIP.195805281980091001
PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
DINAS KESEHATAN
Jln.Soekarno-Hatta No.23 Tais Telp (0736) 91260
Kode Pos: 38576

LAMPIRAN II : KEPUTUSAN MENTERI


PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 04/KEP/M.PAN/1/2004
NOMOR : 04 TAHUN 2004
TANGGAL : 19 JANUARI 2004

PENETAPAN ANGKA KREDIT


JABATAN FUNGSIONAL FISIOTERAPIS
Nomor: 440.5/ / I /2017

Masa Penilaian : Juli s/d Desember 2016


I KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama Endah Suwasno, A.Md.FT
2. NIP/Nomor Seri Karpeg 19880523 201101 2 006
3. Tempat/Tanggal Lahir Pekik Nyaring, 23 Mei 1988
4. Jenis Kelamin Perempuan
5. Pendidikan yang telah diperhitungkan angka D-III Fisioterapi
kreditnya
6.Pangkat/Golongan/TMT Pengatur TK.I/II.d
7.Jabatan Fungsional Fisioterapis Pelaksana
8. Masa Kerja Golongan Lama : 04 Tahun 05 Bulan
Baru : 08 Tahun 06 Bulan
9. Unit Kerja RSUD TAIS
JUMLAH
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU ANGKA
KREDIT
1. UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1. Pendidikan Sekolah dan Mendapat Gelar/Ijazah 60.000 60.000
2. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di Bidangnya dan
mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
b. Kegiatan Pelayanan Fisioterapi 19.980 1.887 21.867
c. Pengembangan Profesi
JUMLAH UNSUR UTAMA 79.980 1.887 81.867
2. UNSUR PENUNJANG
Kegiatan yang menunjang pelaksanaan tugas Fisioterapi 2.475 0.000 2.475
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 2.475 0.000 2.475
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 82.455 1.887 84.342
III Dapat dipertimbangkan untuk dinaikan dalam jabatan :
Pangkat :
TMT :

NAMA : Endah Swasno, A.Md.FT DITETAPKAN DI : TAIS


NIP : 19880523 201101 2 006 PADA TANGGAL : Januari 2017
ALAMAT : Rumah Sakit Umum Daerah Tais KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN SELUMA

CHAIDIR MUCHTAR, S.Sos


Pembina Tk.I/IV.B /NIP.195805281980091001
Asli disampaikan dengan hormat kepada :
Kepala BKN Regional VII di Palembang
Tembusan disampaikan dengan hormat kepada :
1. Badan Kepegawaian Daerah Seluma
2. Kepala/Pimpinan Unit Kerja bersangkutan
3. Yang bersangkutan
4. Pejabat yang berwenang memnetapkan angka kredit
Januari 2017

/NIP.195805281980091001

Anda mungkin juga menyukai