ILEMBAR PELAYANAN AKTA KELAHIRAN

NamaPemohon:

No. Telp

A. PERSYAHATANNYA

1. Mengisi Fonnulir pennohonan

2. Surat Keterangan Kelahiran dari Lurah Kepala Desa set em pat ( F-2. 0 I ) (terlampir)

3. Surat Keterangan Kelahiran dari Bidan Dokter I Rumah Sakit Bersalinj asli)

4. F oto Copy Alda Perkawinan/Buku Nikah orang tua

Untuk anak luar nikah melampirkan foto copy Akta Kelahiran/Ijazah Ibunya

5. F oto Copy KTP Pelapor, saksi - saksi yang masih berlaku

6. Foto copy KTP dan KK orang tua yang masih berlaku

7. Foto copy Jjazah terakhir (bagi yang sudah punya ijazah)

8. Surat pemyataan belum pemah dicatatkan Kelahirannya (lewat 60 hari)

9. Pelapor yang diwakili oleh orang lain dilampiri dengan Suat Kuasa bermaterai Rp. 6. 000, -

Catatan : Berkas tidak boleh ada coretan I tip-ex

B. INFORM.ASI PETUGAS PELAYANAN

Terima Tanggal

- JenisAktaKelahiran : Umum/Terlambat

- WargaNegara : WN1

Nomor Akta

Anak ke

- Lengkap I Kurang

C. INSTRUKSI PARAF
 Kepada
Yth. Kepala Dinas Kependudukan
dan Pencatatan Sipil Kab. Tabanan
di -
TAB AN AN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama
Umur
Warga Negara
Agama
Alamat tempat tinggal

Adalah orang tua I kuasa dari pemohon, dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa pada
tanggal: di _
(sesuai denganAkta P1~1kawinan /Nikah dari KUA: _
Dinas KJ~pendudukan danPencatatan Sipil Kab. Tabanan . _
Nomor: Tanggal: _
Telah melangsungkan Perkawinan antara: -----------------· dan :
_______ _ dari perkawinan tersebut telah lahir seorang anak yang diberi
Nama ·----------------------------------
J enis Kellamin : Laki .. laki I Perempuan
Hari!fanggal --------------- Jam: ------------·---
Di ----------------
Anak ke: ---------·-·--

bahwa terhadap anak tersebut diatas belum di daftarkan kelahirannya.

Sehubungan hal tersebut, dimohon persetujuan agar didaftarkan dan diterbitkan Akta Kelahirannya
Dan sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini disampaikan :

1. Surat Keterangan Kelahiran dari Lurah I Kepala Desa setempat ( Asli)

2. Surat KeteranganKelahiran dari Bidan/Dokter/Rumah SakitBersalin setempat (Asli)
3. Photo copy Akta Nikah I Akta Perkawinan (KUA/ Catatan Sipil)
4. Photo copy KTP pelapor dan saksi - saksi yang masih berlaku
5. Photo copy KTP dim KK orang tua yang masih berlaku
6. Photo copyijasah terakhir
7. Surat pernyataan belum pernah dicatatkan kelahirannya.

Nomor 1s/d7 masing-masing rangkap 1 (satu)

Demikian untuk maklum menjadi maklum dan terimakasih

Tabanan .
Pemohon I Kuasa,
 KODE. F-2.01

Pemerintah Desa/Kelurahan Ket Lembar 1 UPTD/lnstansi Pelaksana

Kecamatan Lembar 2 Untuk yang bersangkutan
Kabupaten/Kota Lembar 3 Desa/Kelurahan
Lembar 4 Kecamatan
Kode Wilayah

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nama Kepala Keluarga

Nomor Kartu Keluarga
BAYI I ANAK
1. Nama
2. Jenis kelamin 1. Laki-Laki . 2. Perempuan
3. Tempat dilahirkan 1. RS/RB 2. Puskesmas 3. Polindes Ru mah 5. Lainnya
4. Tempat kelahiran
5. Hari dan Tanggal lahir Hari Tgl Bin Thn
6. Pukul
7. Jenis kelahiran L Tunggal 2. Kembar 2 3. Kembar 3 4. Kembar 4 5. Lainnya
8. Kelahiran ke. 1. 2. 3. 4. ............'.....
9. Penolong kelahiran 1. Dokter 2. Bidan/Perawat 3. Dukun 4. Lainnya
10. Berat bayi Kg
11. Panjang bayi

IBU
1. NIK
2. Nama lengkap
3. Tanggal Lahir I Umur Bin Thn Umur
4. Pekerjaan ·
5. Alamat
esa Ke ura an c. Ka ota
Kecamatan d. Provinsi
6.
7.
Kewarganegaraan
Kebangsaan
:p l. WNI 2. WNA

8. Tgl Pencatatan Perkawinan Tgl Ll]Bln Ll]Thn

AYAH
1. NIK
2. Nama lengkap
3. Tanggal Lahir I Umur Thn Umur
4. Pekerjaan
5. Alamat
a. Desa Ke ura an c. Ka ota
b. Kecamatan 1-----------td. Provinsi

6. Kewarqaneqaraan l. WNI 2. WNA

7. Kebangsaan
PELAPOR
1. NIK
2. Nama lengkap
3. Umur Ta un
4. Jenis Kelamin l. Laki-laki 2. Perempuan
5. Pekerjaan
6. Alamat
a. Desa Ke ura an c. Ka Kota
b. Kecamatan 1-----------td. Provinsi

SAKS! I
l. NIK
2. Nama lengkap
3. Umur
1. Pekerjaan
5. Alamat
a. Desa Ke ura an c. a ota
b. Kecamatan >-----------<d. Provinsi

SAKS! II
1. NIK
2. Nama lengkap
3. Umur
4. Pekerjaan
5. Alamat
a. Desa Ke ura an c. Ka Kota
b. Kecamatan t----------1d. Provinsi

.................. , 20 ..
Mengetahui ; Pelapor
Kepala Desa/Lurah

( : ) ( )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

.Narna

Tanggal

Tempat lahir

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa anak kami :

Nama

Tanggal .............................................................. . ............................. ;···· ············

Tempat lahir ''''\.''''''''''''''''''''''''''''''''"'''''''"''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''••··········

Anak Y._ang ke

Belum pernah dicatat kelahirannya pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil ditempat
kelahirannya ataupun ditempat lainnya.

Demikian surat pemyataan ini dibuat dan apabila dikemudian hari ternyata tidak
benar saya bersedia dihadapkan didepan Pengadilan

Tabanan

Yang membuat pemyataan,

Materai
Rp. 6.000