DAFTAR DOKUMEN APK BERDASARKAN ELEMEN PENILAIAN

STANDAR DOKUMEN
APK.1 KEBIJAKAN SKRINING PASIEN
PANDUAN SKRINING PASIEN RAWAT JALAN
SPO SKRINING RAWAT JALAN
SPO ALUR SKRINING RAWAT JALAN
SPO TRIASE
SPO SKRINING PASIEN RAWAT INAP
KEBIJAKAN JENIS PELAYANAN
PEDOMAN PELAYANAN
PANDUAN PENERIMAAN PASIEN RAWAT JALAN DAN GAWAT
DARURAT
SPO PENETAPAN PASIEN DITERIMA, DIRUJUK ATAU DIPINDAHKAN
DARI IGD
STANDAR DOKUMEN
APK.1.1 KEBIJAKAN PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN
KEBIJAKAN PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP
PEDOMAN PELAYANAN INSTALASI RAWAT JALAN
PANDUAN PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP
SPO ADMISI PASIEN DI RAWAT JALAN
SPO PENERIMAAN PASIEN DARI IGD KE RUANG RAWAT INAP
SPO TRANSFER PASIEN DARI IGD KE RUANG RAWAT INAP
SPO PENAHANAN PASIEN UNTUK DIOBSERVASI
SPO TRANSFER PASIEN DARI IGD KE RUANG INTENSIF
SPO PENANGANAN PASIEN BILA TIDAK TERSEDIA TEMPAT TIDUR
STANDAR DOKUMEN
APK.1.1.1 KEBIJAKAN SKRINING
KEBIJAKAN TRIASE DI IGD
PANDUAN TRIASE IGD
SPO TRIASE
DOKUMEN PELAKSANAAN TRANSFER
STANDAR DOKUMEN
APK.1.1.2 KEBIJAKAN SKRINING
KEBIJAKAN TRIASE DI IGD
PANDUAN SKRINING PASIEN GAWAT DARURAT
PANDUAN SKRINING PASIEN RAWAT JALAN
KEBIJAKAN JENIS PELAYANAN
PEDOMAN PELAYANAN INSTALASI RAWAT JALAN
SPO SKRINING PASIEN
SPO SKRINING PASIEN RAWAT JALAN
SPO PENETAPAN PASIEN DITERIMA ATAU DIPINDAHKAN
STANDAR DOKUMEN
APK.1.1.3 KEBIJAKAN PENUNDAAN PELAYANAN ATAU PENGOBATAN
SPO PENUNDAAN PELAYANAN
FORMAT PENILAIAN PENUNDAAN
STANDAR DOKUMEN

1
APK..1.2 KEBIJAKAN KOMUNIKASI EFEKTIF
PANDUAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF
FORMULIR GENERAL CONSENT
SPO PEMBERIAN INFORMASI PERSETUJUAN UMUM (GENERAL
CONSENT)
KEBIJAKAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN DAN KELUARGA
KEBIJAKAN JENIS PELAYANAN
SPO PEMBERIAN INFORMASI PELAYANAN
SPO INFORMASI PERKIRAAN BIAYA
TARIF PELAYANAN
SPO PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP
SPO PENDAFTARAN PASIEN DI POLIKLINIK
SPO PENDAFTARAN PASIEN UMUM DI POLIKLINIK
SPO PELAYANAN PASIEN SETELAH SAMPAI DI POLIKLINIK YANG
DITUJU
STANDAR DOKUMEN
APK.1.3 KEBIJAKAN TATALAKSANA HAMBATAN PELAYANAN PASIEN
PEMECAHAN MASALAH TENTANG HAMBATAN PELAYANAN PASIEN
FORMULIR HAMBATAN PASIEN
KEBIJAKAN TENAGA PENTERJEMAH (TRANSLETER)
KEBIJAKAN MENANGGAPI KELUHAN
SPO PENANGANAN KELUHAN PELANGGAN
STANDAR DOKUMEN
APK.1.4 KEBIJAKAN PELAYANAN ICU BERDASARKAN KRITERIA MASUK/
KELUAR
PEDOMAN PELAYANAN ICU
SPO KRITERIA MASUK/ KELUAR ICU/ICCU
SPO KRITERIA MASUK/ KELUAR NICU
SPO KRITERIA MASUK/ KELUAR HCU
NOTULEN RAPAT KELUAR MASUK ICU
DOKUMEN SERTIFIKAT PELATIHAN ICU
SPO PEMBATASAN PENGUNJUNG PADA RUANG PERAWATAN INTENSIF
SPO TRANSFER PASIEN DARI DAN KE ICU
SPO PENGISIAN FORMULIR MONITORING TRANSFER
STANDAR DOKUMEN
APK.2 KEBIJAKAN KARU SEBAGAI CASE MANAGER DI RUANG RAWAT INAP
SPO CASE MANAGER SEBAGAI KOORDINATOR PELAYANAN DAN
RUANG PERAWATAN
KEBIJAKAN TRANSFER PASIEN DI DALAM DAN KELUAR RUMAH SAKIT
KEBIJAKAN PEMINDAHAN PASIEN
PANDUAN TRANSFER PASIEN
SPO TRANSFER DARI IGD KE RUANG RAWAT INAP
SPO TRANSFER PASIEN DARI IGD, RUANG RAWAT INAP, RUANG
INTENSIF KE RUANGAN TINDAKAN PENUNJANG
SPO TRANSFER PASIEN DARI IGD KE RUANG INTENSIF
SPO TRANSFER PASIEN PASCA OPERASI KE RUANG RAWAT INAP
SPO TRANSFER PASIEN PASCA OPERASI KE RUANG ICU
SPO TRANSFER PASIEN PASCA OPERASI KE RUANG HCU
2
 FORMULIR PENGKAJIAN KEBUTUHAN TRANSPORTASI
FORMULIR TRANSFER ANTAR RUANG
FORMULIR TRANSFER PASIEN UNTUK PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
FORMULIR MONITORING TRANSFER
SPO PENGISIAN FORMULIR MONITORING TRANSFER
KEBIJAKAN KONTINUITAS PELAYANAN
PANDUAN PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP
STANDAR DOKUMEN
APK.2.1 PEDOMAN DPJP
KEBIJAKAN KARU SEBAGAI CASE MANAGER DI RUANG RAWAT INAP
DAFTAR HADIR CASE MANAGER
SPO CASE MANAGER SEBAGAI KOORDINATOR PELAYANAN DAN
RUANG PERAWATAN
KEBIJAKAN PENETAPAN DPJP
SPO KONSULTASI DPJP
SPO PENGALIHAN DPJP
HOSPITAL BY LAW
STANDAR DOKUMEN
APK.3 KEBIJAKAN SISTEM RUJUKAN
PANDUAN RUJUKAN
KEBIJAKAN PEMULANGAN PASIEN
PANDUAN RENCANA PEMULANGAN PASIEN
KEBIJAKAN PEMBERLAKUAN FORMULIR CHEKLIST RENCANA PULANG
FORMULIR RENCANA PULANG (DISCHARGE PLANNING)
FORMULIR RESUME PASIEN PULANG
SPO RENCANA PEMULANGAN PASIEN
SPO KETENTUAN PASIEN YANG AKAN DIPULANGKAN
SPO PENGISIAN RESUME
SPO PENETAPAN PASIEN DITERIMA, DIRUJUK ATAU DIPINDAHKAN
DARI IGD
SPO PEMERIKSAAN LABORATORIUM RUJUKAN
KEBIJAKAN TRANSFER PASIEN DI DALAM DAN KELUAR RUMAH SAKIT
FORMAT IZIN PEMULANGAN PASIEN SEMENTARA (CUTI)
STANDAR DOKUMEN
APK.3.1 KEBIJAKAN PEMULANGAN PASIEN
KEBIJAKAN PEMBERLAKUAN CHEKLIST RENCANA PEMULANGAN
PASIEN
FORMULIR RINGKASAN PADA WAKTU PASIEN KELUAR (RESUME)
DAFTAR RS YANG BEKERJASAMA DENGAN RSUD DR. ACHMAD
MOCHTAR DALAM PELAYANAN RUJUKAN
MOU RUJUKAN KE RSUP M. DJAMIL PADANG
MOUDENGAN RSSN
MOU DENGAN YARSI
KEBIJAKAN SISTEM RUJUKAN
PANDUAN RUJUKAN PASIEN
SPO RUJUKAN
RUJUK BALIK DARI RSUD DR. ACHMAD MOCHTAR KE PUSKESMAS/ RS
LAIN
3
 SPO RUJUKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG TIDAK TERSEDIA
SPO RUJUKAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI YANG TIDAK TERSEDIA
SPO PROSES RUJUKAN YANG TIDAK MUNGKIN DILAKSANAKAN
FORMAT PENJELASAN DIMANA SITUASI PROSES RUJUKAN YANG TIDAK
MUNGKIN DILAKSANAKAN
FORMULIR RINGKASAN PADA WAKTU PASIEN KELUAR (RESUME)
KEBIJAKAN PELAPORAN HASIL KRITIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM
KEBIJAKAN PENUNJUKAN PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN
LABORATORIUM DI LUAR RSAM
KEBIJAKAN PENUNJUKAN PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN
RADIOLOGI DI LUAR RSAM
STANDAR DOKUMEN
APK.3.2 PANDUAN RENCANA PEMULANGAN PASIEN (DISCHARGE PLANNING)
SPO PENGISIAN RESUME (WAKTU PASIEN KELUAR) OLEH DPJP
FORMULIR RESUME POLIKLINIK (SUMMARY LIST)
FORMULIR RESUME PASIEN PULANG
STANDAR DOKUMEN
APK.3.2.1 PANDUAN RENCANA PEMULANGAN PASIEN (DISCHARGE PLANNING)
SPO PENGISIAN RESUME
FORMULIR RESUME PASIEN PULANG
SPO PEMULANGAN PASIEN ATAS PERMINTAAN SENDIRI
SPO PEMULANGAN PASIEN DALAM KONDISI KRITIS
STANDAR DOKUMEN
APK.3.3 SPO PENGISIAN RESUME POLIKLINIK
SPO RESUME POLIKLINIK
FORMULIR RESUME POLIKLINIK
FORMULIR RINGKASAN RIWAYAT KLINIK
STANDAR DOKUMEN
APK.3.4 KEBIJAKAN EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA
SPO PENGISIAN FORMAT DOKUMENTASI
SPO PENDIDIKAN KESEHATAN : PEMBERIAN INFORMASI
SPO PENDIDIKAN KESEHATAN : PRE OPERASI
SPO PENDIDIKAN KESEHATAN TENTANG DIET
SPO PENDIDIKAN KESEHATAN : MANAJEMEN NYERI
SPO PENDIDIKAN KESEHATAN : PENGGUNAAN PERALATAN MEDIS
SPO PENDIDIKAN KESEHATAN : PROSES PENYAKIT
SPO PENDIDIKAN KESEHATAN : REHABILITASI
STANDAR DOKUMEN
APK.3.5 KEBIJAKAN PENOLAKAN NASEHAT MEDIS
PANDUAN PERSETUJUAN DAN PENOLAKAN NASEHAT MEDIS
SPO PENOLAKAN NASEHAT MEDIS
SPO PENGISIAN FORMAT DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI
OLEH DPJP
FORMULIR DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI
SPO PENGISIAN FORMAT PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
SPO PENGISIAN FORMAT PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
FORMAT PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
SPO PEMULANGAN PASIEN ATAS PERMINTAAN SENDIRI
4
 FORMULIR SECOND OPINION
STANDAR DOKUMEN
APK.4 KEBIJAKAN TRANSFER PASIEN DI DALAM DAN KELUAR RUMAH SAKIT
SPO TRANSFER PASIEN DARI IGD KE RUANG RAWAT INAP
SPO TRANSFER PASIEN DARI IGD KE RUANG INTENSIF
SPO PENGISIAN FORMULIR TRANSFER PASIEN UNTUK PEMERIKSAAN
DIAGNOSTIK
FORMULIR TRANSFER PASIEN ANTAR RUANG
KEBIJAKAN SISTEM RUJUKAN PASIEN
PANDUAN TRANSFER PASIEN
PANDUAN RUJUKAN PASIEN
SPO RUJUKAN PASIEN
SPO PENERIMAAN PASIEN RUJUKAN DARI DARI RS LAIN
SPO PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT RUJUKAN BAGI JEMAAH
HAJI
SPO RUJUKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG TIDAK TERSEDIA
SPO RUJUKAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI YANG TIDAK TERSEDIA
SPO PROSES RUJUKAN YANG TIDAK MUNGKIN DILAKSANAKAN
KEBIJAKAN PEMINDAHAN PASIEN
SPO PENGISIAN FORMULIR RUMAH SAKIT
FORMULIR PINDAH RUMAH SAKIT
DAFTAR RUMAH SAKIT YANG BEKERJASAMA DENGAN RSUD DR.
ACHMAD MOCHTAR DALAM PELAYANAN RUJUKAN
STANDAR DOKUMEN
APK.4.1 KEBIJAKAN SISTEM RUJUKAN
PANDUAN RUJUKAN PASIEN
SPO PENERIMAAN PASIEN RUJUKAN DARI RS LAIN
SPO RUJUKAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI YANG TIDAK TERSEDIA
SPO RUJUKAN BALIK DARI RSUD DR. ACHMAD MOCHTAR KE
PUSKESMAS ATAU RS LAIN
KEBIJAKAN PEMINDAHAN PASIEN
SPO PENGISIAN FORMULIR PINDAH RUMAH SAKIT
DAFTAR RUMAH SAKIT YANG BEKERJASAMA DENGAN RSUD DR.
ACHMAD MOCHTAR DALAM PELAYANAN RUJUKAN
MOU RUJUKAN
STANDAR DOKUMEN
APK.4.2 KEBIJAKAN TRANSFER PASIEN DIDALAM DAN KELUAR RUMAH SAKIT
SPO PENGISIAN FORMULIR PINDAH RUMAH SAKIT
FORMULIR PINDAH RUMAH SAKIT
FORMULIR TRANSFER PASIEN UNTUK PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
KEBIJAKAN RENCANA PEMULANGAN PASIEN
SPO PENGISIAN RESUME
FORMULIR RESUME
LEMBAR KONTROL KEMBALI PASIEN
FORMAT CHEKLIST DISCHARGE PLANNING
STANDAR DOKUMEN
APK.4.3 KEBIJAKAN TRANSFER PASIEN DIDALAM DAN KELUAR RUMAH SAKIT
SPO TRANSFER IGD KE RUANG RAWAT INAP
5
 SPO TRANSFER DARI IGD KE RUANG INTENSIF
SPO PENGISIAN FORMULIR TRANSFER PASIEN UNTUK PEMERIKSAAN
DIAGNOSTIK
FORMULIR MONITORING TRANSFER
KEBIJAKAN SISTEM RUJUKAN
SPO RUJUKAN PASIEN BPJS KE RS LAIN APABILA TEMPAT TIDUR DI
RUANG INTENSIF ATAU RAWAT INAP PENUH
SPO PENGISIAN FORMULIR PINDAH RUMAH SAKIT
FORMULIR PINDAH RUMAH SAKIT
STANDAR DOKUMEN
APK.4.4 KEBIJAKAN SISTEM RUJUKAN
SPO PENGISIAN FORMULIR PINDAH RUMAH SAKIT
FORMULIR PINDAH RUMAH SAKIT
FORMULIR MONITORING TRANSFER
KRITERIA TRANSFER
STANDAR DOKUMEN
APK.5 KEBIJAKAN TRANSPORTASI PASIEN
KEBIJAKAN SISTEM RUJUKAN
KEBIJAKAN PEMINDAHAN PASIEN
KEBIJAKAN PERENCANAAN PEMULANGAN PASIEN
KEBIJAKAN BEMBERILAKUAN FORMULIR
KEBIJAKAN PEMBERLAKUAN CHEKLIST RENCANA PEMULANGAN
PASIEN
SPO RENCANA PEMULANGAN PASIEN
SPO PERSIAPAN PEMULANGAN PASIEN
FORMULIR PENGKAJIAN KEBUTUHAN TRANSPORTASI
SPO PEMELIHARAAN AMBULANCE
SPO KELUHAN PELANGGAN TERHADAP TERHADAP PENGGUNAAN
AMBULANCE
DAFTAR MAINTENACE AMBULANCE
JADWAL DINAS/ NAMA – NAMA PETUGAS AMBULANCE
JENIS TRANSPORTASI
PANDUAN TRANSFER PASIEN
PEDOMAN PELAYANAN AMBULANCE