M lc N T E il l 1\ E U A N G /\ N

H E P U I3 L I I< I N D O N E S I A
- 2 -

A . Surat Permohonan Pengunduran Diri Penilai Publik

....................., .........................

Nomor
Lamp iran Satu berkas
Hal Permohonan Pengunduran Diri Penilai Publik

Yth . Sekretaris Jenderal,

u . p . Kepala Pusat Pembinaan Akuntan dan
J as a Penilai

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, bersama ini kami mengajukan

permohonan pengunduran diri sebagai Penilai Publik.

Berkenaan dengan hal tersebut, kami sampaikan Formulir Permohonan

yang telah dilengkapi beserta kelengkapan dokumen pendukung lainnya.

Atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih .

Penilai Publik,

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
Nomor Izin :
 M E N T E il i i< E U A N G A N
ll E P U B LI I< I N D O N E S I A
3 - -

B . Formulir Permohonan Pengunduran Diri Penilai Publik

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

SEKRETARIAT JEND ERAL
PUSAT PEMBINAAN AKUNTAN DAN JASA PENILAI
FORMULI R PERMOHONAN PENGUNDURAN DIRI PENILAI PUBLI K

I . Informasi Penilai Publik

1. Nama Lengkap (tanpa gelar) I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I I I
2. Alamat Tempat Tinggal I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I I
RT/ RW I
Kelurahan I I I I I I I I I
Kecarnatan I I I I I I I I I
Kota I I I I I I I I I
Provinsi :
I I I I I I I I I I
Kode Pos I
3. Teleponl Handphone I I I I I- I I I I I I I I I I I
4. Izin Penilai Publik : Nomor OJ . OJ . I I I I I
KMK No. I I I I I I I I I I I I I I I I
Tanggal OJ - OJ - I I I I
tgl bin hn

I I . Informasi KJPP (j ika ada)

1. Nama KJPP I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I I I
2. Alamat KJPP I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I I
RT/ RW 1 I
Kelurahan I I I I I I I I I
Kecarnatan I I I I I I I I I I
Kota I I I I I I I I I I
Provinsi I I I I I I I I I I
Kode Pos
3. Telepon I I I I I- I I I I I I I I I I I
4. Faksimile I I I I I- I I I I I I I I I I I
5. Izin U s aha KJPP o . ITJ . I
KMK No. I I I I I I I I I I I I I
Tanggal OJ - ITJ - 1 I I I I
tgl bin thn
6. Kedudukan pada KJPP sebagai 0 Pemimpin 0 Pemimpin Rekan 0 Rekan
 M E N T E H I I< E U /\ N G /\ N
RI:: P LJ U LI I< I N D O N E S I A
- 4 -

III . Surat Pernyataan

1. Surat persetujuan pengunduran Nomor I I I I I I I I I I I I I I I I I I
diri dari seluruh Rekan KJPP Tanggal DJ - DJ - 1 I I I I
tgl bln thn
2. Surat pernyataan penyelesaian Nomor I I I I I I I I I I I I I I I I I I
perikatan profesional Tanggal DJ - DJ - 1 I I I I
tgl bln thn

Penilai Pu blik,

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
Nomor Izin :

§Dokumen pendukung yang haru s disampaikan beserta formulir ini:

Surat Pengantar (Lampiran IV.A)

Surat Pernyataan Kebenaran D ata dan Informasi (Lampiran IV. C)
Surat persetujuan pengunduran diri yang ditandatangani oleh seluruh Rekan b agi Penilai Publik
yang memiliki KJPP berbentuk persekutuan perdata atau firma
O surat pernyataan yang ditandatangani oleh Penilai Publik mengenai penyelesaian perikatan profesional
antara Penilai Publik dengan kliennya
n Asli surat izin Penilai Publik
0 Asli surat izin KJPP bagi Penilai Publik yang memiliki KJPP berbentuk perseorangan

Diisi oleh pegawai Kementerian Keuangan :

1. Sedang diperiksa oleh Sekretruis Jenderal :
O va 0 Tidak
2. Sedang diadukan oleh pihal{ lain yang layak
ditindaldanju ti :
O va 0 Tidak
3. Sedang menj alat1i kewajiban yru1g harus
dilakukru1 berdasru·kan rekomendasi
Sekretaris Jenderal : O va 0 Tidal{
4 Sedru1g dikenai sanksi pembekuan izin O va 0 Tidak

>:_.
 M ENTERI K E U A N G A N
R E P U B LI I< I N DONESIA

- 5 -

C . Surat Pernyataan Kebenaran D ata dan Informasi

SURAT PERNYATAAN
KEB ENARAN DATA DAN INFO RMASI

S aya yang bertanda tangan di bawah 1m :

Nama Lengkap
Tempatj Tanggal Lahir
Alamat Tempat Tinggal

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengundurkan diri sebagai Penilai Publik,
dan bahwa data dan informasi yang disampaikan dalam surat permohonan
pengunduran diri Penilai Publik adalah benar.

D emikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar - benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak
benar, saya bersedia untuk mempertanggungj awabkan segala konsekuensi yang
timbul sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan yang berlaku .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , ... . . . .. . . . . . .. .. . . .. .
. . . . .

· Yang membuat pernyataan ,

(meterai Rp 6 . 0 0 0 , - )

( . . .... . ..... ..
. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . ...
. . . . . . )
Nomor Izin :

MENTER! KEUANGAN REPUBLI K I N D O NESIA,

ttd .

MUHAMAD CHATIB B I\SRI