PERSETUJUAN UMUM

( GENERAL CONSENT )

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : ..............................................................
Nomor Rekam Medis : ..............................................................
Tanggal Lahir : ..............................................................
Alamat : ..............................................................
No Telp : ..............................................................

PASIEN DAN/ ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI

DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................................
Alamat: : ..............................................................
No Telp: : ..............................................................

Selaku Pasien /Wali hukum RSKIA Annisa Payakumbuh dengan menyatakan persetujuan :

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

Saya menyetujui untuk perawatan di RSKIA Annisa Payakumbuh sebagai pasien
rawat jalan atau rawat inap tergantung kepada kebutuhan medis, Pengobatan dapat meliputi
pemeriksaan tes darah, Perawatan rutin dan prosedur seperti cairan infus atau suntikan dan
evaluasi (contohnya wawancara dan pemeriksaan fisik).
Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/tindakan
invasif (misalnya, operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko.
Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri.
Saya memahami dan menyadari bahwa RSKIA Annisa Payakumbuh atau dokter tidak
bertanggung jawab atas hasil.yang merugikan Saya.

II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

Saya memahami informasi yang ada didalam diri Saya, termasuk Diagnosis, Hasil
laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan di gunakan untuk perawatan medis, RSKIA
Annisa Payakumbuhakan menjamin kerahasiaannya.
Saya memberi wewenang kepada RSKIA Annisa Payakumbuh untuk memberikan
informasi tentang tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk
memproses klaim asuransi/Perusahaan dan atau lembaga pemerintah.
 Saya memberi wewenang kepada RSKIA Annisa Payakumbuh untuk memberikan
informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga
saya :
1. hubungan………………….
2. hubungan………………….
3. hubungan………………….

III. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN

Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit
saya dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan. Saya telah mendapat
informasi tentang “Hak dan tanggung jawab pasien “ di RSKIA Annisa Payakumbuh
melalui Leaflet yang di sediakan oleh petugas.
Saya memahami bahwa RSKIA Annisa Payakumbuh tidak bertanggung jawab atas
kehilangan barang barang pribadi dan barang berharga yang di bawa ke RSKIA Annisa
Payakumbuh

IV. INFORMASI RAWAT INAP

1. Saya Tidak di perkenankan untuk membawa barang-barang berharga keruang rawat
inap, jika ada anggota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang uang
atau perhiasan. Bila tidak ada anggota keluarga, RSKIA Annisa
Payakumbuhmenyediakan tempat penitipan barang milik pasien di tempat resmi yang
telah disediakan RSKIA Annisa Payakumbuh.
Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang di berlakukan oleh RSKIA
Annisa Payakumbuh dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya,termasuk akan
mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di RSKIA Annisa Payakumbuh.
Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal
khusus yang diberikan oleh RSKIA Annisa Payakumbuh, dan demi keamanan seluruh
pasien setiap keluarga dan siapapun yang akan megunjungi saya diluar jam berkunjung,
bersedia untuk diminta/diperiksa identitasnya dan memakai identitias yang diberikan oleh
RSKIA Annisa Payakumbuh.

V. RAHASIA MEDIS
Saya setuju RSKIA Annisa Payakumbuh wajib menjamin kerahasiaan informasi
medis saya baik untuk kepentingan perawatan dan pengobatan, pendidikan maupun
penelitian kecuali saya mengungkapkan sendiri atau orang yang lain yang saya beri kuasa
untuk itu.
VI. PRIVASI
Saya mengijinkan/ tidak mengijinkan (coret salah satu) RSKIA Annisa Payakumbuh
memberi akses bagi, Keluarga dan handai taulan serta orang-orang yang akan menengok
saya ( sebutkan nama bila ada permintaan khusus yang tidak di ijinkan )
………………………............

VII. INFORMASI BIAYA dan KEWAJIBAN PEMBAYARAN

Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali atau sebagai pasien, bahwa sesuai
pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk membayar
total biaya. Biaya pelayanan berdasarkan acuan biaya dan ketentuan RSKIA Annisa
Payakumbuh.
Apabila asuransi kesehatan swasta atau program pemerintah menanggung pembiyaan
saya, saya memberi wewenang kepada rumah sakit untuk memberi tagihan dari semua
pelayayan dan tindakan medis yang diberikan. Tanggungan Asuransi saya mungkin
menyatakan sebagian pembayaran tetap menjadi tanggung jawab pribadi saya atau tidak
ditanggung oleh asuransi, maka RSKIA Annisa Payakumbuhberwenang memberi tagihan
untuk biaya yang tidak ditanggung oleh asuransi dan saya bertanggung jawab untuk
membayarnya.
Saya juga menyadari dan memahami bahwa :
1. Apabila saya tidak memberikan persetujuan, atau dikemudian hari mencabut
persetujuan saya untuk melepaskan rahasia kedokteran saya kepada perusahaan
asuransi yang saya tentukan, maka saya pribadi bertanggung jawab untuk
membayar semua pelayanan dan tindakan medis dari RSKIA Annisa
Payakumbuh.
2. Apabila RSKIA Annisa Payakumbuh membutuhkan proses hukum untuk
menagih biaya pelayanan Rumah Sakit dari saya, saya memahami bahwa saya
bertanggung jawab untuk membayar semua biaya yang disebabkan dari proses
hukum tersebut.

VIII. TANDA TANGAN

Saya telah membaca dan sepenuhnya setuju dengan setiap pernyataan yang terdapat pada
formulir persetujuan umum ini dan menanda tanagani tanpa paksaan dan dengan
kesadaran penuh.
 Payakumbuh, ...........................
Wali Jika pasien < 18 Tahun)

(.........................................)

Saksi :
1. Petugas : (.......................................)

2. Anggota Keluarga : (......................................)