PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

FORMULIR PERMOHONAN PENCATATAN AKTA KELAHIRAN

Desa/Kelurahan :
Kecamatan : JATIBARANG
F-2.01
Kabupaten : BREBES
Nomor Telpon Pemohon :

Nama Kepala Keluarga :

Nomor Kartu Keluarga :
BAYI / ANAK
1. NIK :
2. Nama :
3. Jenis Kelamin : 1 Laki-laki 2. Perempuan
4. Tempat dilahirkan : 1 RS/RB 2. Puskesmas 3. Polindes 4. Rumah 5. Lainnya
5. Tempat Kelahiran :
6. Hari / Tanggal lahir / Waktu : Hari Tgl Bln Thn Pukul
7. Jenis Kelahiran : 1. Tunggal 2. Kembar 5. Lainnya
8. Kelahiran ke : 1, 2, 3, 4, Berat Kg Panjang Cm
9. Penolong Kelahiran : 1. Dokter 2. Bidan/perawat 3. Dukun 4. Lainnya
10. Agama : 1. Islam 2. Kristen 3. Khatolik 4. Hindu 5. Budha 6. Konghucu 7. Lainnya
11. Golongan Darah : 1. A 2. B 3. O 4. AB 5………
12. Kelainan Khusus : 1. Tidak ada 2. Tuna Wicara 3. Tuna Rungu
4. Tuna Netra 5. Tuna Rungu Wicara 6. Lain-lain

IBU
1. NIK :
2. Nama Lengkap :
3. Tempat / Tanggal Lahir : Tgl Bln Thn
4. Pekerjaan :
5. Alamat : RT RW
a. Desa / Kelurahan c. Kab. / Kota BREBES
b. Kecamatan JATIBARANG d. Provinsi JAWA TENGAH
6. Kewarganegaraan : 1. WNI 2. WNA ( Kebangsaaan …………………………. )
7. Agama : 1. Islam 2. Kristen 3. Khatolik 4. Hindu 5. Budha 6. Konghucu 7. Lainnya
8. Perkawinan sah di :
9. Nomor Akta Perkawinan : Tgl bln Thn

AYAH
1. NIK :
2. Nama Lengkap :
3. Tempat / Tanggal Lahir : Tgl Bln Thn
4. Pekerjaan :
5. Alamat : RT RW
a. Desa / Kelurahan c. Kab. / Kota BREBES
b. Kecamatan JATIBARANG d. Provinsi JAWA TENGAH
6. Kewarganegaraan : 1. WNI 2. WNA ( Kebangsaaan …………………………. )
7. Agama 1. Islam 2. Kristen 3. Khatolik 4. Hindu 5. Budha 6. Konghucu 7. Lainnya
PELAPOR
1. NIK :
2. Nama Lengkap :
3. Umur : Tahun
4. Pekerjaan :
5. Alamat : RT RW
a. Desa / Kelurahan c. Kab. / Kota BREBES
b. Kecamatan JATIBARANG d. Provinsi JAWA TENGAH

SAKSI
1. NIK :
2. Nama Lengkap :
3. Umur : Tahun
4. Pekerjaan :
5. Alamat : RT RW
a. Desa / Kelurahan c. Kab. / Kota BREBES
b. Kecamatan JATIBARANG d. Provinsi JAWA TENGAH

Data dan dokumen yang saya sampaikan ini adalah benar. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan / kekeliruan menjadi
tanggung jawab mutlak saya selaku pelapor/ pemohon.

Brebes , ………………..20…..
Pelapor

………………………………………….

Keterangan :
Dasar Permendagri Nomor 19 Tahun 2010 Tentang Formulir dan Buku yang Digunakan dalam Pendaftaran Penduduk dan
Pencatatan Sipil.