PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

KANTOR PENANAMAN MODAL DAN PERIZINAN TERPADU (KPMPT)

FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN

SIUP DAN TDP SIMULTAN
KepadaYth.
Kepala Kantor Penanaman Modal Dan
Perizinan Terpadu Kabupaten Purbalingga
Selaku
Kepala Kantor Pendaftaran Perusahaan
Kabupaten Purbalingga
Di -

Purbalingga

Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permintaan pendaftaran perusahaan sebagaimana dimaksud Undang-undang
Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan :
1.Pendaftaran :Baru || Pembaharuan/Perpanjangan || Perubahan ||

2.Pembaharuan/Perpanjangan ke

BAGIAN 1: DATA PEMILIK Diisi dengan huruf cetak

Nama Pengurus/ IIII[ I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

Penanggungjawab
Tempat Lahir 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Tgl.Lahir || l'l 1 1-1 1 1 1
Alamat rumah 1111111111111111111111111111111
1111111111111111111111111111111
Propinsi 1 1 1 1 1 1 1 Kab/Kota 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Kecamatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Kelurahan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 [ 1 1

NomorTelp./HP"1 1111111111111
NomorKTP/Paspor") 11111111111111111
Kewarganegaraan 111111111111111111111111111111111
BAGIAN II: LOKASI PERUSAHAAN

Nama Perusahaan IIIIIIIIIIII I I I I I I I

Alamat Perusahaan 11 IIIIIIIIIIIIIIIII 1I I I I I I
Prapinsi IIIIIII
Kabupaten
I I I I
Kecamatan II IIIIIIIIIIII
Kelurahan
II I I II
Kode Pos
LL I I I No.Telp | | | | I I I J Fax| |
E-mail
II IIIIIIIIIIII I | | I I I I II
BAGIAN III: DATAUMUM PERUSAHAAN
Nama Kelompok Perusahaan/Group (bila ada)
IIIIIlIIIIIIIII |
Bentuk Usaha:Peseroan Terbatas || . Koperasi || Persekutuan Komanditer (CV) ||
Persekutuan Firma (Fa) |j Perusahaan Perorangan [|Bentuk Usaha Lainnya ||

Perusahaan Asing j| '

Status Perusahaan:Kantor Tunggal || KantorPusat|| Kantor Cabang || Kantor Pembantu || Perwakilan||

Jika Kantor Cabang/Kantor Pembantu/Perwakilan, lengkapi data :

1)Nama Perusahaan Enduk
II IIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
2)NomorTDP
II IIIII
Alamat Perusahaan II IIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
II IIIII IIIIIIIIIII
Propinsi II IIIII Kah/Knta"> I I I I I I I I I I I I I I I I
Kecamatan
II IIIII I I I I I Kelurahanl I I I I I I I I I I I I I
4.Lokasi Unit Produksi (apabila ada) I I I I I I II I I I I I I II I I IIII I I I I I I I I I I I
Propinsi I I I I I I I II I I Kab/Kota"'I I I IIII I I I I II I I I I I
5.a.NasabahUtamaBank: 1I I I I I I I II I I I I I I I7 I I IIII I I I I I I I I I I I
b.Jumlah Bank dimana perusahaan ini menjadi nasabahI I I I

6.NPWP I I I I I I II I I I I I I I I I IIII I I
7.BentukPenanamanModalPMA |_| PMDN |_| Lainnya |_J*>
8.a. Tanggal Pendirian I I I-I I I-I II I I h Tanggalmiilaikegiatan III- I I I - I I I I I

c.Jangka waktu berdirinya perusahaan I I I tahun

9.Bentuk kerjasama dengan pihak ketiga fapafci/a ada).Jaringan IntemasionalLJ Jaringan Nasional II
WaralabalntemasionalU ralaba NasionalU KSO UMandiri U *'

10.a. MerekDagang (apabi/aadaj I I I I I II II I I I I II I No. IIII I I I I I I I I I I IIII I I I

b.Pemegang Hak Paten (apabi/a ada)I I I I I I II I No. III I I IIIIII
c.Pemegang Hak Cipta fapabi/a ada) I I I I I II II I I I I II I No. IIII I

BAGIAN IV : LEGALITAS PERUSAHAAN

A. AKTA PENDIRIAN DAN PENGESAHAN

1.AktaPendirian
Nomor
NamaNotarisI I I I I IIIIIIII I I I I I I I I I I I I I I I I I I AlamatPerusahaan I I I I I IIIIIIII I
IIIIIIIIIIIIIIIII
I I I I I IIIIIIII I I I I I I I I I I I I I I I I I I
No.TelpI I I I I IIIIIIII
2.AktaPerubahanTerakhir
NomorI I I I I I Tanggal Pengesahan UU • UU "
NamaNotarisI I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
3.Surat Keterangan Pengesahan /Persetujuan /Pemberitahuan Pembahan
No Jenis Nomor Dikeluarkan Oleh langgal Uikeluaikan
1.

2.

3.

4.

B. IZIN-IZIN DAN LEGALITAS LAINNYA YANG DIMILIKI (SIUP, Sll, SIUJK, HO, SITU,... dst)
Nn Jenis Izin Nomor Dikeluarkan Oleh langgal Uikeiuarkan MasaLakullh)

1.

2.

3.

4.
 BAGIAN V: DATA PIMPINAN PERUSAHAAN

Jumlah Pimpinan Perusahaan:

1.Perseroan Terbatas
2.Koperasi
3.Persekutuan Komanditer (CV)
4.Persekutuan Firma (Fa)
5.Perusahaan Perorangan
Dirut/Dir.Cabang/PenanggungJawab |_| Direktur |_| Komisaris |
_| Pengurus/PenanggungJawab ||Pengawas ||
PenanggungJawabLJ SekutuAktif LJ Sekutu Pasif |_| Sekutu Aktif Baru LJ Sekutu Pasif Baru |_|
Dirut/PenanggungJawab|_JSekutu |_J Pemilik/PenanggungJawab |_|

6.Bentuk Usaha Lalnnya Dirut/Dir.Cabang/PenanggungJawab LJ Direktur LJ Komisahs LJ

No Kedudukan dalam Nama Lengkap Bila sebagai Pemegang Saham Tanggal Mulai
perusahaan (Khusus Kom saris/Oirektur) Menduduki Nomor Telepon
Jumlah saham yang Jumlah modal disetor Jabatan
dimiliki (lembar) (Sp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Alamat Tetap Kode Pos Nomor Telepon Kewarganegaraan

(8) (9) (10) (11)

Ket Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar dituiis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan stempel perusabaan
BAGIAN VI: DATA PEMEGANG SARAN PERUSAHAAN (Untuk Pmseroan Terbatas)

JUMLAH PEMEGANG SAHAM(Se/aih yang meryahaf sebagai Komisaris dan Direktur):

No Nama Lengkap Alamat Lengkap Kode Pos No. Telp
(1) (2) (3) (4) (5|
 Kewarganegaraan NPWP Jumlah Satuan Yg Dimlliki (tembar) Jumlah modal yang disetor (Rp.|
(6) (7) (8) (9)

Ket: Apabila njaagan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran teisendin dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jmab dan stempel perusahaan

BAGIAN VII: DATA KEGIATAN PERUSAHAAN

A. JENIS KEGIATAN USAHA

1.KegiatanUsahaPokok I I I I I I I I I I I II I III I I I I I I I I I I I I I I I I

I I I I I I I I I I I II I III I I I I I I I I I I I I I I I I
2.KegiatanUsahaLain: a. I I I I I II I I I II I III I I II I I I I I I I I I I I I

I I I I I I I I I I II I III I I I I I I I I I I I I I I I I
b- I I I I I I I I I I II I III I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
I II I III I I I I I I I I I I I I I I I I
3.Komoditi/ProdukUtama I I I I I I I I I I I II I III I I I I I I I I I I I I I I I I

4.Komoditi/ProdukLain: a. I I I I I I I I I I II I III I I I II I I I I I I I I I I I

b. I I I I I I I I I I II I II I I I I I I I I
B.Omset perusahaan ini pertahun (setelah pemsabaan beroperasi) Rp. III I I I I I I I I I I I I I I I I

Terbilang M I II I I I I I I I I I I I I I I I III I I I I I I I I I I I I I I II I I
C.Modal dan Saham
1.ModalDasarRp. I I I I I I I I I I II I I14. Banyaknya saham (Lembar) I I I I I I I I I

2.Modal ditempatkan Rp. I I I I I I I I I I II I II5. Nilai Nominasi per Saham Rp. I I I I I I I I I

3.Modaldisetor Rp. I I I I I I I I I I II I III I I I I I I
D.TotalAsset(sefe/a/iperusa/iaanberoperasr^ Rp. I I I I I I III I I I I I I I I I I I I I I I I

E.Jumlah Karyawan: WNI I I I I I I I I IWNAI I III I Total Jumlah I I I I I I I I I I I I I

F.Kelembagaan:
Distributor |_| Sub Distributor |_J Perkulakan [_| Grosir/Wholesaler | Agen |_| Sub Agen |_| Pengecer |_J"' Eksportir ||Importir ||*'

Jika Produsen, untuk perusahaan yang menggunakan mesin agar mengisi data:
I
a.Kapasitasterpasang : II I I I I I I I I I I I I I I Satuan I I I I I I II I I I I
I
b.Kapasitasproduksipertahun : II I I I II I I I I I I I I I Satuan I I I I I I II I I I I
c.Kandungan Komponen produk : Lokal I I I I I I I I I I I % Impor I I I I I I I II I %
Jlka Pengecer, sebutkan jenis usaha : Swalayan/Supermarket || Toserba/Department Store || Toko/Kios || Lainnya ||*>

BAGIAN VIII: DATA KHUSUS PERUSAHAAN

Jenis Perusahaan : Swasta|| SwastaTbk/Go Pubtik|| Persero || PereeroTbk/Go Publik |\">
Pereh Daerah || Persh Daerah Tbk/Go Publik|[

BAGIAN IX: KATEGORI PERUSAHAAN

(Kantor Tunggal tidak perlu mengisi)
Apab la pendaftaran ini dilakukan oleh Kantor Pusat/lnduk agar disebutkc n setiap Kantor Cabang/Kantor Pembantu/Perwakilan
No Nama Perusahaan No. TDP Alamat Perusahaan
(11 (21 (3) (4)
Kab/Kota/MKlya Proplnsl KodePos
 <5| (6) U)

No. Telp Status Pemsahaati Jsnls Keglatan Ueaha

<) (9) (10)

Ket tApabila mangan pada fomulir tklak ctikup, agar dkulis pada lampiran tarsendiri dangan dkandatangani Diraktur Utama/Pananggtmg Jawab dan stampal parusahaan

BAGIAN X: PENGESAHAN

Demiklan fromulir pendaftaran perusahaan ini dlisi dengan sebenamya dan apabila dikemudian hari keterangan tersebut temyata tidak benar, maka kami
bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang beriaku.

Tanda tangan
Pengurus/Penanggung Jawab
Cap/Stempel Pemsahaan &

'JBeriTanda/ Materai ")Coretyangtidakperiu

Nama
Jabatan
 LEMBAR PENGESAHAN PENOLAKAN DAFTAR PERUSAHAAN
(DIISIOLEH PETUGAS KPP)
I.NamaPerusahaan I I I I I I I II I I I III I I I I I I I I I I I I I I II I
2. NomorTandaDaflarPenJsahaan I I I I I [ I I I I I I Beriaku s/d tgl I I I - LJI - I I I I I
I

I.KETERANGAN PENDAFTARAN
a.Penyerahan Pertama/Ulangan
NomorAgenda : I I I I I I I I Tanggal I I I -III I I I I I ParafPetugas ||

b.Pengawasan/Penelitian Formulir

Tanggal | | | - | | | -| | | | | Nama I I I I I I I I I I I I I I ParafPetugas ||

b. Pengawasan/Penolakan

Tanggal I I I - I I I-I I I I I

d. Dicatat Dalam Buku Induk Perusahaan

Nomor : | | | | | | Tanggal I I I-I I I -1 I I I I Nama Pencatat I I I I I I I I I Paraf Petugas

II.PENGENALAN TEMPAT (Lihat BAGIAN 11.2)

Kode Kecamatan | | | |

III.GOLONGAN POKOK (Lihat BAGIAN VII.A.1)

Kode KBLI I I I

IV.NOMOR URUT DAFTAR PERUSAHAAN(Lihat Kolom 2 Buku Agenda Penyerahan dan Pengembalian Formulir
Nomor | | | | | |

V.CATATAN
1.AlasanPenolakanIIII I I I I I I I I I I I I I I I
2.Lain-lain.IIII II I I I I

Kepala Kantor Penanaman Modal Dan

Perizinan Terpadu Kabupaten Purbalingga
Selaku
Kepala Kantor Pendaftaran Perusahaan
Kabupaten Purbalingga

MUKODAM. S.Pt
Pembina Tk.l
NIP. 19700128 199603 1 001