LEMBAR PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
: ... Umur : th
Alamat
: ...
Adalah bertindak sebagai diri saya/Orang tua/Suami/Keluarga dari penderita :
Nama
: ... Umur : th
Alamat
: ...
Setelah mendapat penjelasan dan pengertian tentang tindakan medis yang akan dilakukan
berkaitan dengan KEHAMILAN, PERSALINAN, KELUARGA BERENCANA, IMUNISASI dll yang akan
dilakuan oleh Bidan.maka kami menyatakan
menolak/keberatan atas tindakan tersebut.
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran atas resikoTIDAK dilakukannya tindakan medis
tersebut dan kami tidak akan menuntut sesuai hukum yang berlaku atas resiko yang akan terjadi.
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Blitar,.2013
Pukul :.WIB
Yang memberi penjelasan,
Bidan,

Penderita,

Hindun mardiana. Amd.Keb

NIP.19820202 200703 x xxx

Keluarga/Saksi