r-: .

LENIBA]l PELAYANAN Al(TA PERCERAIAN

A. PERSYARATANNYA:
tfJ Mengisi Formulir dari Pencatatan Sipil (F2.19)
@ Foto Copy Keputusan Pengadilan Negeri yang telah rnempunyai
kekuatan hukum tetap.
Kuti pan Akta Perkawinan ( asli )
Foto Copy KTP dan KK
5. Bagi WNI Keturunan agar melengkapi :
- 1'.ioto Copy Ganti Nama ( bila sudah ganti nama)
6. _Bagi WNA agar melengkapi:
- Foto Copy Pasport yang disyahkan dari Kedutaan
- Poto Copy ST:rvfD dari Kepolisian dan Keterangan Keimigrasian
yang disyahkan Pengadilan Negeri setempat,

B. INFORMASI PETUGAS PELAYANAN :

- Terima Tanggal
Kewarganegaraan WNI I WNI Keturunan I WNA
- Staatsblad Nomor
- NomorAkta
- Lengkap I Kurang

C. INSTRUKSI I l>ARAF

I'
'
\
Nomor " Kepada
Lamp. l (satu) gabung Yth. Kepala Dinas Kependudukandan Pencataten Sipil
Perihal Akta Perceraia.n Pemerintah K.ab. Tabanan
di~
Tabanan H'

Dengan Honnat

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

1. Nam a
2. Umur
3. Warga Negara WNI/WNA
4. Agam a

5. Pekerjaan
6. Alamat tempat tinggal
7. K'fPNomor

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat dicatatkan dan
diterbitkan A.kta Perceraiannya, berdasarkan penetapan Pengadilan yang telah mernpunyai
kekuatan hukum yang tetap.

Selanjutnya sebagai bahan pertimbangan saya larnpirkan beberapa persyaratan sesuai

dengan yang telah ditentukan,
Demikian untuk rnaklum dan terima kasih,

Tabat1an
Pemohon

.
 PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA
DINAS/KANTOR
Kode Wilayah : '-I -----1.____J._____J_

FORMULIR PENCATATAN PERCERAIAN

I I. DATA SUAMI
I 1. I Nomor Induk Kependudukan (NIK) I I
;:::=~::;:==¢=::::;::==:=~=:;:::~==::;:===::~==:==:::=~~
I 2. I Nomor Kartu Keluarga (Nomor KK) I I
::=:::=::::=::::=:::::=~=:=~=:::==:::==::~==;:=::=:::=~
I 3. I Nomor Paspor I I
I 4. I Nama Lengkap
I 5. I Tempat/Tanggal Lahir I Tgl I Bin I I Thn I I
~:';:::==:::;:::==':==:!
I 6. I Ala mat I RT I RWI
~IK=od=e=P=os~l===;==;=:::::;===;==;--;l=~=el=ep=o=n~l~====;:=':::::;::::'::::;::::'::::::;::::'.:::::::;=~
. ~1==¢:1==:==:=:::=;

a. I Desa/Kelurahan I c. I Kab./Kota I
b. I Kecamatan I d. I Propinsi I
I 7. IPendidikan Terakhir I 1. Tidak/Belum Sekolah 2. Belum Tamat SD 3. SD/Sederajat
4. SLTP/Sederajat 5. SLTA/Sederajat 6. Diploma I/II
7. Akademi/Diploma III/S. Muda 8. Diploma IV /Strata I
9. Strata II 10. Strata III

I 8. Agama/Penghayat I D 1. Islam 2. Kristen 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha

Kepercayaan I 6. Khonghucu 7. Penghayat Kepercayaan 8. Lainnya

I 9. Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan I

I 10. Pekerjaan I I I Li hat tata cara pengisian formulir V JEN IS PEKERJAANNo. 1 s/d 88
I 11. Perceraian Yang Ke I D
I 12. Kewarganegaraan I D 1. WNI 2. WNA
I 13. Kebangsaan (bagi WNA) I ,-----------------------

I II. DATA ISTRI

I 14. I Nomor Induk Kependudukan(NIK) I I I I I
~:::;:::=:::;:==;::==:=:==::==:==:::=::::;:::==::=:=:;:::==::;::===:;:==::::::=::!==~=!
I 15. I Nomor Kartu Keluarga (Nomor KK) I I I I I I I I I I I I I I I I
[1&]Nomor Paspor I 1· r - c l =rJ . I [ I [TT l 'T 1
I 17. I Nama Lengkap
I 18. I Tempat/Tanggal Lahir I Tgl I Bin I I Thn I I
~;:=:==::;:=:==::~
I 19. I Alamat I RT I RWI
~IK=od=e=P=os,l==r===;=:::::;===;=:::;-l~~=el=ep=o=n~l~==r===:;='::::::;::::'::::;::::'::::::;='.:::::::;=='--:=l==::;:I==:==:::::=

a. r Desa/Kelurahan I c. I Kab./Kota I
b. ] Kecamatan I d. I Propinsi I
~I -20-.~l-Pe-n-di-di-ka_n_~_er-a-kh-ir~I
I 1. Tidak/Belum Sekolah 2. Belum Tamat SD 3. SD/Sederajat
4. SLTP/Sederajat 5. SLTA/Sederajat 6. Diploma I/II
7. Akademi/Diploma III/S. Muda 8. Diploma IV/Strata I
9. Strata II 10. Strata III
I 21. IAgama/Penghayat ID 1. Islam 2. Kristen 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha
Kepercayaan I 6. Khonghucu 7. Penghayat Kepercayaan 8. Lainnya

I 22. Nama Organisasi Penghayat Kepercaiiili] [-------~-------·----·-------·-· -·-··-···-·--·--·-·-·---··--·:=J

I 23. Pekerjaan I I I Li hat tata cara pengisian formulir V JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 88

I 24. Kewarganegaraan I D 1. WNI 2. WNA

I 2.5. Kebangsaan (bagi WNA) I ,-----------------------

257
 III. DATA PERCERAIAN I
26. !Yang Mengajukan P~rceraian I D 1. Suami 2. Istri
27. INomor Akta Perkawinan I
.__28_.~l_T_an~g=g_al_A_k_ta_P_e_rk_a_w_in_a_n_~I Tgl ~~I Bin l~~I Thn I~~~~
29. ITempat Pencatatan Perkawinan
I 30. INomor Putusan Pengadilan
I 31. I Tanggal, Bulan, Tahun Keputusan Pengadilan Tg 11 I Bini I Thn I.__~~~~
I 32. I Nama & Tgkt Peradilan yg memutus perkara I D 1. Pengadilan Negeri 2. Pengadilan Agama
3. Pengadilan Tinggi Negeri 4. Pengadilan Tinggi Agama 5. Mahkamah Agung
.-I -33-.~l-Te_m_p_a_t-ke_d_u_d_uk_a_n_/le_m_b_a_g_a_P_er_a_di-la-n~

34. Nama lembaga Peradilan yang

Menerbitkan Putusan Perceraian

I 35. I Sebab Perceraian I D 1. Berbuat zina 2. Pemabuk/Pemadat 3. Penjudi

4. Meninggalkan pasangan lebih 2 thn tanpa izin/alasan yang sah
5. Hukuman penjara diatas 5 thn atau lebih berat
6. Melakukan kekejaman 7. Mendapat cacat badan/penyakit
8. Perselisihan/pertengkaran terus menerus
.-I -36-.~l_H_a-ri,-T-a-n-gg-a-l,-B-u-la_n_d_a_n_T-ah_u_n_M_e_la-p~orl Tgl I I Bin .-I~~l·Thn ._I--'-----"'-----~--'

I IV. DATA ADMINISTRASI I

Hanya Diisi oleh petugas

37 Nomor Akta Perceraian

38 Tanggal Akta Perceraian Tgll Bin I
::==::::=:::::
39 Tanggal Cetak Kutipan Akta Perceraian Tgll
40 Nama Petugas Entri Data I NIP
.__4_1 ~Ta_n-=-g=-ga_l_E_nt_r_i D_a_t_a __ __,I Tgll I Bin Thn

42 , .

Mengetahui,
Ke pa la Petugas Pencatat Pelapor

43 .

44 45 46
(Nama Jelas/NIP) (Nama Jelas/NIP) (Nama Jelas)