Lampiran 4.a.2 - Sertifikat Alat Bantu Angkat & Angkut

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS TENAGA KERJA, SOSIAL DAN TRANSMIGRASI

Jalan Ir. H. Juanda No, 56 Telp. (0343) 421016 Fax, 421016 Kode Pos 67129
PASURUAN
PENGESAHAN _ PEMAKAIAN
NOMOR | 566147? 1424.05312013
KATIUPATEN ?ASUBUAN
AT AN DAN
A c}"
, lif \
JENI o AD GC E
SE | 32-3 186
AS 000
I
B
A Ali
PROP : JAWATIMUR
v.,.i
il.l an
,i1li
/:.1
P GATAN J/ail
Buku Pengesahan Pemakaian ini harus disimpan dengan baik dalam pabrik atau
tempat kerja dan atas permintaan Pegawai Pengawas Keselamatan dan
Kesehatan kerja/Ahli Keselamatan dan kesehatan kerja yang berkewajiban dari
Dinas Tenaga Kerja Sosial dan Transmigrasi harus ditunjukan atau diserahkan
padanya supaya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
DI NA s r E N;eA KEiilFo s'ri f ;i-til,n i r,
@ Jalan Ir. H. Juanda No. 56 Telp. (0343) 421016 Fax.421016 Kode Pos 67129
PASURUAN
"*.,
PERINGATAN
L lkatan dengan segel utuh serta isinya
harus cocok
K ABUPATEN PI.qUNUAN
l. Bila oleh yimpangan-
penyim oatar rkan halnya
dengan menyer Pemakaiannya Dinas an Transmigrasi
Kabupaten P
I. Seorang selain Pengawas yang diangkat Surat Keputusan

oleh Direktur Bi Norma Keselamatan Kerja tidak kan mengadakan
penulisan-penul an lnt.
No
Urut
1 Catatan
Nama
Di
t en
J
Lemb
1
e{i S ah d arl
Dan Transmi I
2 Pengesahan alan
J Laporan Pem I
4 Lembaran
5 Sertifikat t
Gambar Konstruk st
<(
:t'.
l;
,i,i
,.i :\
URU a^.
PT,MI],RTN'I'AH KABUPATEN PASURUAN
Jalan Ir. H. Juanda No. 56 Telp. (0343) 421016 Fax. 421016 Kode Pos 67129
PASURUAN
PENGESAHAN PEMAKAIAN PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT

JENIS: OVE HEAD TRAVELLING CRANE DO LE GIRDER
X T B [,' PAT EN TASU RUAN
Kepala uruan
Mcmbaca an esa t tanggal
2013 dari Gigih anto selaku Kepal en PGA Unit IV
do alamat Ds. C lang Beji Pasu
Mcngingat ndang-undang Ng! T 9T$fentang Kesel a.
Undang-undang No. 3 anlt 04 tentang Pemerintah
Peraturan Pemerintah ahun 2000 tentang gan Pemerintah
dan Ke lnsl Tim
Kepu iden Tahun tang P Pengakuan
K Kabu
P enteri enaga RI No. 5 tentang Pesawat
Angkut
Menteri Ne o. 13 Pengakuan
Kabu
Bupati 4t g Organisasi dan
aD Sosi grasi Kabupaten
P
Memperhatikan : ran wat No. s66l43?.8
24 Pe Ketenagakerjaan
Memberikan s : Over Head

96 No. Seri : 32-
ban : 00
Ds n.
Yang digunakan untuk m t, memindahkan barang
di lokasi
Dengan ketentuan dan syarat -syara
l, Operator Pesawat Angkat dan Angkut/ ling Crane Double Girder harus memiliki
sertifikat operator dan SIO
2. Dilarang menggunakan Pesawat Angkat dan Angkut/Over Head Travelling Crane Double Girder
selain untuk mengangkat, mengangkut dan memindahkan barang.
3, Dilarang menggunakan Pesawat Angkat dan Angkut/Over Head Travelling Crane Double Girder
untuk mengangkat beban melebihi kapasitas yang diijinkan (10000 Kg).
4. Pemeriksaan dan Pengujian ulang dilakukan paling lambat 2 (dua) tahun setelah pemeriksaan
pertama dan selanjutnya setiap tahun sekali kecuali bila terjadi kerusakan atau perubahan.
Os Maret 2013
TENAGA KERJA, SOSIAL DAN
s I KABUPATEN PASURUAN
i .- 2
tn
z
\.1 <-.
CIPTO M.Si
RI
emb a Utama Muda
NIP. 195 728 198503 I 008
PASURUAN
LAPORAN PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN

PE AWATANGKAT DANANGKUT
0
Menrbaca surat o
KAB P P
Ia rtemen PGA
lJnit IV PT. ,rltrsma ru al 8 bruari 2013
mcngenal penn untuk memaKa pesawat angkat dibuat oleh :
Abus tahun 2011 rglll r untuk : m mengangkut barang.
Dl Perusahaan pindo
Alamat s. Cangkringm uur'$n e
Kabupaten Pasuruan a
Prcpinsi Jawa Timur
Ynng menurut pem n akan di gan tidak I 10000 K
Sctclah diadakan erl ini di keterangan-
kctcrangan sebagai kut
l. Data Teknis
l. Jenis tem esawat oztr Klt t:DiLo a an.
2. Jenis Pesa Angkut velling ubl irder
3. Nama Pab wat : Morris
4. Tempat dan un tan;- I
5. Nomor Seri 6
6. Gambar ko n Terlampir
7. Sertifikat anggal Terlampir
ll. Hasil Pemeri n
I. Diperiksa se ,]]
2. Pengujian I baik
Atas dasar hasil pem a:rn fflebta*Sfisril Angkat dan Angkut

tersebut diatas dapat di Penge eban tidak dari : ,10000 Kg.
Dengan syarat-syarat :
l, Operator Pesawat Angkat Head T ouble Girder harus memiliki
2. Dilarang menggunakan Pesawat Angkat dan VOver Head Travelling Crane Double Girder
selain untuk mengangkat, mengangkut dan an barang.
4, Pemeriksaan dan Pengujian ulang dilakukan paling lambat 2 (dua) Ahun setelah pemeriksaan
AS uruan, 1 Maret 2013

KETENAGAKERJAAN
MEMERIKSA
u;
o-
*
a ST
/,tR U 1\ Pembina
P. 19590407 198203 I 012
i
HASILPEMERIKSAANpadatanggal' 72 //b<E Tahr;ur,:. &frf.
d Uttr e karena :
M Ra.ue /o7c to te@r'q

e tu, on-ah
trVe)1
0nt/t
a 0 gat- I
x
Pkh t2244//
eR ,%at/ A/W7
en 3
nw
u o/
GAWAS IALIS
ii
;i1
{t Arf C
NIP wol
HASILPEMERIKSAAN padatanggal I B IAAP,E,T Tahun: 3016

dI : uruirE -wl karena: P9MVPI rri gvPl<ALh
' 'tirtpo
O\JEtHgaD f?-auBtuilo CP,tNe trrc 0t EHKTi SECAPA UI'UNL rE lJ lr9U fr
O'LNM e'.,snMnTfp KoNDln OM ,r,9[, Fot,lTPUFq , Ko//l NEU vFLuu6'
vrtr$NF , K0fi tJfi..) ll0trTrN DAN T FAJSTPIMN D'I,iM KFi
BilF PAN TIDAF PIIEMUI flDNN h
CACAT - CTCAT u
rEmun flttf EN NC geviw pooBa BqsFPl Df,N N6'
OEN 5A ts,ltK .
. ?EN [UrlrrN 9EN bechN IH trnTlr 9WSIV BT o X lldl t0.000 kr

DlnNfisAf sffiNcfl r0 U/l DrfflH,tN rFt lvl+ t0 /vlENiT D W<q IFÎTUP4A'
r ADn 6irp?F MrtlH DALAM 9 Altlt ,tMrlN PflN lvlflt/l?U I t7n f,$'tY,gf,{f F'3-
. sttnNlu ,t 0ucthtilP EtLiN 6 C,PTNF' LtllK ttrq Dl0 XKiN
fltFUr DlPtt<tft u3r 991p6 rnN66frL Mfr?W I
o
IALIS
.fu-
. 19190101 r 98J03 I loa
HASIL PEMERIKSAAN pada tanggal : la MApEf Tahun: f,0l
dtr PT r?INDO UNIT E BE]I karena: pf,pgPrt<f,trN vh
0v$FttQ-o_ TPn\JAUNG OPiNE Lwc Df wit<sn sgcapn viru
P/rt M 6AM ONDIN K N6N KON KN K0
niJG KOM 0 floirTlut ?fi[, KOM ON
16lk ONN TI'RK PITEMUI A cfrcfl,f^ 0^w ON ITFU
ftfiun nufiT ENFnMfrp (, ?9ViCF ?tc,ls+ BeYw? n
95N6.AN BftIK .
0
r6N rulrnu o€Nrnu BFtsiru L'BIH L TTflTIS ItBErnF tas 0.000 6
9riN6FfrT tEn'USn r0 C'11 pirnH,lN sEtrMA lo MEIJTI' Lerrt L UF,T
l'ne n GIFPEF MnnH 961,6y tsArns AMAU efN MgMrgUuHr N-3.

tEtnNi uT OUSPHEf,O V UI [,6 LfflK oflN s1a Dt0 n
HnPUr 0iFiKm UL*NF 1Xp56n; 0r MfiPsr a0l0 ^/
-a/5-'.=ft',
'.] t--- --: .\" i'\\\
PENGA IALIS
. i.t
{ ,(1
NrP. l9r9o4o1 DSA03 I ola
ttASIL PEMERIKSAAN pada tanggal : I EM NPET

Tahun: fl0f$
dl I fT' sPtND0 ufiii-E - Fe., karena: fEMEPiKrnnN BEPKRT/
o\]EPtlEAD lBRvELuN6 cFnN6(oIc) DlrEflKtn rbcnpa vlruflt wPnNlntu6 DrL/tIl
FEN6RMffTNN KONPiN KOMPONEN KONSTPUKST TOYI ONTN TFNUEI,iN6 TPRVEPNNc' ,
t(oMPotuEU 11orETlN6 DA0 K OMFON'N K EU5TBIKNN DRTEM KTRDA/IN PAIK DNN ID'1K
DII'MI]I ADA cRcsr- cRCftr KoNfrFU
(EMUR AI'T ENSnMnN ( ! DV\ilW 1tc\Bn BEW1tl DRN E Ulj6',, DeN6n[, pnlK
PbNOuliRi, DyN NN OEENN L9BIH ( nRlr
t€BErnF las 0 (] X ft^,,1 t0 0oo K6
OIRNGISAT SMNofi CM DTMHRN StrLAMN IO MENI D LgKg LONTUHTU
rAON 6I|LDOII MN9H 'O
9ALRIVI BRTRT RMNIJ DRIU MVMEIJUHI n[./tT - rnT
(EINN]UTNJN O\IEPHEN' IPNVEU]NO OPNNE LRiK DNN ThP PiO?'PN'iF^P DNU
llllF uryrPlKsn urnN6 InN66nL 0l MAFrr
IALIS
UJ
l- c cr
NIP. lgsao3 loia
lsrrnr)
llAttll, PI:MERIKSAAN padatanggal: 12 MAPE| Tahun: 20l,9
fi,r?rxoo 1! - BE] karena: fEffiiKgR+lJ

ovutttB^9 TPR VE(,U N 6 NE 0Ic DI Ktn tECnP,i ttisu
pttAM PrN6aumn^l NDI'I ONtsN ON uK9
t ltl vff rtru o r l! 9!Ylf 9ll,B-!rl HoimiN KO 0N6A,
Fbnrnnu Pa K ONN TIOAK D I ,IPRN n cn}ar- c{cflt 0N

tEfrUA ArrT FE!, 6Rmn^' OEVICE DICOBfi rP3n DnN E
tJlljcnN FfttK .
P0Nou:tt nN 9sNf4/V,
paN Eqftl tl 12, oXtUL /0.000 K0
0tnN.FllI tEttN6a to cM onrfiflil 'TfrIII l'4n'Et0 tltT. EIJIUF?9U
Pnrn otPesp 14
(1
\ntftN1 qf{ne Anfr DNP MEM NU rfrr - lzftf ,3
f tUr,,)url"r)4 0v6PH3ff g rFfl V6[t]U6 cFnilC oTc lK OnU fl,i l0 EPNgKffN
U/lU HNrU r otr.lkr^ u,l uLflN6 Trlu66RL 0l MaPET Toeo
EN AS SPESIALIS
J
Nrp.l9s9040? t9g?03 I 1tZ
llASll, PEMERIKSAAN pada tanggal : Tahun :
tll karena
PENGAWAS SPESIALIS
NIP.
P ERT}IOHONAN PENGESAHAN PEMAKATAN
PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT
,r€t rl,,rtlprr p{rsal 2 ( f.g ), pasal 3 ( I,n,p ) dan pasal 4 ayat (l) Undang-undahg No.l Tahun
,rt r!,rtrrrg kcsclamatan kerja dan peraturan Menteri Tenaga Kerja No.per.05/Ivlen/1985
!r*{E lr.nllwlll ngkat dan angkut, maka yang bertanda tangan dibawah ini :
*t ltsrrg[{p : Gigih Prihanto

hdn/lctlrtdukun : Kepala Departemen PGA Unit IV
l.rAll : Ds Cangkingmalang - Beji - Psuruan
rt rllhsrl pengesahan membuat/mengedarkan/memakai :
=.€trdl flnlkll dan angkutjenis : Over Head Travelling Crane

+r1 rll ;rergunukan oleh
.,qnl t*rttlrnhu0n : PT. Spindo Unit IV
luall lurttruhlun : Ds Cangkringmalang - Beji - Pasuruan
Flt|fh.rn lshih lanjut mengenal pesawat angkat dan angkut tersebut adalah :
I Alur dibuat/dibuat oleh : MORRIS

: lrhun pembuatan : 1996
I Nonor scrie :32-301861A-B.
I
{ I tomblr konstruksi : No ... .. . .. . . .. . . .tanggal .terlampir

i t*ttltlkrt bahan : No ...............tanggaI .terlampir
I t 1n111 mengangkut :peffilbarangleryca#e
I f(lpritns angkut : - orang, atau 100fi) kg
I Xa,epotan angkat :0.8/5 meter/detik
u llnlgi ongkat : 7 Meter
lll lfllr penggerak : 3 Pasemotor yang digunakan jenis arusnya AC/DC
I I Xckuutan motor Penggerak : l0/40TK/HP
l,! Ahl-olot pengamar/ : Wire Ropes
lrellengkapan
I r l sln-loin
Pasuruan, 28 Ferbuari 2013
IND!IStF? Dr mr).F cat

i) ! I,, :.' a
n_ i !_,a. .,r,- : j-
I q \2\
:.r)l
/
DINAS TENAGA KERJA SOSIAL DAN TRANSIT,IIGRASI
Jalan Ir, H. Juanda No.56 Telp. (0343) 421016 Far 421016 Kode Pos 67129
PASURUAN
PENGESAHAN PEMAKAIAN ANGKAT ANGKU

JENIS : OVERHEAD TRAVELLING CRANE
NOMOR i 566127 191 424.053/2009

KI\PASITAS : 10 TON
SERIE i 250- 010643 I FU-16253493-0040
PERUSAHAAN : PT. SPINDO UNIT IV
ALAMAT : Desa Cangkringma ang

Kecamatan Beji
KABUPATEN : PASURUAN
PROPINSI : J R
({1
z
=
ur
*
o"
I
P N
Pengesahan ini agar disimpan baik baik oleh pengurus di dalam perusahaan / pabrik atau
-
tem[at keda dan atas permintaan Pegawai Pengawas Keselamata.n Keria Ahli /
Keselamatah Kerja yang berkewajiban dan harus ditunjukkan atau diperlihatkan padanya
agardapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
PEMERINTAE KABIIPATEN PASURUAI{
DINAS TENAGA KERJA SOSIAL DAN TRANSMIGRASI
Jalan Ir. H. Juanda No. 56 Telp. (0343) 42f016 Fax. 421016 Kode Pos 67129
PASURUAN
PENGESAHAN PEMAXAIAN
PESAWAT ANGI(AT DAN ANGKUT JENIS OVERHEAD
TRAVELLING CRANE
NoMOR ;su A)\1t 424.0s312009
KEPALA DINAS TENAGA KERJA SOSIAL DAN TRANSMIGRASI

KABUPATEN PASURUAI\
Mcmbaca : Surat permohonan pengesahan pemakaian pesawat angkat dan angkut tanggal
05 Juli 2009 dari Sdr. Sadjati Aribowo selaku Kepala Departemen PGA Unit
lV PT, SPINDO UNIT lV Alamat :Desa Cangkringmalang , Kecamatan Beji
Kabupaten Pasuruan
M.ngingat : 1. Undang-undang No.1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja;
2. Undang-undang No.32 Tahun 20M tentang Pemerintahan Daerah;
3. Peraturan Pemerintah No.25 Tahun 2000 tentang Kewenangan Pemerintah
dan Kewenangan Propinsi Jawa llmur.
4. Keputusan Presiden No.S Tahun 2001 tentang Pelaksanaan Pengakuan
Kewenangan Kabupaten/Kota;
5. Keputusan Menteri Dalam Negeri No.130-67 Tahun 2002 tentang
Pengakuan Kewenangan Kabupaten/Kota;
6. Peraturan Menteri Tenaga Kerja No Per.05/Men/1985 tentang Pesawat
Angkat dan Angkut ;
7. Pearturan Bupati No.41 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Dinas Tenaga Kerja Sosial dan Transmigrasi Kabupaten Pasuruan.
Mcmperhatikan Laporan pemeriksaan dan pengujian Pesawat Angkat dan Angkut

No.566/ 8r424.05V2009, tanggal 22Juli 2009 olehPegawai
Pengawas Ketenagakeriaan Nama: Triananto NIP 1955081{ 1978031 010
Monetapkan Memberi Pengesahan Pemakaian Pesawat Angkat dan Angkut Jenis :
Overhead Travelling Grane, Kapasitas 10 Ton, Buatan: Abus, lndonesia,
Tahun 2008 Serie : 250 - 0106,0:l, FU - 16253493 - 0040
Lokasi Perusahaan
Kepada PT. SPINDO UNIT IV
Alamat Desa Cangkrlngmalang, Kecamatan Beji
Kabupaten Pasuruan
Propinsi Jawa Timur
Yang akan digunakan untuk mengangkat,mengangkut dan memindahkan
/ barang di lokasi perusahaan
Dengan ketentuan dan syarat - syarat sebagai berikut :
1. Operator Pesawat Angkat dan Angkut harus memiliki sedifikat Operator dan SIO'
2. Dilarang menggunakan pesawat Angkat dan Angkut untuk tujuan lain selain mengangkat,
mengangkut dan memindahkan barang.
3. Pemeriksaan dan pengujian ulang dilakukan 2(dua) tahun setelah pemeriksaan pertama dan
selanjutnya setiap 1(satu) tahun sekali kecuali bila terjadi kerusakan atau pemindahan
I
Selajutnyi dari hasil pemeriksaan dan pengujian baik dan layak , maka Forklift dapat
dioperasikan / dipergunakan
KAB n, I September 2009
7
KEP A sostAl DAN TRANSIT{IGRASI
t, rt
Utama Muda
. 19580209 1983031 006
PEMERINTAI{ KABUPATEN PASURUAII
DINAS TENAGA KERJA SOSIAL DAI\I TRANSMIGRASI
Jalan Ir. H. Juanda No 56 Telp. (0343) 421016Fax.421016 KodePos67129
PASURUAN

PESAWAT AI{GKAT DAI\[ AIIGKUTJEITIS OVERIIEAD TRAYELLING CRAI\TE
NOMOR : 566 l27 te 81424.053 / 2009
baca surat permohonan pengesahan dari Sdr. Sadjati Aribowo selaku Kepala Departemen
IOA Unlt lV PT. Spindo Unit lV Alamat : Desa Cangkringmalang, Kecamatan Beii Kabupaten
?tauruan tanggal 05 Juli 2009 mengenai permohonan pengesahan untuk memakal pesawat
atqkat dan angkut yang dibuat oleh : Abus, lndonesia Tahun 2008 akan dipergunakan untuk
rfngengkaq mengangkut, dan memindahkan barang :
0l prrusahaan : PT. SPINDO UNIT lV
Aamat : Desa Cangkringmalanh, Kecamatan Beji
Krbupaten : Pasuruan
Froplnsi : Jawa Timur
Yeng menurut pemohon akan digunakan dengan beban tidak lebih : 25 Ton.
B€tclah dilakukan pemeriksaan dan pengujian dengan ini dilaporkan sebagai berikut;
I. Data Teknls
1. Jenis tempat penggunaan Pesawat Angkat dan Transport di Lokasi: Perusahaan
2. Jenis Pesawat Angkat danTrasnport : Overhead Travelling Crane
3. Nama Pabrik pembuat Pesawat Angkat dan Transport : Abus
4. Tempat dan tahun pembuatan : lndonesia -Tahun 2008
:
5. Nomor Serie 250 - 010643 / FU - 16253493 - 0040
Gambar Kontruksi No : tedampir tanggal : -
6. Sertifikat bahan No : - tanggal '. -
ll. Hasil Pemeriksaan dan Pengujian
1. Diperiksa secara visual dengan hasil baik.
2. Pengujian dengan beban seberat t25 % x 25 Ton dengan hasil baik dan memenuhi syarat
Atae dasar hasil pemeriksaan /pengujian diatas diusulkan bahwa Pesawat Angkat dan Transport
tcrlobut diatas diberi Pengesahan Pemakaian dengan beban tidak lebih dari : 25 Ton
tolaJutnya dari hasil pemeriksaan dan pengujian baik serta layak, maka Tractor dapat
dloperasikan / dipergunakan.
Dcngan syarat - syarat :
t Operator Pesawat Angkat dan Angkut harus memilikl sertifikat Operator dan SlO.
2, Dilarang menggunakan pesawat Angkat dan Angkut untuk tujuan lain selain mengangkat,
mengangkut dan memindahkan barang..
l, Pemeriksaan dan pengujian ulang dila 2(dua) tahun dan setelah itu setiap l(satu) sekali
I dan apabila terjadi perubahan harus dilaporkan ke Kantor setempat
Pasuruan, 22 Juli 2009

egawai Pengawas Ketenagakerj aan
Yang Memeriksa
T
Pembina
NtP. 19550811 1978031 010
LEMBAR PEMERTKSAIN
r(AB
TANGGAL
o/'e7/' bbleNNqn
IIASIL DAN SYARAT PEMERIKSAANT
ERR9!<? :
{fr
€wTrpqB hF* bza*azqz Yzna hhr &,8=#,
e'cqaq yl(oqc- ov>Rt@b @ua$A WE bcouWv
hir<,
bW*riqn bp/1 hzq* *AU,,Otq> Drctrb<+r
Pe+@t t1o4,
S*;i,tW; ! €o cn bzpt' /<flq) M Di7ilen gdqpr T rn*O
oberzq Trhp r*.nai (azoalq? fuptt) pzcapc*\q7kh2
*r, P'aoeri,
oaefleb fuued,7a e.fu7y6, hebttz:t<rr17'9/q9r,<e hturc/k bi
Mac*qxsm /relge-; Wi ftNCt\H\S fiosEr/8aEg<1'
HARUS DIUJI BERKALA PALING 07-
Spesialis
E
ul
o-
* t
;6?'71X3
ANGGAL , rrrror*" 'lrMERrKsAArr

t
EfiearXtntZ &kx7 1
fPwB p7q bAvqraf fr>6 etpr nic'K\4cer'qro

&>lqv
Vfranc q@fffib @rc(M M Naa/@orst' ee)rt:.
ffin Q@-t*oc @.n,b4,t *p+v Nrk4bkfi b/'
tHr,tk* c-il'@,' :qa"*l 49'CaD|a/')qb blhlf7h cr{9429
frCD rbx la \V?b bryoctmo reaX,4 tb>cp cbD be2a
pr76 tst#a,ri,
@ Mstk/r b4/"?t, & oceRl@D 7fiYau*
c*?t7r baanfii *Ppr *s Q77/t/,< D/Pmanqpv, EWf
he66hbtu\*'.
HARUS DIUJI BERKALA P L
Spesialis
Lt1
|-I!
i1...
\- dk&n
zr.>
,x I
I
LEMBAR PEISEruXSAAN
TANCGAL HASIL DAAI SYARAT PEMERIKSAAII

t,
14,07,2or3 FgrapEpgrro Eep.rat a E
ur
wfE}]lanD @VF-{J*rns Q1l{rE prpEprrga E-LEL YI

rdflS Dttq Psfi44{n[-[4{-f trsn'tsl rcr4pnEfl trcfl
-IPAVELHnA/ tsarlPofrgfl HorsT, fsLrc-Teltr fl DLR fFA-
p4rn B4rK.l TOf plTEf4Ur &rVA c.rcll1 tsn<T(utrrrF.
PEOSU:IAN LESIH SEEESIK I:5 %X Su)L CB.MB ts6)
DUf,EEAT sETirEC,l 6Qrvl ,& DrT/+-Url 9tu/r^4 tt F{EruT, DE+LFtr<l
PADA ctPw?-wBtll Dt-r4 B4\4S l8-EE/flgt .

gs-t-,aflJurn./r'. 6vr3-5519 Tavg1L11-19 cf.rnE- t
^\.rts prtn
eM? at^,ffPAewn
HARUsDruJrBEnxau muxffi$iirfhiftq\rt: 22. 07. )Et4 .
tlJ Spesialis
<l mus ttrrc^xru
Io-lI sosn olr tur'lrc z
i t
RII, ST
s
['qo4o] l98fo3 t orz
I'ANGGAL IIASIL DAN SYARAT PEMERIKSAA.II
v or,M4 .?smor*rsw borkalo

0u aad aAN\!" A) R ksu kb,n Vmal ,,
hrndrel W hfiffiuhsi
fwo,L[ fu^ 6l^0h t- Yrmrt l,yr,t
d&l &tilM fdy W

I
dqn k
tl Jo \Z( crJiuti.,(t )de
U/-$ qn\ hhr +o tunA .
wo,rJts.GA Tlw\,,ol,l a-M^!- ld),V

d) 0 LTUq
,,1 L)
DIUJI BERKALA PALING >L. o

Spesialis
j!. \irn
I.
+
!.1 f\ ST
LEml,Alt( rEtttErlr fr.rAArt
AN(;GAL IIASIL DAI\ SYARAT PEMERIKSAAN
o8.o).*r 0. s0snl ol}t
lM4h1, l<',lwulh#fiu . la,urur lra* * fsq.a,

Ialt\\fllr; bb^ bnuô kkt eqr a@ lwal"^.
"blhrg,ta
\ boh,rws, iln 6qii. t
I r fuL l*oo
$ilrA
IWfiK' Crtlu e v
frnptu;kh,
HARUS DIUJI BERKALA PALING ,32'D -20
gawas S
t!
tr
I I ( t.T.
6 o Lov t00
rAN(;GAL ,.oro-r.or** Sl{ffi*o."i".,
00 0? a{r6 PEM'PKTft4N B9PK}LA
- gUEFHvftp cr+Ne pipeprsn sec,ipfl rlsunt sgp,rprn 6- pnLnm
^)
PAJCRIvYI/IN KoNDln KoM oNgU FoNflput€l, KO or:eN UTI.UN
kotqpoNgN noirt Pnu KoMPoNeu KELItTPttsatt p,tLAt{ KEaDr}AN Fflt(
DrlN ,tHr PFNotlvlAl.) BEt<6Pll1 *,

gwfuN6e PrNafN B71tK
' ?9N6ulhcN BftsnN rrBesfir- tar ?o r strL ( ro,oOo Kc La€rl
Y,lN 6 TtrltrADl Mnfin Dnttr B,{fnt IoLFr+Nfi

^ sEtfluJUTNJn OlJFTH FflD T&l11erLtN6 ?I'rtlJ cain g,qu ln
010 ,K7tN .
IIARUS DIUJI BE,RKALA PALING ' ?0t
'...rr
0 8ao3 tola
I LElllDrtfr r Lr'r-tr----- - -- -
Alr(i(iAt, HASIL DAII SYARAT PEMERIKSAAI\I
oJ aol? PEMEP{K'RNN BVFFNLR

. CP,lNf DIPSPIFT4 $CNF,1 UI51)AL ftT4NJR^'fr DAIfrM
OUEFHEf,D
psNrRMArRu
Korunlri rorrr ornU 1.op;lpuKsr KOM 0 l\l Fl\I
TPAU9|UNF , KoM [,gU Hot''j- , onrv KoYr uvN Kelrsfpifnru
O,IMM KE/I?NAN BftIK MN fiLRT EN64MRIJ F * ?frN
BsPtuNrt\ 0tN6-4i./ B?tiK

- rcNGXlifU ByB,lt.t s?Btr,rr t&r/o x s6l fp.ooo }cq)Dffffil"n
Y1NG TfFl,+Pl MR$tt DfHm Effrfls f0LifrAN$ .
^ ftrr/tNrw ft ovgprlsng T]rllusdut Cp,lNg (/flK 0fN ff
010 EI'fi9KNiJ .
HARUS DIUJI BERXALA PALING ,?A^0 - a0)8

Pegaw ialis
s il l, 3r
l"(
-.,]--
I 0 ao3 Iola
t.1N(i(;AL IIASIL DAN SYARAT PEMERIKSAA]Y
()8 01.aol0
fgmrrKraRrr EEPKfiLA
. OUEPHOND CFfNE Pi?EPiK'h UigUNL 99FNN ]RfuN DAI,ftIN
'EAflFN
r€N6RMRTnN KoNils KoMP0NTN KoNrrF-UKtr , KoMrcpCN TP+UEq.r[6r
KowrTopsp H0if , 9nu KoMPoNEN KrusTtiKnp onunm KF/19/1fl^)
BfiiK Dfru flWT PENGRMNN BEKTP]R DNN B N69 0eN6ArJ BfflK .
rsNoulifN psBRN tvBrrAF tas oX StrJL to 000 KI D rKe

yANr Tiplapt MRS]H ?RLNM BffIR t toLCPtlUR '
CItffN]UTNIN OUEPHERD TPRVELUN6 CPffIU LNIK PRN t]fl
PIOPSPN9KNN.
HARUS DIUJI BERKAIN PALING 7-0 &01
E
IU
i i-r-
1l
\.
4r
t
0 Sao, I ola
LEMBAR PEilERIKSAAN
I dillrli A l, HASIL DA}{ SYARAT PEMERIKSAAN
6 e, e0l9 lEt4gFlxsff^l BEFI$L4

' oUEFHEAD CFiNE pirEpiKln secflFn Visnnu 9rtnrlflN6 pRUAivl
PENGAMMNru KONPi'l KOMPO,\]gN KON TFUK9 . KOMTONEN
TF4VELU[,6 , KoMP0NEN Hoisr, p4p ,(orytp0NoN KrLirTpt'FrN

DAUM KENDNNN EfrIK DRN RLflI' PENFfMAN BTKEF]' DNN
B TFUION DgNOf,N BRiK .
- o/e
P€N6Uf,l,tN BtBflN eEBESAIt lfls x s1X(, t0 000 K6 tKe
1nN6 TElzlApi mnsrtr D,gLnM g,cr,ts T0Lffnturi
(eu4ru36p14 ol]EBHTffD TpR\lELfiu6 CF,iNE L,?rK ?frN r-ifr
Dto/upnstnnu .
IIARI]S D]UJI BERKALA PALING LAMBAT TANGCAL: a'|

n{^ - aoao -
P aiPengawas Spesialis
/, ,fi
NrF.t 04a1 rgaaa3 t
t'loa
lAilfuliAt. IIASIL DAN SYARAT PEMf,RIKSAAN
IIARUS DIUJI BERKALA PALING LAMBAT TANGGAL ;
Pegawai Pengawas Spesialis

SURATPERMOHONAN
I DZ IN /PENG ESAIIANIPEMBUATANIPEREDARAN/PEMAKAIAN
PESAWAT ATIGKAT DAN AhIGI,IT
Undang-undang No. I tahun 1970 tenrang

\erull dcngan pasal 2, (2,f,g), pasal 3 (l,n,p),
ir*lrmrlan dan Kcschatan kerja dan peraturan menteri tenaga kerja Republik Indonesia No. Per.
llrlMrdl0il tonlarlg pcsswat angkat dan angkut maka yang bertanda tangan dibawah ini :
Nrmr Sadjati Aribowo
lllxtan Kepala Departemen PGA Unit fV
Alrl|lot PT. SPINDOUNITTV
ll,thn ltlvrl lthlty'pengesahan membuat / mengedarkan / memakai pesawot angkat dan angut jenis
lhrrlcll Tmvolllng Crane Kapasitas l0 Ton
ItttJllman lobih lonjut mengenai pesawat angkat dan t-ansportasi tersebut adalah :
I Alrn dlhuat/dibuat oleh Abus

I I drun ltmbuatan 2008
I l*nrr lhri 250-010643 / FU - 16253493 - 0040
{ t l*rbrr
Kongtruksi No. cP-0906-002-AD
{ rrnlftrl llahan No.
a I Inlul Mongangkut Pipa Spiral
1 l(r;rrllrl Angut l0 Ton
I lirruphn Angkat 0.80 / 5.00 M/I4in
t llnfll Antkot 7 Meter
l0 hnh ltngerak Motor Listrik 3 Phase
lr f rlurtrn Molor Penggerak Motor Hoist : 1.9112.3 Kw
Motor Transversing : 0.1 0/0.48 Kw
Motor Travelling : 0.1410.65 Kw
Il Alg.rlrt l'engaman/Perlengkapan : Wire Ropes ; Breake Hoist
ll lrln hln : Type GM5100 L6 - 203.41 .103D
Pasuruan,lD Juli 2009

lsFrh Yth.
lllreltrrr lllnn NormaKeselamatan Kerja dan
v, S?ffr, prpE
llvlhti. lbruahaan dan Kesehatan Kerja, melalli ti.}
lr;rlr ltlner'Icnaga Kerja dan Transmigrasi Kab. cA}ll Ursir;GU,..i,.\NG BEJI
Irrutrnn PASi,A iJ ;1 l{
I Iar] A o
G l.-, 4 u"-\-
No. Petunjuk :
PENGESAHAN PEMAKAIAN
No:566/ 1499 uzn 053/2010
UNTUK

JE NIS : OVERIIEAD TRAVELLING CRANE -10000Kq;
NOSERI zl2l- 001608
I
DARI
PERUSAHAAN: PT. STEEL PIPE INDUSTRY OF INDONESIA
ALAMAT DS. CANGKRINGMALANG BEJI
PROVINSI JAWA TIMUR
PERINGATAN
Buku pengesahan lnl agar di SI 1n pan baik baik oleh pengums di dalam perusahaan/pabrik atau
tempat ke{a dan atas permintaan pegawai pen ga*ai kesel amatan kerj a./ahl i k esel amatan ker.j a
yang berkewajiban dan harus ditunjukkan ttau diperlihatkan padanya agar dapat dipergunakan
SEbagaimana lll stinya.
PEMERINTAH KAB LTPATEN PASU RUAN
PASURUAN
PESAWAT ANGIi{T DAN ANGKUT
NOMOR : s66t r49$ t424.0s3t2010
Kepala Dinas Tenaga Kerja Sosial dan Transmigrasi Kabupaten Pasuruan
Membaca : Surat permohonan pengesahan pemakaian pesawat angkat dan angkut tanggal
13 Agustus 2010 dan Sadjati Aribowo selaku Kepala Departemen PGA
PT. Spindo Unit [V Alamat : Ds. Cangkringmalang Beji, Pasuruan
Mcngingat r 1. Undang-undang No. I Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja;

2. Undang-undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah;
3. Keputusan Presiden No.5 Tahun 2001 tentang Pelaksanaan Pengakuan
Kewenangan Kabupaten,/Kota;
4. Keputusan Menteri Dalam Negeri No. 130-67 Tahun 2002 tentang Pengakuan
Kewenangan Kabupaten {Kota
5. Peraturan Menteri Tenaga Kerja No.Per.05,Men/1985 tentang Pesawat
Angkat dan Angkut;
6. Peraturan Bupati Pasuruan No.41 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata
Kerja Dinas Tenaga Ke{a, Sosial dan Transmigrasi Kabupaten Pasuruan.
Mcmperhatikan : Laporan .. pemeriksaan dan pengujian pesawat angkat dan angkut

No. 566/ rWY .81424.05312010 tanggal l8 Agustus 2010 oleh Pegawai
Pengawas Ketenagakerjaan Nama : Boedhiarto NIP. 19560421 197903 1 005
Menetapkan : Memberikan pengesahan pemakaian/penggunaan pesawat angkat dan angkut

jenis Overhead Travelling Crane, Kapasilasl(X)00kgr./Buatan Abus - Jerman
Tahun 2009, No Seri 12I-001608 S.
Kepada : PT. STEEL PIPE INDUSTRY OF INDONESIA
Alamat : DS. CANGKRINGMALANG BEJI, PASURUAN
yang akan digunakan untuk mengangkat, mengangkut dan memindahkan barang
di lokasi perusahaan.
l)engan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut :

l. Operator pesawat angkat dan angkut harus memiliki sertifikat operator dan SIO.
J, Dilarang menggunakan pesawat angkat dan angkut untuk tujuan lain selain mengangkat barang.
'l Pemeriksaan dan pengujian ulang dilakukan paling lambat 2 (dua) tahun setelah pemeriksaan
Pasuruan, L9 A€gstus 2010

naga Kerja Sosial dan Transmigrasi
Kabupaten Pasuruan
IJJ
UJ
o-
Ir
((1
z
*
OK
t
IPTO MSi
lr
aU a Muda
SU t9s'707 8 198503 1008
An
LEMBAR PEMERIKSAAN 7,
HASIL PEMERIKSAAN pada tanggal : 18 Agustus Tahun 2010 \\t
:
)+
<li : PT. Steel Pipe Industry Intlonesia, karena . Pemeriksaan Pertama \ A
Sepanjangdalambataspengamatanyangdapatdilihut,'.'u.uuouuto*'r,."at."W
I dalam kondisi baik, semua perlengkapan dan alat pengaman terpasang dan berfungsi
Pengujian beban dilakukan dengan beban uji 1 l0 % x beban maksimum yang di4inkan dan di
angkat setinggi + 50 cm dari lantai, kemudian ditahan selama 10 menit dimana tidak te{adi
lendutan maupun penurunan beban yang berarti
I)engan hasil tersebut diatas, maka overhead travelling crane memenuhi syarat K3 untuk
tlipergunakan dengan syarat dan ketentuan sebagaimana tercantum dalam Pengesahan Pemakaian.
llarus di uji ulang paling lamtrat tanggal : l8-08-2012 /\

PENGAW SIALIS
BO HIAR'IO
NIP 19560421 197903 I005
'ZZ
HASIL PEMERIKSAAN padatanssal O(.hbe< rahw.bi2
intut .
o seea.<a iliuo/ ftondb' ftatt 0ne/)

hons furn/,flncn tle )4? 6lr1y'or2.a ,
n311 e t ,TE J,t
7 ,f- 3.
a mua d QN lndn O n
a/1 07 d/7 a4 e
n on 8,ta4 /3t- x tl/C b@
I /,f /V€nt
otkA 0a
t
T r{oeno/-
Whut ,Jltre (4q.4.,/
e n
H
llarus di uji ulangpaling lambat tanggal /
S S
ul
o-\
,'r
s/
AH
LEMBAR PEMERIKSAAN v-1

tLJ
EASILPEMERIKSAANpadatanggal : 16 . oT un
d11PI'. gtsr- prpr tr,r,tr-e7 rngorustt t"i.;", PEr1s21KsNMiKil
oyE eHg.r'D -rpl-Vr L I lrL-Qziw- :rCara wrsua$ffi
;-W.$ii
?* W+an Ptrr(g^ftA'r.Afi rorDlsl far$r'nEn ronsre\rfsl/ KornfanEfi
T(.avELLrru, Eorz Fonrrt H6rtT a4n Fq-^Poncfi rELlq.letr1dr[ D4]-4r4
trsrAp4447 (il\f- DA{-t -TiD/L DrTEf (!l lDasVA, ctuT -.^.4T @nsTEI-tt
.IIF .
sEr^lr4 4t-4-T PEClgAT^4n EEPI\Jn69 E4tK
PEnculldn BsB4n LE€iH BrBES E- r2r of, x 9ou- Cto6o re )orara-
r4T s,E\rrt(c.r so crn om ptl4t-un 9E1-4r4a tg. r^F_frtTr DE+LEESI p4Da
ct?w? rnrsrH Q4r-dr4 ts4nud_g Tol€Pr.nst Q4n DtEr4Enuhlt s-724A,\ -
t74l-T K.3-
9F-L.1fi:iuTnyd o\Le}tE4D Te-&YEt-qrr(- eP{f\E LA-.yLl.* D$l
9r4P proPEr,rsgtn K_EraB4c-r . ,,,,,lft-
llrrus di uji ulang paling lambat tanggal : r%EEKN 2bt4
t{, SPE LIS
o-
t a
.o I-A4Rfl, 3T
-l
.9 {rit} 07 rg82o3 t Dr2
HASIL PEMERIKSAAN :
pada tanggal 17 - ef{\14\1* Tahun . 2olzl
di . ?T. 5'l6L pipl lnl;tff. \^kuc*ta karena . ?cvnerit<*a?n WrtotT,
Twhead, (s61nc 0i p* il<xa gcau\ tthual k r,x"V<,s Wq4A4^LArh qa'X &"po+
t Vtno,t KOuAi \tawc Ko/u-t7q.Ksi , hao< , U.rrrc rrD Iz , hast VOlctl zlTc''
(OwPontu t<rNsfiVAm y',alzn.t Rez*aa, bz,,iK. ttttrc *i lerlwt an a2u a
b,tax wtaitrial / ,<|J^<tvuvki
l,u4aiian alinaai 5 . -7 tlcu5aut fu)>an n<5Ya't (c$ar xo/ x:wt ,so ol xsrnL
,7c% xsw| y'an ln/, xswv Aculaa hait bni* n2ar afiavw,^1^ Vr"ryy,M1
\jovth
u+-(ia^ st*:s Au?^ b<.ban lcbih 9fuias ggolu K gb, llat 5KA^
|thvv1,i Jocrl4 Aitz$at't sclan^ tguenit , t7^k g^n
^t^ b{i,fd{g|
y;fir" a*a, ,.ttt-Nrau, V"bAn .
Ktitupvlao , OVqwTd \rat$i cta^c Mrtih lz\ar &,r t&o abwtlb

Vt,,ubal( dq a{rL,) awra tuf fulah v,lcti.lU KI u\cqrt 14 (<o)
llrrrus di uji ulang paling lambat tanggal : l8 I
SPESIALIS
!iu
ll^ I
\ \t (y!w.,.t.!..€:w^
tcXFOs-OO qq<D, lot6
'\,
LEMBAR PEMERIKSAAN
IIASIL PEMIIRIKSAAN pada tanggal : A 46uslus
di: p[ ST€61 Plfg INDUSIPY il,JDOA/e-ll4 karena: PEMEFttsSiilN
OU Pl{E,tP rPf,Ug LUN 6 C\ANE piperrr.rA tg0,lPrq V1ru,4 fEP,t^Jn n nqM
Pel\J 6,1 MrIr^t t( o^J Dr rl k 044 p0^Jet\J K oAJ
"rTFoF fl KOM?ONCN TPNUEILIN6 ,
OMPONEru HOISI K'MPODEIU KEUSTFK N P,1 M K€NDNAN BrtIK DIIN

'iN -
lir4t< prrermu cAqT rrPUKIl cA c/+T koAJ
le[4un 6N6/\MAN BE tu6Tt F4rK
NGI'JIilN tsgEAN L6BH BC'AF Rg o/o x rrrJt ( I0ooo K 6 OIilNEKAT
N66l t0 UA PttN DtTh N feAMn le lvt?NtT , 0F EFN PNA
tP?Gr- t\frn )ttLAtq BfTfit TIWPANtI 0t1N M,M€NUH\ r fffiT -
rynArr K.3.
t(,1/1U)wN1A OV6F et? Tr4u6 UN6 CFAN€ VftffiK pfiN rht
ploP6FnSrK,lU KoMl3fiU
llnrus rli uji ulang palin g lambat tanggal :

a
A 6U I
SIALIS
r
UJ
\\r {.1,
o tgge)3 rcta,
ll,\Sll- PEMERIKSAAN pada tanggal : l4 S €M Tahun : &016
di : fl-. fl-EEL ?l?3 INDU lNr0r\/t $n karena PE EPIK'
OVcPIIFR, TPnU€LuN,6 cP,1N9 ?i rn feCdFrl V[fU,j sEfnNlR^J 6 ,,glilMl
A Dl'lKO 0lv1 N N KN KO ONF V UA
OM NEN HOI'T DNU KOM 0N0 fu Dff MI 0fr U tsflIK
0fiK DrK€InIUl CACfir' UWr Foll '4N
$Emun frVT 6iJ 6'/lMnU N6tl B?9lK .
lflJ6ultiN tsctsitLr LttslH SeBEtnF I7s o X ltr,L t0.ooo l(6 ,l,lNfX#T-

,aIN66r t0 w ,nN Dnfrh,tN rELAul Ir MeN LFK9 tfrn 6vffiT
th wt, To(,Err4ln DRN l4gl'1tlJt)Hl llrft' . K3.
u4tulul?.J a OV€FH€R' TPiv?tuil5' ttr Lr1 K P4L, ,r0 F,15ll9!N
rcrMu .
lltrrrs rli u.li ulang paling lambat tanggal : lq I ao

.i \
M
IS
,Jr"
NIP 19 0 rgs 303 I 0l&
{AH
I
4)
LEMBAR PEMERIKSAAN 7-a
IIASIL PEMf,RIKSAAN pada tanggal flGUCTU} I ahun

dl : f1 9lggl FIPE ritrDu TtuoorutstA 4 karena: ppfv'lsplfl
"/ll |EAD TPRVELU^16 OF/?Ng DrPfl,tKy stcfP,l Virurl, sFplNJAlJG
nIJ KoNDrtl Kom 0NEAt KorurTI'UKt KoMr0NtN TFnVftLiru 6
!'(,Ml'0lUt,[.) oisr oftN OM ONFN KgU5Tr/K{A] KVAOfrAN tsIliK DNA.)
gtKvrilfiul qlcnT' cflcnl- KoNrnz!
Itlit( ',1UM
rH4uA ,lUT 64MdN tsW UfU69 tsRIF .
',t (to
ruglllinu 66pnN tEBiH rcsnF las % x sr^rr" ooo' K6 Orf^)6K4r lfl-l^J66r
f! cfi Dnu DirnH{lJ Jgt/r14,1 I lv1tr[]if , Dc LYKS P4Dn 0l*P6u MntiH DaHM
lir,lr ]'oL.ERrilI onN MErvltNU APfrT- frPAT K,3
NJUTN n 0lJEPtlE,+l Ti?4VELLrî6 clziNB U,1Y,lK DflN .slf Dl0 EWSKAK)
1 t 1ap"Al-t .
llrrr rs di uji ulang paling lambat tanggal : /4 flGU'TUJ 0
fi'fisf;fi,ffi&r'
-'. -srfl'lhru ir sr
NIP-, Qf904o n8?03 tota
ITASIL PEMERIKSAAN pada tanggal : *{ fl6u\^n}N--:- rayyn : i) IS
d : EI. SrWr PIP? lNeu lN lcNtsl karena: Pfmrpifgcnl pnpKALn
OlJSIaHEfiD TFfl\)?IUil6 PANT SPlKtR srcnPn l]ljurtl , rt f)il:lfiN6 DnLflM
'1 Kct{r-IB{5n , KoMfol.EN TPf,U?tutia
?tu 16y1*oU FoNulr KaM otJ?il
Kol't ON€D ol !flti K out 0lit[] gLiSTP iKnil !nLrlYl KetrDn?c[' BfliK
0n[ Tl0Rr 0rftMlJl c CRI CRoftl KoIJYTFiKtl
rtft0A A(.AT u[r6$ tsfr]K
€N6RMdt)
fwcu:inru wrnn tR lH rf?dsar lAs /oXltL 10.00c K6 vtfrN 6KfrT
gEI1N66l so Clvl pflN glTnn,l r5 ELfl A I r IrV^llT w LOKN fiDR
6iroge mnsn ununrrl 9{1As '[oLEP,eNsr f]nN vlw rl HI fiPffT. ffr K3.
Stl/lNx\rTNJn owPrcro lFflVVLUtre crznNt /cK 0/cN srfl
neKnN tqMBnU
I lrrrur rli uji ulang paling lambat tanggal : fl6ulTVr Aoi

PEN SLALIS
/l(r /87i, ff
NrP 19 a c l90ao3 l0ra.
LEMBAR PEMERIKSAAN 7-t
UJ
ll,,\Sl l, PEMERII(SAAN pada tanggal nav ()- un
,lr ' ffEcL ?l € INDU ]NDONEsl4 karena: ff,ffi1]$flfl
. owFffinr I?fl\l6tull6 crrt^n oirenrsn rEcflF/+ vlsunL , esPrNl,rNr\g&&DZ'
.roMl,ol\)fN
roNsnuK!, FoflFoNDlt Tp,gvrLUN6
kNGfi|,lfrnN KoNDI') ,
KoMlo!!l\) tt0llTDf,Lt i(cMroN€tu l$utrpt(,+N phntl KffiwN BflK DnN

?'1K Dfffl,r\J] ftDf, cfcsl- crctrr 0Nrflzu
f, Rwr NcRmnru FElz UN6st 6613
l't hr6UJ.l4N 9884ry tfBitr rsstsrF lasol x
SwL (lo.ooo Ko' 0tnNewr
tenN60 t0 c/vr Dfl0 Dfl?tflil s€\tt4t lS ,14€Nn, Ltrsi fiDN 6'iPD'F
hnsn BrTrfij TottFrNo
0nHr4 N lvlEM€NUHr .r3.
ftut{f\rrTulft clmffmD TFnwl,utdF cIr{N€ Ln7ak pfN fr Dt0 l)Kntl
€mB4Lr-
ll rrur rli uji ulang paling lamtrat tanggal : 34 flIUSTVf &0a0 r,)t' .'
PENGA s IALIS
NtP / rJ I o Yo F/rD4nr rot)

ll,\SIl. PEMERIKSAAN pada tanggal : Tahun
,tr karena
llrrr rrs rli u.ji ulang paling lambat tanggal :
PENGAWAS SPESIALIS
NII)
I PEMERINTAH KABTIPATEN PASURT]AN
Jrlan Ir. H. Juanda No. 56 Telp. (0343) 421016 Fax. 421016 Kode Pos 67129
PASURTIAN

PE. S4]ry4I4 NGKA:L DANANGKUI
NOMOR :566t \4% .B.t424,0s3t2010
I pcrmohonan pengesahan dari Sadjati Aribowo selaku Kepala Departemen PGA

l Inll lV alamat Ds. Cangkringmalang Beji, Pasuruan tanggal 11 Agustus 2010
prmohonan pengesahan untuk memakai pesawat angkat dan angkut yang dibuat oleh
,, llran lahun 2009 akan dipergunakan untuk : mengangkat, mengangkut dan memindahkan
tl I PT, Steel Pipe Industry Oflndonesia

t Ds. Cangkringmalang Beji
t Pssuruan
I Jrwa Timur
,,4
pemohon akan digunakan dengan beban tidaft lebih dari:l}tl0DKff
r,t,t ln pemeriksa-an dan peng-1ian dengan ini dilaporkan sebagai berikut :
m*[*t p$rwatpenggunaan Pesawat Angkat dan Angkut : Di lokasi perusahaan

t friCI Angkat dan Angkut : Overhead Travelling Crane
*.Smr'prbrif pembuat Pesawit Rngkat cian engkut : Abus
I, Iln!il dan tahun pembuatan : Jerman - Tahun 2009
* !{m$or rrie : l2l--oot6o8
;S -ilfAlrr konstruksi No : terlampir tanggal :
* ktn*rt bahan No : - tanllal :
]fl ltmrrlkrasn dan Pengujian

$ Blslfu sccara visual dengan hasil baik.
* l$m1|tu pemeriksaarupenguj
clengan beban seberat I l0 % x I 000 Kg dengan hasil baik.
m {ilt hrsil ian <iiatas ciiusuikan bahwa pesawat angkat cian transport
lffhd dlrtru diberi Pengesahan Pemakaian dengan beban tidak lebih dari zl0000KZ.Q
I *firatunn syorat-syarat :
I tl Pr$wflt Angkal da n Angkut harus memiliki se(ifikat operator dan SIO
ggunakan pesawat angkat dan angk ut untuk tujuan lain selain mengang kat barang
tlun pengujian ulang dilakukan paling lambat 2 (dua) tahun setelah pemeriksaan
y+'r rrrrrrrr ,lirl ..r'lirnjrrtnya setiap tahun sekali kecu ali bila terjadi kerusakan atau perubahan
Pasuruan, l8 Agustus 2010
Pegawai Pengawas nagakerjaan

Yans M ksa
BOE HIAR'IO
Pena
NIP. 19560421 197903 1005
I
t ra1\\rm lI f-rAf\ A1\('l(U I
1lt.
lfi*l ( f.g ), pasal 3 ( l,n,p ) dan pasal 4 ayat (l) Undang-undang No. I
dengnn pasal 2
tIS" 1970 tentang keselamatan kerja dan peraturan Menteri ienaga Kerja
ll-*tff.0rlMcn/ 1985 tentang pesawat angkat dan angkut, maka yang bertanJa tangin
ff&rrh lnt
'
' ,,,,, l, rri l t| : Sldiqli Aribowo

',r,!,, I,,l,rrlrkirrt : Kepala Departemen PGA Unit IV
: Ds Cangkringmalang - Beji - Psuruan
iluhlt rlilrtri pcngcsahan membuat/mengedarkan/nr emaka i :
knrn ongknt dun angkut jenis :Ovcr llcrd Trtvclling Crnnc

ffidl Forgunakan oleh
ffi pcnrsahnan : PT. Spindo Unit IV
lltlri pcnrsnhaan ; Ds Cangkringmalang - Beji - Pasuruan
flrt+lihrlrr lehilr lanjut mengenal pesawat angkat dan angkut tersebut adalah :
I \l;rrr lihrrat/d ibuat oleh

r : ABUS
.r l,rlrrrrrgrcrnbuatan :2009
! I ltlitl(!r'seric : 121-001608.
.l ( iirrrrhirr konstruksi :NO tanggal......................terlampir
1 ';r'r lik:rl balran : No ...............tanggal. l....................terlampir
* | rrrtrrk rrrcngangkut :p€flu#pqlb ara n g/ pe*u*p*g4*be+e+g
i 1,,,,1';r,;illrsangkut :- orang, atau 1000 kg
ll l. r , r'ptrlan angkat :0.8/5 meter/detik
'r llrllli rtngkat : 7 Meter
tl li.l \ lrcnggCrak
r : 3 Pasemotor yang digunakan jenis arusnya AC/DC
iI l ! l .lltn nrotor penggerak : l0/ 40 TK/l'lP
, ' \l,rr.Ilot pcngnrnan/ : Wirc llopcs
l', r l,.rr gkaltan
ii l,lrr lrin
Pasuruan, Agustus 2010
S adiati Aribowo
No. Petunjuk :
NO :566/ '.garr t424.053t2010
UNTUK
PESAWAT TENAGA DAN PRODUKSI

JENIS MOTOR DIESEL (GENSET)
STAMFORD NO SERI : 13618/01
DARI
A I, A M A T : DS. CANGKRINGMAT,ANG BEJI
PROVINSI : JAWA TIMUR
PERINGATAN
I] uk LI pe n gesahan nl il gar d S lI pa n baik-baik oleh pengu rus di dalam perusahaan/pabrik at ta u
tem pat k e a da n a til S perm I) aan pegawal pe nga was k se am ata n kerja/ahli keselamatan kerj a
) an 1: berk ewaJ b a tl dan h arus ditunjukkan atau d pe r hatkan padan ,Y a agar da p at d pergu n akan
S e b itga 111 ana 1Tl e S tr n v a
PEMERINTAH KABT]PATEN PASTJRTJAN
Jalan lr. H. Juanda No.56 Telp, (0343) 421016 Fax.421016 Kode Pos 67129
PASURUAN
PENGESAHAN PEMAKAIAN MOTOR DIESEL

NOMOR : 5661)<ra5 1424.05312010
lvlcmbaca : Surat Permohonan Pengesahan Pemakaian Motor Diesel Pembangkit Tenaga

Listrik tanggal 1l November 2010 dari Sadjati Aribowo selaku Kepala
Departemen PGA PT. Spindo Unit IV Alamat : Ds. Cangkringmalang
Beji, Pasuruan
M cngln gat : I . Undang-undang No.1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja;
4. Keputusan Menteri Dalam Negeri No.l30-67 Tahun 2002 tentang
Pengakuan Kewenangan Kabupaten lKota;
5. Peraturan Menteri Tenaga Kerja
Per.04/Men/1985 tentang Pesawat
Tenaga dan Produksi;
6. Peraturan Bupati Pasuruan No.4 I Tahun 2008 tentang Organisasi dan 'I'ata
Kerja Dinas Tenaga Kerja, Sosial dan Transmigrasi.
lMcmperhatikan
: Laporan pemenksaan dan pengujian motor diesel pembangkit tenaga listrik
N6.5661fuar.r,t424.0$t2bt0" ianggal 18 November 20i0 oleh ?egawai
Pengawas Ketenagakerjaan Nama : Boedhiarto NIP. 19560421 197903 I 005
\t enetap kan Memberikan pengesahan pemakaian motor diesel pembangkit tenaga listrik
kepada :
Perusahaan : P'I. STBEL
PIPE INDUSTRY OF INDONISLA
AIAMAT : DS. CANGKRINGMALANG BEJI, PASURTIAN
Daya Motor Diesel : 1000 KVA, Nama pabrik pembuat : Stamford, l'empat
dan tahun pembuatan : Inggris Tahun 1992,, Nomor serie . 13618/01,
starting : Accu, jumlah silinder : 12 buah, putaran : 15fi) rpm, jenis . 12 tak,
frekwensi : 50 hz, klasifikasi : stasioner, bahan bakar : solar
I . Pengurusipemilik motor diesel bertanggung jawab dan harus mentaati syarat-syarat keselamatan
kerja yang ditentukan dalam Peraturan Pesawat Tenaga dan Produksi
.1. Pengujian getaran, kebisingan, emisi gas buang, penerangan, pentanahan, pembebanan daya
listrik dilakukan paling lambat 5 (lima) tahun sekali.
I l)emeriksaan berkala secara visual terhadap seluruh unit motor diesel oleh pegarvai pengawas
/ ketenagakerjaan paling lambat I (satu) tahun sekaH.
Pasuruan, l$ Novernber 2010

Ke Kerja Sosial dan Transmigrast
upaten Pasuruan
.: v
Lrl
r-n -L
o-
t
.).9 Ir. Y LlttI IPTC) MSi
a Muda
sU
570 8 198503 r 008
LEMBAR PEMERIKSAAN
HASIL PEMERIKSAAN pada tanggal : 18 November Tahun : 2010

rli PT. Steel Pipe Industry Of Indonesia karena . Pemeriksaan Pertama
Scpanjang dalam batas pengamatan yang dapat dilihat, secara visual motor diesel pembangkit
tcnrga listrik (genset) dalam kondisi baik
Motor diesel (genset) dihidupkan selama t l0 menit, kemudian diperiksa dimana dalam
kcadaan stasioner nrotor diesel (genset) berjalan nonnal, getaran dan kebisingan yang ditimbul
[tn masih dalam batas toleransi aman.
l)cngan hasil tersebut diatas, maka motor diesel (genset) memenuhi syarat K3 untuk diperguna
kan dengan syarat dan ketentuan sebagaimana tercantum dalam pengesahan pemakaian.
Itarus di uji ulang paling lambat tanggal r l8-l l-2rx6;\ I \

A SIALIS
-0
-l
HIARTO
# 19560421 197903 I 005
HASIL PEMERIKSAAN padatanggal .3/ Tahun 4o//,
rlt
gTeeL ,P7 /htu(a^ of rr-?adz€<z4 karena
Y
txevSl e**fu ,
t €Pt-nGY'B ezcrzd k"ig< OGlrctzq> W6 A.7Fr? Dr'c/'tfr?,9a9ry Vt\'c,c71-
@;et(rRtk@Dcar) W*u>ai*/fuit,'.,
ot-t> Di
Pf i r<rzt *n bcqn Kqd??4 sedaqaR hOrar< lr trzc(Uteo) adat*r(-
mft7n bn ffiklt-t@ y\r16 Di7lt k(,<n *r7sza krqel &1Fx
l'}.r..eftl,ntl' <?i-Flt) ,
z*ic tdcev Dr'q|q"-, l'qrcl tboma Ar&at, TCI :E?

(tr ) FlVHZrtulrr ,i Paeattr\f<*
t<3 4u7Fn<
trkfr)f Mc/>cYa R{rcrc' BoEctt<z br7ef2 g:*ffi- tW k6rFftv6fi
+'t X4[Prfn 7efu.7v-ttbt kx.*z ftne<:*tn Pepz4aTSvv,
llarus di uji ulang paling lambat tanggal : Eno

SIALIS
75f.-.-
ul
J'
o-
.t
/9@P/ ,9zqa o9c'l
^
LEMBAR PEfoII]RIKSAAN
HASIL Pf,MERIKSAAN pada ranggal : /6 /86'vt /3€k

. &/2 tahun
rlt sE€( Pltr /HqutPv oF/D{bW4 y*srn. p/Fa/4J-244 4erek4(A .
jenre 1tg.p.PQ
2 s3'?2/ d 4t
h 2
tz<
c!/
A.r/dzz
//^ ry/ 2vzt
N6x
/zzl/_/4C
llnrus di uji ulang paling lamtrat tanggal : t ar73

IALIS
NIP / /932as /o2

TI A S IL P tl r\lf, RIKS Ar\N da gnggal /b e4< Tahu {o/3
rlt Ut'r / karena 2 /L( at
R, 9e2tAa ! (
?5r ru-a/
,-L4
/d/4.?
/r
e
6
llnrus di uji ulang paling lambat tanggal :
AS SPESIALIS
;\''<
,o\
tf.\ ,ST
\: L E UA
$ry/o 7 /?po3 /a2
LEMBAR PEMERIKSAAn.
IIASIL PEMERIKSAAN pada tangsal . I E{A4 EP.- Tahun:2d

rlr PT lPiNoO UNiT M karena: trMfRiKonnN 4ERKaLA
NOIOA OlrstL atNc:fT ztptRt^:.rA gfcapA viwet , otpANjnN;
AALAM PtN6AMAT4N XOAIDIC/ /(OffCr U'rCt tvtOTOR 2lrcEt ,
P,NTL BOARD , H4NTARAN t't?A/T , RUAN6 Ft8ce MOrOn O6c1.t
nnhM KaHDqqN cuiuP lyrErrENUHl lSqRAT oAN TIDAK TTROOPqT
I,!/IL HAL 9AN6 MENaKIIAOATIPIC3AI .
* AW HfiLTNaK?PAN , nLAr qENoqMAN, trEMBUtniAN , Kamnnu
MTMTNUHI TgARAT
* PtfrcOeaAN qteaN CILAMA tS to,.Nir DtNdftN jte*N CFru4i
KnPAchAT TTRPATANd IIaciL B4K OqN NORMAL
$FLANJC,?A.,!IE MjTOR ,/ 6EN(YT LA\K DAN cInP
"ITTEL
DiOPfRAS|KAN KIUEEti .zt'::\
llrrrrrs di uji ulang paling lambat tanggal : /8 GCYM Bfr aO 15
Pt:.Nc^wmqsrN ls
gUillARJi , {T
NIP /0.5@VO 1982c/3 10
ITASIL PEMERIKSAAN pada tanggal ls vecev,BEv Tahun . f.!f9
lr PT. UNiT E karena: PtrMEHFTTnN BEPKTLi
'PINDO
MOTOF PIE9EL 6SN'EI DI sn sEcnF+ uisunL. lo?RNl,1N6 ll
I NG/tMNTilN KONDIN ONJT Ksl /!t0T0F PitrrEL AMEL B0,1FP fNTNTNN
Usrctr. Fuiltro E UtM pttsEL DnL,{M KgA0nAN 0U €MEruUHI
rfnFnr oAN TiDnK TEFP, AT At. HNL Y4TT6 M€ 6 H&NMIPKf,N,

lmr ePLgt 6Kt dN, AWT EUONMRN eM0UMt,lLJ EtPrllN mVmENUttl
'YATAT.
PEPCOB*NN BEBRN SELflMA IS MENiT DENGflN BEFflN 3Esuftr Fn nJTrflr
r€ nrnlrs HnstL B,fllc pnN NoPMnL.
(ELn[] a I{OToF UIESEL 6A'S6T (,frh DnU fiA pi EPNSIIlRN
.
K€MBNU
llllus <li uji ulang paling lambat tanggal: l0 D se BVV AA\A

PF]NG,AWAS SPESIAI-IS
1{r
NrP. i9t9040 t90eo3 I ola
I,BMBAR PEMERIKSAAN
llAslL PEIvIERIKSAAN pada tanggal : l0 gewMBW aol6

li lFiNpo UN i0 karena: YWIWK
I DIE'E 63NlEr ,iPoPiFrff SgCfPff Virurt 96?nru ,
MRTflA] ol.Jrttl oNrTlzuKsl fvl0'tolz ,t'6rEL fr vl ,
I II/tN K flur 67p1' I4oT0r ,iF Fl DftVftiq

( 't vt4 UHI P11T DftU Ttr/rn - HfrL Y#IU6
nur#nPt(rN
iill aPLcIJ6i( 4U Attr 6n U BUM ,+ l.l kFaDnnN M6n0 ^
f. ll RFtfI
BFCOB NAAJ \eLfrytA lr marit ,ENrnN B6rrnN rFsuftl Kf N'lTR'
ll nrfl\J6 tl,15l( BrtlK 7til No1nfrl
Nl nt4 rt 1tesd" 6 t/VtEl' K PreAI sl lt0 Pfr&u
AU
lhrur rll uji ulang paling lamtrat ta nggal: l0 r0tE^4gf|th-#(+,
N S
\\
itSf
<, IP 040 1/svaS o ta
I
IIASIL PEMERIKSAAN 'fahun :
pada tanggal B DES'EI4 /c 1
dt fT sPlNDo Ut{rr iv karena PclvtvFrKsnnu tsEPKnt/c

9tesEL (?t.ltEl
Ey.lKtfi tecnPR l/lsunl , E NTRN6 DNIhM PbNSNMNTN'J
Di
I.
Xqrutn KoNsBuKsi Moror giErEL, p6pgl pofrl.D , HaNTnr.AN usll"lK , FUn^r6
FitEJn I/t0T0P ,RLnM KEnr)RRti crlKut r46MtrNUH\ SlnrnI onil T]DRK
'lEsrL
i[- Hnt
nt- NOKtlf tI)ffiITKRD
li(nl eFlE^) R AN Atnr N6AMNN , F€MBUIYIi4IJ rNPRfiU MgMTilUHi F
t,I',CO6RRN SEUAMA IT MENIT ?EN6NN ISEBNT) tgsuftr Kn RslIRi fTP nrntu 0

IIII!}I BftlK OAU NQPMAL
! s tn lu 1uTtu N MOTOP DI sel 6rNtsi IK DR! NR 10 EPRSKRN KgI4BRLi
llrnrs di uji ulang paling lambat tanggal: 1$ 00teMgE

PEN IS
NIP. tgr90q0 gA03 I 012

LEMBAR PEMERIKSAAN
L,\ N(;C,\ L }{ASII, PI],Nt ERIKSAAN
t I )cscnrber 2019 Penieriksaan Berkala Motor Diesel
Ijin Pemakaian N o. 566/2025 I 424.053/20 I 0.

Pemilik PT.Spindo IV.
Tempat Penggunaan Ds Cangkringmalang-Beji Pasuruan
Pabrik Pembuat Stamford. Thn 1992.
Pemeriksaan Berkala Secara visual tcrhadap Motor l)iesel :
Motor Diesel pada saat diperiksa masih layak pakai.

Serrua alat pengaman terawat dengan baik serta layak untuk dipakai.
Pengontrol oli dan panas kondisi/ keadaannya baik/ berftrngsi.
Baut-2 pengikat mesin diesel dalarn keadaan baik.
Kondisi rubber mourting cukup baik. I
Panel listrik pada rnesrn diesel kondisin.v-a baik.

Untuk Peke{a/Karyawan yang bertugas ditlalam ruang lvlesin Diesel
hanrs dilengkapi dengan Ear Plug.
Kebersihan dalam mang mesin hams sclalu dipelihara.
- Pengujian/ pengukuran tahanan sebaran :

- Hasit pengujian beban cukup baik.
- Pada saat dicoba dengan mesin hidirp gotarannya cukup baik.
Kesimpulan hasil pemenksaan dan penguiian cukup baik
i\4esin Diesel layak untuk dioperasikan kenrbali
Catatan :
Mesrn Diesel diuji ulang bulan Desember 2020. I
I merneriksa.
uas KK
L
str H {Dt sl'

iP-, 1990 03 1010.
No. Petunj uk :
NO : 566/ aoa6 t424.053t2010
UI\TTJK
PESA1VAT TENAGA DAN PRODTJKSI

STAMFORD NO SERI : 13618102
DARI
KABUPATEN PASURUAN
PROVTNSI : JAWA TIMUR
PERINGATAN
Buku pengesahan ini agar di simpan baik-baik oleh pengurus di dalam perusahaan/pabrik atau
tempat kerja dan atas pennintaan pegawai pengawas keselamatan kerja/ahli keselamatan kerja
yang berkewajiban dan harus ditunjukkan atau diperlihatkan padanya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
PENIERINTAH KABLTPATEN PASTIRUAN
Jalan Ir. H. Juanda No.56 Telp. (0343) 421016 Fax.421016 Kode Pos 67129
PASfTRfIAN
PENGESAIIAN PEMAKAIAN MO'I'OR DIT]SI]I,

NOMOR t 566pod t424.0s3t2010
Mcrnbaca : Surat Permohonan Pengesahan Pemakaian Motor Diesel Pembangkit Tenaga

Listrik tanggal 1l November 2010 dari Sadjati Aribow,o selaku Kepala
Departemen PGA PT. Spindo tlnit Mlamat : Ds. Cangkringmalang
Beji, Pasuruan
Mcngingat : l. lJndang-undang No.1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja;
2. IJndang-undang No.32 Tahun 2004 tsntang Pemerintahan Daerah;
Kewenangan Kabupaten /Kota;
4. Keputusan Menteri Dalam Negeri No.130-67 Tahun 2002 tenlang
Pt:ngakuan Kewenangan Kabupaten/Kota;
5. Peraturan Menteri Tenaga Kerja Per.04/Men/1985 tentang Pesawat
6. Peraturan Bupati Pasuruan No.4l Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata
Kerja Dinas Tenaga Kerja, Sosial dan Transmigrasr.
Mcmperhatikan : Laporan pemeriksaan dan pengujian motor diesel pembangkit tenaga listrik
No.566146>96.R1424.053/2O10 tanggal 18 November 2010 oleh Pegarvai
Pengawas Ketenagake{aan Nama : Boedhiarto NIP. 19560421 197903 I 005
Mcnetapkan : Memberikan pengesahan pemakaian motor diesel pembangkit lenaga listrik
kepada :
Perusahaan : PT. STEEL PIPE INDIIS'IRY OF INDONESIA
Alamat : DS. CANGKRINGMALANG BEJI. PAS[IR[IAN
Daya Motor Diesel : lfiX) KVA, Nama pabrik pembuat : Stamford, Tempat
dan tahun pembuatan : Inggris Tahun 1992,, Nomor serie : 13618/02,
starting :Accu, jumlah silinder: 12 buah, putaran . 1500 rpm, jenis : 12 tak'
tiekwensi :50 hz, klasifikasi : stasioner, bahan bakar : solar
I Pengurus/pemilik motor diesel bertanggungjawab dan harus mentaati syarat-syarat keselamatan
.) Pengujian getaran, kebisingan, emisi gas buang, penerangan, pentanahan, pembebanan daya
I Pemeriksaan berkala secara visual terhadap seluruh unit motor diesel oleh pegawai pengawas
ketenagakerjaan paling lambat I (satu) tahun sekali.
Pasuruan, l) November 2010

enaga Kerja Sosial dan Transmigtast
abupaten Pasuruan
$
Ul
'L.
o- t
I Ir K RI SUCIPTO M
U Muda
SU 19570 8198503 I 008
LEMBAR PI]]VIERIKSAAN
HASIL PEMERIKSAAN pada tanggal : 18 November Tahun: 2010

tlr : P ['. Steel Pipe Industry Of Indonesia karena . Pemeriksaan Pertama
lcnaga listrik (genset) dalam kondisi baik
Motor diesel (genset) dihidupkan selama r l0 menit, kernudian diperiksa dimana dalam
keadaan stasioner motor diesel (genset) berjalan normal, getaran dan kebisrngan yang ditimbul
kan masih dalam batas toleransi aman.
l)cngan hasil tersebut diatas, maka motor diesel (gensct) rnemenuhi syarat K3 untuk diperguna
kan dengan syarat dan ketentuan sebagaimana tercantum dalam pengesahan pemakaian
lllrus di uji ulang paling la m bat tanggal : l8-l

I) SIAt,IS
!t
ti "-1
rfi
HIARTo
\\ 19560421 197903 I 005
IIASIL PEMERIKSAAN pada tanggal . 9/ Tahun.4//,
,1i h,€reat pi2e ff ttDd/e(f,7 yor"ru fEbER;r<*-/,7 k*r-zq,
tFrnw>e Mr1 41qg' fooqkl<{) fna bFr- d?eltxrr. 8e.<@ l//*,tx- kot>R
d'/'l.tt- b n e-ra X h Tdt& i e>n I k Cfu1 {c,' ) lEAbT twla el &:ti to,
r;
lst y7 w,yDv.? |za raA O ;Kr.L C@er 1 b;n;4gt'<12 gea+<7 t b oeh ir

ii*ooEn b;?a/kg ti A:rcr't? *a::l5nt> grlot\re'c ho/T/?, l6<€LCaAXar)
Sprx-
"6p1fu't at> k*a'dr&tz Fna 0irlutuc t'*n fu.fcrh kt.vbl &rr<1t
frcr*fie7 Qffi).
lvn&rt trtQc raq{6or nhrcvlhql<v PzaM. DlEllz- W*mo +; ier*t
i**iX @Xcz.) k?e*/Eaaili 9fi+ar4s ei)Fq{< DiPeRae,ne4ln fth&:Fr'
*.f.eli fulatO@oo &(aga- etur,t<i btap *t*tr *rrz korar>rc.'.rz
,7A GTfVt tL-z dr<lat PcOaryz:+tl Vaaqrc72tf7,
llrrrus di uji ulang paling lambat tanggal; 13 llo 11
SIALIS
>r
r! l, r iRAN.Ml'jnA5l
Lr.
':d!
s.\,
\ c.lPr' /97q3 / Ho
suR
LEMBAR PEMERIKSAAN
TIASIL PEMERIKSAAN pada langgal : Egurq Tilnun zo/4

tlt 9iul hfr oF rena ?24.t
)E /*u SEq.L{e( Ln, SEQA/PQ
eJ( a AR '2
?4 Az,l
ezt(e? ?AKA /7^2

4^ w ? zlt
8-[ I g-?€ ,1,,<_ /te -
4L.L0-t-l Orul lLLl

-,._t 0a-qe-zL y'kt< ,2473
PENG PtrS LIS
ok ST
NIP / tgw tdz
HASIL PEMERII{SAAN p ada tan ggal $ ksam aA 'I ahu do/3
ilt an/ kargna e/t
/enu le(bxd 4
A/) 2@a-
llurus di uji ulang paling lambat tanggal : ue-

PF]N S SPt]SIAt,IS
+icRAt
c7-\
7,9828/on
LEMBAR PEMERIKSAAN
ll^sll, PEMERIKSAAN pada tanggal : tr 8sE-74tfR- Tatr.rn. luY .

,lr PT, THINDO UN.T fu karena: PfMf.RtKcF.aN efqFOtn
t\4oTon DitltL ,/ oznazr DipFRiFCA c$c+p,1 UiaUAL , drPANcnNg
OATAM PfNeah4aTAN ,ervD/0i ,\OlrcrRu|(cl MoTon DifcrL , PANitL
Q,ARD , HANT+qAN LlCna/K , Rt)4N6 Kf,90' MOTOR DiXVL
NBL4^4 I<TFOA4N CU/1'P MTJrr'.TNUH| CyaR4T OAN NDqK TZRDAPAT
HAL HAL 9eN6 M?N'KfiAOATiRKcN.
AL+T P6RLTN'K4PAN , AL|T PTN6afi4N , PEtI611y1i4N , fiEADAA
irlm:tNuHi {aARqT
PTRCOAfrAN grSAN lrbMA t5 totNlT Dr.N6.CM grgAN CroUA)
t(qpAt|TAC TtFPntaNq HAtiL eAiK DhN NORA4OL.
of{Al/JufNs/e MoToR aiE(EL / LAiK oAN ClAp
7,OPTRAT\IKAN Kr.MenLi .
'frtc]fT
llrrrrrr rli tr.ii ulang paling lambat tanggal : la Df{EMBz /c.' eo/5
PENG SSP IALIS
eRd ,.rT
NrP l95qot/o7 l982oa 1Ot2
ll,,\SlL PEMERIKSAANpadatanggal : l0 PegeMge Tahun : fl,d19
.r, tf (nND0 uN n- !y karcna FE[4FF{FfrrN VPI<AL
MOTO DtetE 0wr DIPV $ r,u VI'U L,r€ tJl U dM
t, C AMA NKO 0 0 I t40 ?tErvL, L OABP ,
r4NTnrnN STHK PU'N6' FEF]N flOrcP PiESfL DIlLfrM EAOA
COKU MVME UHI DAN TIP/I 0fi HA flc A/
rt WATI '7IlFflT
^1EN
Amr VLENCKA Irr,, n(.6T (Ypenanp, 6MbuMtnN F DNfrN
fvlsMELJuHr I
flEFCOBflNN ^rfrT. $LAMA 15 MV
PEBAN pe 6n B€B4N SUrq
KAP,IqTAc TUF asrus flnfl B,tite DAN NoFl4,iL

(,rcNJ U N A MOTO otereL OVNC€T LA F Pf,N ff,9
0lo EPNi'K?1U @MBAI,I
ilrrrrrs rli uji ulang paling lambat tanggal : lS 0E9e 1rt96p- 0tG
PE SPESIALIS
frWlrta
NrP l9r901o t9Beo3 loB
L Fl iv'l B;\ R PE 1!I ER IKSAAN
IIASIL PEMERIKSAAN padatanggal : $ 0et5l49fu ,/ tb

rlt UNII' karena FEI'4EPi Br"F A
'?INDO
0T0r 0iEsr 60Ntfl Di?6PtKsn sgcn VIflJf,L DALfrM
,
6fiM KON sl 0I\J t(7- Dte ff OA H fAITR
N dt"iK 6 t ) OTOIZ DITTFL ?ALAM CUKU

gi46NuHl t DRN TlDftK IW\fr?frT HAI. H L I lYl H,CUn -
t\)
LEt 6Kn N f,I U e,9MrU rEM 9UMIRru K6rr,+eu l,lElvlENUHl

FrlT
6f.c0l!4rrJ 86 BfrN MA 19 flt1 IT ve FnN 969fiN 9€rufrt fr .r}-
rrt ITYfRs?lJr HRtIL BAiK ft NAYMNL
'. fElaru:wru h l{w0rr- ,lE rL 66^JSrr L,liK rin
f tzrl9K/9tl KEMBnLI . 'flAJ
llrrur di u.ji ulang paling lambat tan ggal : IS ?etVlr)BV" 7:01
{r
I9gA8 t 1ta.
,lr ; ),,
E ili ,
UNIT karena pf,145fif Snnru Bf l.Kn Ln
0t0F ptErEL i or,!rcr pi rPIK SR tECiqFA VlsU,lL 1flil6 0RlnM
tn M n t,cu oNriil ONITP{KS MOTOF PIE'EI , PfNTt BOflF' , HAL'T-APNN
K UNN6 Kcr Morop PltsEL, DnLnM l<eADnAlJ cvKu lrrMElJUHl
ifnl pRtu IDRK HNT. HNL RNf MfNfiKHfil,unftPKfl t)
4 l'rl 6l<R RN , RL,T[ EN6AMRU J\.i KEfDRflI.) v EDUHI APfrT
c0t14nU FmnN sftffMA Is MENtl- pEN6n0 ts96flN r9suftj K Rslli s

lirJE llnslr BfttK DnI) N0FtvtflL
n i40l0f1 lie se t awvf LftK tnN 9tt uio FI'TJJIN4IJ KTIYl?flU .
f lrrrrr rll rrji ulang paling lambat tanggal : lB pistUPW 3

P IS
J \l/
NIP, I 19gao3 ) ola
LEMBAR PEMERIKSAAN
I',\NG(;AL IIASII, PEMEITIKSA{N
S I )eserntrer 2019 Pemeriksaan Berkala N{otor Diesel
Ijin Pemakaian No. s66 120261 424.0s3/20 I 0.

!
Pemilik PT,Spindo lV
Tempat Penggunaan Ds Can gkingrnalang-Bej i Pasuruan I
Pemeriksaan Berkala Secara visual terhadap Motor Diesel :
- Motor Diesel pada saat diperiksa rnasih layak pakai.

- Sernua alat pengaman terawat dengan baik serta layak untuk dipakai.
- Pengontrol oli dan panas kondisi./ keadaannya bailc/ berfirngsi.
- Baut-2 pengikat nesin diesel dalarn keadaan baik.
- Kondisi rubber mornting cukup baik.
* Panel listrik pada rnesil diesel kondisinya baik.
- Untuk Peke{a/Karyawan yang bemrgas didalarn ruarg Mesin Diesel
harus dilengkapi dengan Ear Plug.
- Kebersihan dalam rtnng mesin harus selalu dipelihara.
- Pengujian/ pengukuran tahanan sebamn :

* Hasil pengujian beban cukup baik.
- Pada saat dicoba dengan mesin hidup getarannya cukup baik.
- Kesimpulan hasil pemeriksaan dan pengtlizur cLrkup baik
I
Vesin Diesel layak tmluk dropelr.tkittt kcttthalt

]
I
I Catatan :
j Mesin Diesel diujr ulang brrlan Desember 2020.

I
Yang merneriksa,
was KK
( I
?x
<_t
tI .---
S II T.
03 t0lt).
?r
)
.--,
Jalan Ir. H. Juanda No, 56 Telp. (0343) 421016 Fax, 421016 Kode Pos 67129
PASURUAN
PENGESAHAN _ PEMAKAIAN
NOMOR | 566147? 1424.05312013
KATIUPATEN ?ASUBUAN
AT AN DAN
A c}"
, lif \
JENI o AD GC E
SE | 32-3 186
AS 000
I
B
A Ali
PROP : JAWATIMUR
v.,.i
il.l an
,i1li
/:.1
P GATAN J/ail
Buku Pengesahan Pemakaian ini harus disimpan dengan baik dalam pabrik atau
tempat kerja dan atas permintaan Pegawai Pengawas Keselamatan dan
Kesehatan kerja/Ahli Keselamatan dan kesehatan kerja yang berkewajiban dari
Dinas Tenaga Kerja Sosial dan Transmigrasi harus ditunjukan atau diserahkan
padanya supaya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
DI NA s r E N;eA KEiilFo s'ri f ;i-til,n i r,
@ Jalan Ir. H. Juanda No. 56 Telp. (0343) 421016 Fax.421016 Kode Pos 67129
PASURUAN
"*.,
PERINGATAN
L lkatan dengan segel utuh serta isinya
harus cocok
K ABUPATEN PI.qUNUAN
l. Bila oleh yimpangan-
penyim oatar rkan halnya
dengan menyer Pemakaiannya Dinas an Transmigrasi
Kabupaten P
I. Seorang selain Pengawas yang diangkat Surat Keputusan

oleh Direktur Bi Norma Keselamatan Kerja tidak kan mengadakan
penulisan-penul an lnt.
No
Urut
1 Catatan
Nama
Di
t en
J
Lemb
1
e{i S ah d arl
Dan Transmi I
2 Pengesahan alan
J Laporan Pem I
4 Lembaran
5 Sertifikat t
Gambar Konstruk st
<(
:t'.
l;
,i,i
,.i :\
URU a^.
PT,MI],RTN'I'AH KABUPATEN PASURUAN
PASURUAN
PENGESAHAN PEMAKAIAN PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT

JENIS: OVE HEAD TRAVELLING CRANE DO LE GIRDER
X T B [,' PAT EN TASU RUAN
Kepala uruan
Mcmbaca an esa t tanggal
2013 dari Gigih anto selaku Kepal en PGA Unit IV
do alamat Ds. C lang Beji Pasu
Mcngingat ndang-undang Ng! T 9T$fentang Kesel a.
Undang-undang No. 3 anlt 04 tentang Pemerintah
Peraturan Pemerintah ahun 2000 tentang gan Pemerintah
dan Ke lnsl Tim
Kepu iden Tahun tang P Pengakuan
K Kabu
P enteri enaga RI No. 5 tentang Pesawat
Angkut
Menteri Ne o. 13 Pengakuan
Kabu
Bupati 4t g Organisasi dan
aD Sosi grasi Kabupaten
P
Memperhatikan : ran wat No. s66l43?.8
24 Pe Ketenagakerjaan
Memberikan s : Over Head

96 No. Seri : 32-
ban : 00
Ds n.
Yang digunakan untuk m t, memindahkan barang
di lokasi
Dengan ketentuan dan syarat -syara
l, Operator Pesawat Angkat dan Angkut/ ling Crane Double Girder harus memiliki
2. Dilarang menggunakan Pesawat Angkat dan Angkut/Over Head Travelling Crane Double Girder
selain untuk mengangkat, mengangkut dan memindahkan barang.
4. Pemeriksaan dan Pengujian ulang dilakukan paling lambat 2 (dua) tahun setelah pemeriksaan
Os Maret 2013
TENAGA KERJA, SOSIAL DAN
s I KABUPATEN PASURUAN
i .- 2
tn
z
\.1 <-.
CIPTO M.Si
RI
emb a Utama Muda
NIP. 195 728 198503 I 008
PASURUAN

PE AWATANGKAT DANANGKUT
0
Menrbaca surat o
KAB P P
Ia rtemen PGA
lJnit IV PT. ,rltrsma ru al 8 bruari 2013
mcngenal penn untuk memaKa pesawat angkat dibuat oleh :
Abus tahun 2011 rglll r untuk : m mengangkut barang.
Dl Perusahaan pindo
Alamat s. Cangkringm uur'$n e
Kabupaten Pasuruan a
Prcpinsi Jawa Timur
Ynng menurut pem n akan di gan tidak I 10000 K
Sctclah diadakan erl ini di keterangan-
kctcrangan sebagai kut
l. Data Teknis
l. Jenis tem esawat oztr Klt t:DiLo a an.
2. Jenis Pesa Angkut velling ubl irder
3. Nama Pab wat : Morris
4. Tempat dan un tan;- I
5. Nomor Seri 6
6. Gambar ko n Terlampir
7. Sertifikat anggal Terlampir
ll. Hasil Pemeri n
I. Diperiksa se ,]]
2. Pengujian I baik
Atas dasar hasil pem a:rn fflebta*Sfisril Angkat dan Angkut

tersebut diatas dapat di Penge eban tidak dari : ,10000 Kg.
Dengan syarat-syarat :
l, Operator Pesawat Angkat Head T ouble Girder harus memiliki
2. Dilarang menggunakan Pesawat Angkat dan VOver Head Travelling Crane Double Girder
selain untuk mengangkat, mengangkut dan an barang.
4, Pemeriksaan dan Pengujian ulang dilakukan paling lambat 2 (dua) Ahun setelah pemeriksaan
AS uruan, 1 Maret 2013

KETENAGAKERJAAN
MEMERIKSA
u;
o-
*
a ST
/,tR U 1\ Pembina
P. 19590407 198203 I 012
i
HASILPEMERIKSAANpadatanggal' 72 //b<E Tahr;ur,:. &frf.
d Uttr e karena :
M Ra.ue /o7c to te@r'q

e tu, on-ah
trVe)1
0nt/t
a 0 gat- I
x
Pkh t2244//
eR ,%at/ A/W7
en 3
nw
u o/
GAWAS IALIS
ii
;i1
{t Arf C
NIP wol
HASILPEMERIKSAAN padatanggal I B IAAP,E,T Tahun: 3016

dI : uruirE -wl karena: P9MVPI rri gvPl<ALh
' 'tirtpo
O\JEtHgaD f?-auBtuilo CP,tNe trrc 0t EHKTi SECAPA UI'UNL rE lJ lr9U fr
O'LNM e'.,snMnTfp KoNDln OM ,r,9[, Fot,lTPUFq , Ko//l NEU vFLuu6'
vrtr$NF , K0fi tJfi..) ll0trTrN DAN T FAJSTPIMN D'I,iM KFi
BilF PAN TIDAF PIIEMUI flDNN h
CACAT - CTCAT u
rEmun flttf EN NC geviw pooBa BqsFPl Df,N N6'
OEN 5A ts,ltK .
. ?EN [UrlrrN 9EN bechN IH trnTlr 9WSIV BT o X lldl t0.000 kr

DlnNfisAf sffiNcfl r0 U/l DrfflH,tN rFt lvl+ t0 /vlENiT D W<q IFÎTUP4A'
r ADn 6irp?F MrtlH DALAM 9 Altlt ,tMrlN PflN lvlflt/l?U I t7n f,$'tY,gf,{f F'3-
. sttnNlu ,t 0ucthtilP EtLiN 6 C,PTNF' LtllK ttrq Dl0 XKiN
fltFUr DlPtt<tft u3r 991p6 rnN66frL Mfr?W I
o
IALIS
.fu-
. 19190101 r 98J03 I loa
HASIL PEMERIKSAAN pada tanggal : la MApEf Tahun: f,0l
dtr PT r?INDO UNIT E BE]I karena: pf,pgPrt<f,trN vh
0v$FttQ-o_ TPn\JAUNG OPiNE Lwc Df wit<sn sgcapn viru
P/rt M 6AM ONDIN K N6N KON KN K0
niJG KOM 0 floirTlut ?fi[, KOM ON
16lk ONN TI'RK PITEMUI A cfrcfl,f^ 0^w ON ITFU
ftfiun nufiT ENFnMfrp (, ?9ViCF ?tc,ls+ BeYw? n
95N6.AN BftIK .
0
r6N rulrnu o€Nrnu BFtsiru L'BIH L TTflTIS ItBErnF tas 0.000 6
9riN6FfrT tEn'USn r0 C'11 pirnH,lN sEtrMA lo MEIJTI' Lerrt L UF,T
l'ne n GIFPEF MnnH 961,6y tsArns AMAU efN MgMrgUuHr N-3.

tEtnNi uT OUSPHEf,O V UI [,6 LfflK oflN s1a Dt0 n
HnPUr 0iFiKm UL*NF 1Xp56n; 0r MfiPsr a0l0 ^/
-a/5-'.=ft',
'.] t--- --: .\" i'\\\
PENGA IALIS
. i.t
{ ,(1
NrP. l9r9o4o1 DSA03 I ola
ttASIL PEMERIKSAAN pada tanggal : I EM NPET

Tahun: fl0f$
dl I fT' sPtND0 ufiii-E - Fe., karena: fEMEPiKrnnN BEPKRT/
o\]EPtlEAD lBRvELuN6 cFnN6(oIc) DlrEflKtn rbcnpa vlruflt wPnNlntu6 DrL/tIl
FEN6RMffTNN KONPiN KOMPONEN KONSTPUKST TOYI ONTN TFNUEI,iN6 TPRVEPNNc' ,
t(oMPotuEU 11orETlN6 DA0 K OMFON'N K EU5TBIKNN DRTEM KTRDA/IN PAIK DNN ID'1K
DII'MI]I ADA cRcsr- cRCftr KoNfrFU
(EMUR AI'T ENSnMnN ( ! DV\ilW 1tc\Bn BEW1tl DRN E Ulj6',, DeN6n[, pnlK
PbNOuliRi, DyN NN OEENN L9BIH ( nRlr
t€BErnF las 0 (] X ft^,,1 t0 0oo K6
OIRNGISAT SMNofi CM DTMHRN StrLAMN IO MENI D LgKg LONTUHTU
rAON 6I|LDOII MN9H 'O
9ALRIVI BRTRT RMNIJ DRIU MVMEIJUHI n[./tT - rnT
(EINN]UTNJN O\IEPHEN' IPNVEU]NO OPNNE LRiK DNN ThP PiO?'PN'iF^P DNU
llllF uryrPlKsn urnN6 InN66nL 0l MAFrr
IALIS
UJ
l- c cr
NIP. lgsao3 loia
lsrrnr)
llAttll, PI:MERIKSAAN padatanggal: 12 MAPE| Tahun: 20l,9
fi,r?rxoo 1! - BE] karena: fEffiiKgR+lJ

ovutttB^9 TPR VE(,U N 6 NE 0Ic DI Ktn tECnP,i ttisu
pttAM PrN6aumn^l NDI'I ONtsN ON uK9
t ltl vff rtru o r l! 9!Ylf 9ll,B-!rl HoimiN KO 0N6A,
Fbnrnnu Pa K ONN TIOAK D I ,IPRN n cn}ar- c{cflt 0N

tEfrUA ArrT FE!, 6Rmn^' OEVICE DICOBfi rP3n DnN E
tJlljcnN FfttK .
P0Nou:tt nN 9sNf4/V,
paN Eqftl tl 12, oXtUL /0.000 K0
0tnN.FllI tEttN6a to cM onrfiflil 'TfrIII l'4n'Et0 tltT. EIJIUF?9U
Pnrn otPesp 14
(1
\ntftN1 qf{ne Anfr DNP MEM NU rfrr - lzftf ,3
f tUr,,)url"r)4 0v6PH3ff g rFfl V6[t]U6 cFnilC oTc lK OnU fl,i l0 EPNgKffN
U/lU HNrU r otr.lkr^ u,l uLflN6 Trlu66RL 0l MaPET Toeo
EN AS SPESIALIS
J
Nrp.l9s9040? t9g?03 I 1tZ
llASll, PEMERIKSAAN pada tanggal : Tahun :
tll karena
PENGAWAS SPESIALIS
NIP.
P ERT}IOHONAN PENGESAHAN PEMAKATAN
,r€t rl,,rtlprr p{rsal 2 ( f.g ), pasal 3 ( I,n,p ) dan pasal 4 ayat (l) Undang-undahg No.l Tahun
,rt r!,rtrrrg kcsclamatan kerja dan peraturan Menteri Tenaga Kerja No.per.05/Ivlen/1985
!r*{E lr.nllwlll ngkat dan angkut, maka yang bertanda tangan dibawah ini :
*t ltsrrg[{p : Gigih Prihanto

hdn/lctlrtdukun : Kepala Departemen PGA Unit IV
l.rAll : Ds Cangkingmalang - Beji - Psuruan
rt rllhsrl pengesahan membuat/mengedarkan/memakai :
=.€trdl flnlkll dan angkutjenis : Over Head Travelling Crane

+r1 rll ;rergunukan oleh
.,qnl t*rttlrnhu0n : PT. Spindo Unit IV
luall lurttruhlun : Ds Cangkringmalang - Beji - Pasuruan
Flt|fh.rn lshih lanjut mengenal pesawat angkat dan angkut tersebut adalah :
I Alur dibuat/dibuat oleh : MORRIS

: lrhun pembuatan : 1996
I Nonor scrie :32-301861A-B.
I
{ I tomblr konstruksi : No ... .. . .. . . .. . . .tanggal .terlampir

i t*ttltlkrt bahan : No ...............tanggaI .terlampir
I t 1n111 mengangkut :peffilbarangleryca#e
I f(lpritns angkut : - orang, atau 100fi) kg
I Xa,epotan angkat :0.8/5 meter/detik
u llnlgi ongkat : 7 Meter
lll lfllr penggerak : 3 Pasemotor yang digunakan jenis arusnya AC/DC
I I Xckuutan motor Penggerak : l0/40TK/HP
l,! Ahl-olot pengamar/ : Wire Ropes
lrellengkapan
I r l sln-loin
Pasuruan, 28 Ferbuari 2013
IND!IStF? Dr mr).F cat

i) ! I,, :.' a
n_ i !_,a. .,r,- : j-
I q \2\
:.r)l
/
DINAS TENAGA KERJA SOSIAL DAN TRANSIT,IIGRASI
Jalan Ir, H. Juanda No.56 Telp. (0343) 421016 Far 421016 Kode Pos 67129
PASURUAN
PENGESAHAN PEMAKAIAN ANGKAT ANGKU

JENIS : OVERHEAD TRAVELLING CRANE
NOMOR i 566127 191 424.053/2009

KI\PASITAS : 10 TON
SERIE i 250- 010643 I FU-16253493-0040
PERUSAHAAN : PT. SPINDO UNIT IV
ALAMAT : Desa Cangkringma ang

Kecamatan Beji
PROPINSI : J R
({1
z
=
ur
*
o"
I
P N
Pengesahan ini agar disimpan baik baik oleh pengurus di dalam perusahaan / pabrik atau
-
tem[at keda dan atas permintaan Pegawai Pengawas Keselamata.n Keria Ahli /
Keselamatah Kerja yang berkewajiban dan harus ditunjukkan atau diperlihatkan padanya
agardapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
PEMERINTAE KABIIPATEN PASURUAI{
Jalan Ir. H. Juanda No. 56 Telp. (0343) 42f016 Fax. 421016 Kode Pos 67129
PASURUAN
PENGESAHAN PEMAXAIAN
PESAWAT ANGI(AT DAN ANGKUT JENIS OVERHEAD
TRAVELLING CRANE
NoMOR ;su A)\1t 424.0s312009
KEPALA DINAS TENAGA KERJA SOSIAL DAN TRANSMIGRASI

KABUPATEN PASURUAI\
Mcmbaca : Surat permohonan pengesahan pemakaian pesawat angkat dan angkut tanggal
05 Juli 2009 dari Sdr. Sadjati Aribowo selaku Kepala Departemen PGA Unit
lV PT, SPINDO UNIT lV Alamat :Desa Cangkringmalang , Kecamatan Beji
Kabupaten Pasuruan
M.ngingat : 1. Undang-undang No.1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja;
2. Undang-undang No.32 Tahun 20M tentang Pemerintahan Daerah;
3. Peraturan Pemerintah No.25 Tahun 2000 tentang Kewenangan Pemerintah
dan Kewenangan Propinsi Jawa llmur.
4. Keputusan Presiden No.S Tahun 2001 tentang Pelaksanaan Pengakuan
5. Keputusan Menteri Dalam Negeri No.130-67 Tahun 2002 tentang
Pengakuan Kewenangan Kabupaten/Kota;
6. Peraturan Menteri Tenaga Kerja No Per.05/Men/1985 tentang Pesawat
Angkat dan Angkut ;
7. Pearturan Bupati No.41 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Dinas Tenaga Kerja Sosial dan Transmigrasi Kabupaten Pasuruan.
Mcmperhatikan Laporan pemeriksaan dan pengujian Pesawat Angkat dan Angkut

No.566/ 8r424.05V2009, tanggal 22Juli 2009 olehPegawai
Pengawas Ketenagakeriaan Nama: Triananto NIP 1955081{ 1978031 010
Monetapkan Memberi Pengesahan Pemakaian Pesawat Angkat dan Angkut Jenis :
Overhead Travelling Grane, Kapasitas 10 Ton, Buatan: Abus, lndonesia,
Tahun 2008 Serie : 250 - 0106,0:l, FU - 16253493 - 0040
Lokasi Perusahaan
Kepada PT. SPINDO UNIT IV
Alamat Desa Cangkrlngmalang, Kecamatan Beji
Kabupaten Pasuruan
Propinsi Jawa Timur
Yang akan digunakan untuk mengangkat,mengangkut dan memindahkan
/ barang di lokasi perusahaan
Dengan ketentuan dan syarat - syarat sebagai berikut :
1. Operator Pesawat Angkat dan Angkut harus memiliki sedifikat Operator dan SIO'
2. Dilarang menggunakan pesawat Angkat dan Angkut untuk tujuan lain selain mengangkat,
mengangkut dan memindahkan barang.
3. Pemeriksaan dan pengujian ulang dilakukan 2(dua) tahun setelah pemeriksaan pertama dan
selanjutnya setiap 1(satu) tahun sekali kecuali bila terjadi kerusakan atau pemindahan
I
Selajutnyi dari hasil pemeriksaan dan pengujian baik dan layak , maka Forklift dapat
dioperasikan / dipergunakan
KAB n, I September 2009
7
KEP A sostAl DAN TRANSIT{IGRASI
t, rt
Utama Muda
. 19580209 1983031 006
PEMERINTAI{ KABUPATEN PASURUAII
DINAS TENAGA KERJA SOSIAL DAI\I TRANSMIGRASI
Jalan Ir. H. Juanda No 56 Telp. (0343) 421016Fax.421016 KodePos67129
PASURUAN

PESAWAT AI{GKAT DAI\[ AIIGKUTJEITIS OVERIIEAD TRAYELLING CRAI\TE
NOMOR : 566 l27 te 81424.053 / 2009
baca surat permohonan pengesahan dari Sdr. Sadjati Aribowo selaku Kepala Departemen
IOA Unlt lV PT. Spindo Unit lV Alamat : Desa Cangkringmalang, Kecamatan Beii Kabupaten
?tauruan tanggal 05 Juli 2009 mengenai permohonan pengesahan untuk memakal pesawat
atqkat dan angkut yang dibuat oleh : Abus, lndonesia Tahun 2008 akan dipergunakan untuk
rfngengkaq mengangkut, dan memindahkan barang :
0l prrusahaan : PT. SPINDO UNIT lV
Aamat : Desa Cangkringmalanh, Kecamatan Beji
Krbupaten : Pasuruan
Froplnsi : Jawa Timur
Yeng menurut pemohon akan digunakan dengan beban tidak lebih : 25 Ton.
B€tclah dilakukan pemeriksaan dan pengujian dengan ini dilaporkan sebagai berikut;
I. Data Teknls
1. Jenis tempat penggunaan Pesawat Angkat dan Transport di Lokasi: Perusahaan
2. Jenis Pesawat Angkat danTrasnport : Overhead Travelling Crane
3. Nama Pabrik pembuat Pesawat Angkat dan Transport : Abus
4. Tempat dan tahun pembuatan : lndonesia -Tahun 2008
:
5. Nomor Serie 250 - 010643 / FU - 16253493 - 0040
Gambar Kontruksi No : tedampir tanggal : -
6. Sertifikat bahan No : - tanggal '. -
ll. Hasil Pemeriksaan dan Pengujian
1. Diperiksa secara visual dengan hasil baik.
2. Pengujian dengan beban seberat t25 % x 25 Ton dengan hasil baik dan memenuhi syarat
Atae dasar hasil pemeriksaan /pengujian diatas diusulkan bahwa Pesawat Angkat dan Transport
tcrlobut diatas diberi Pengesahan Pemakaian dengan beban tidak lebih dari : 25 Ton
tolaJutnya dari hasil pemeriksaan dan pengujian baik serta layak, maka Tractor dapat
dloperasikan / dipergunakan.
Dcngan syarat - syarat :
t Operator Pesawat Angkat dan Angkut harus memilikl sertifikat Operator dan SlO.
2, Dilarang menggunakan pesawat Angkat dan Angkut untuk tujuan lain selain mengangkat,
mengangkut dan memindahkan barang..
l, Pemeriksaan dan pengujian ulang dila 2(dua) tahun dan setelah itu setiap l(satu) sekali
I dan apabila terjadi perubahan harus dilaporkan ke Kantor setempat
Pasuruan, 22 Juli 2009

egawai Pengawas Ketenagakerj aan
Yang Memeriksa
T
Pembina
NtP. 19550811 1978031 010
LEMBAR PEMERTKSAIN
r(AB
TANGGAL
o/'e7/' bbleNNqn
IIASIL DAN SYARAT PEMERIKSAANT
ERR9!<? :
{fr
€wTrpqB hF* bza*azqz Yzna hhr &,8=#,
e'cqaq yl(oqc- ov>Rt@b @ua$A WE bcouWv
hir<,
bW*riqn bp/1 hzq* *AU,,Otq> Drctrb<+r
Pe+@t t1o4,
S*;i,tW; ! €o cn bzpt' /<flq) M Di7ilen gdqpr T rn*O
oberzq Trhp r*.nai (azoalq? fuptt) pzcapc*\q7kh2
*r, P'aoeri,
oaefleb fuued,7a e.fu7y6, hebttz:t<rr17'9/q9r,<e hturc/k bi
Mac*qxsm /relge-; Wi ftNCt\H\S fiosEr/8aEg<1'
HARUS DIUJI BERKALA PALING 07-
Spesialis
E
ul
o-
* t
;6?'71X3
ANGGAL , rrrror*" 'lrMERrKsAArr

t
EfiearXtntZ &kx7 1
fPwB p7q bAvqraf fr>6 etpr nic'K\4cer'qro

&>lqv
Vfranc q@fffib @rc(M M Naa/@orst' ee)rt:.
ffin Q@-t*oc @.n,b4,t *p+v Nrk4bkfi b/'
tHr,tk* c-il'@,' :qa"*l 49'CaD|a/')qb blhlf7h cr{9429
frCD rbx la \V?b bryoctmo reaX,4 tb>cp cbD be2a
pr76 tst#a,ri,
@ Mstk/r b4/"?t, & oceRl@D 7fiYau*
c*?t7r baanfii *Ppr *s Q77/t/,< D/Pmanqpv, EWf
he66hbtu\*'.
HARUS DIUJI BERKALA P L
Spesialis
Lt1
|-I!
i1...
\- dk&n
zr.>
,x I
I
LEMBAR PEISEruXSAAN
TANCGAL HASIL DAAI SYARAT PEMERIKSAAII

t,
14,07,2or3 FgrapEpgrro Eep.rat a E
ur
wfE}]lanD @VF-{J*rns Q1l{rE prpEprrga E-LEL YI

rdflS Dttq Psfi44{n[-[4{-f trsn'tsl rcr4pnEfl trcfl
-IPAVELHnA/ tsarlPofrgfl HorsT, fsLrc-Teltr fl DLR fFA-
p4rn B4rK.l TOf plTEf4Ur &rVA c.rcll1 tsn<T(utrrrF.
PEOSU:IAN LESIH SEEESIK I:5 %X Su)L CB.MB ts6)
DUf,EEAT sETirEC,l 6Qrvl ,& DrT/+-Url 9tu/r^4 tt F{EruT, DE+LFtr<l
PADA ctPw?-wBtll Dt-r4 B4\4S l8-EE/flgt .

gs-t-,aflJurn./r'. 6vr3-5519 Tavg1L11-19 cf.rnE- t
^\.rts prtn
eM? at^,ffPAewn
HARUsDruJrBEnxau muxffi$iirfhiftq\rt: 22. 07. )Et4 .
tlJ Spesialis
<l mus ttrrc^xru
Io-lI sosn olr tur'lrc z
i t
RII, ST
s
['qo4o] l98fo3 t orz
I'ANGGAL IIASIL DAN SYARAT PEMERIKSAA.II
v or,M4 .?smor*rsw borkalo

0u aad aAN\!" A) R ksu kb,n Vmal ,,
hrndrel W hfiffiuhsi
fwo,L[ fu^ 6l^0h t- Yrmrt l,yr,t
d&l &tilM fdy W

I
dqn k
tl Jo \Z( crJiuti.,(t )de
U/-$ qn\ hhr +o tunA .
wo,rJts.GA Tlw\,,ol,l a-M^!- ld),V

d) 0 LTUq
,,1 L)
DIUJI BERKALA PALING >L. o

Spesialis
j!. \irn
I.
+
!.1 f\ ST
LEml,Alt( rEtttErlr fr.rAArt
AN(;GAL IIASIL DAI\ SYARAT PEMERIKSAAN
o8.o).*r 0. s0snl ol}t
lM4h1, l<',lwulh#fiu . la,urur lra* * fsq.a,

Ialt\\fllr; bb^ bnuô kkt eqr a@ lwal"^.
"blhrg,ta
\ boh,rws, iln 6qii. t
I r fuL l*oo
$ilrA
IWfiK' Crtlu e v
frnptu;kh,
HARUS DIUJI BERKALA PALING ,32'D -20
gawas S
t!
tr
I I ( t.T.
6 o Lov t00
rAN(;GAL ,.oro-r.or** Sl{ffi*o."i".,
00 0? a{r6 PEM'PKTft4N B9PK}LA
- gUEFHvftp cr+Ne pipeprsn sec,ipfl rlsunt sgp,rprn 6- pnLnm
^)
PAJCRIvYI/IN KoNDln KoM oNgU FoNflput€l, KO or:eN UTI.UN
kotqpoNgN noirt Pnu KoMPoNeu KELItTPttsatt p,tLAt{ KEaDr}AN Fflt(
DrlN ,tHr PFNotlvlAl.) BEt<6Pll1 *,

gwfuN6e PrNafN B71tK
' ?9N6ulhcN BftsnN rrBesfir- tar ?o r strL ( ro,oOo Kc La€rl
Y,lN 6 TtrltrADl Mnfin Dnttr B,{fnt IoLFr+Nfi

^ sEtfluJUTNJn OlJFTH FflD T&l11erLtN6 ?I'rtlJ cain g,qu ln
010 ,K7tN .
IIARUS DIUJI BE,RKALA PALING ' ?0t
'...rr
0 8ao3 tola
I LElllDrtfr r Lr'r-tr----- - -- -
Alr(i(iAt, HASIL DAII SYARAT PEMERIKSAAI\I
oJ aol? PEMEP{K'RNN BVFFNLR

. CP,lNf DIPSPIFT4 $CNF,1 UI51)AL ftT4NJR^'fr DAIfrM
OUEFHEf,D
psNrRMArRu
Korunlri rorrr ornU 1.op;lpuKsr KOM 0 l\l Fl\I
TPAU9|UNF , KoM [,gU Hot''j- , onrv KoYr uvN Kelrsfpifnru
O,IMM KE/I?NAN BftIK MN fiLRT EN64MRIJ F * ?frN
BsPtuNrt\ 0tN6-4i./ B?tiK

- rcNGXlifU ByB,lt.t s?Btr,rr t&r/o x s6l fp.ooo }cq)Dffffil"n
Y1NG TfFl,+Pl MR$tt DfHm Effrfls f0LifrAN$ .
^ ftrr/tNrw ft ovgprlsng T]rllusdut Cp,lNg (/flK 0fN ff
010 EI'fi9KNiJ .
HARUS DIUJI BERXALA PALING ,?A^0 - a0)8

Pegaw ialis
s il l, 3r
l"(
-.,]--
I 0 ao3 Iola
t.1N(i(;AL IIASIL DAN SYARAT PEMERIKSAA]Y
()8 01.aol0
fgmrrKraRrr EEPKfiLA
. OUEPHOND CFfNE Pi?EPiK'h UigUNL 99FNN ]RfuN DAI,ftIN
'EAflFN
r€N6RMRTnN KoNils KoMP0NTN KoNrrF-UKtr , KoMrcpCN TP+UEq.r[6r
KowrTopsp H0if , 9nu KoMPoNEN KrusTtiKnp onunm KF/19/1fl^)
BfiiK Dfru flWT PENGRMNN BEKTP]R DNN B N69 0eN6ArJ BfflK .
rsNoulifN psBRN tvBrrAF tas oX StrJL to 000 KI D rKe

yANr Tiplapt MRS]H ?RLNM BffIR t toLCPtlUR '
CItffN]UTNIN OUEPHERD TPRVELUN6 CPffIU LNIK PRN t]fl
PIOPSPN9KNN.
HARUS DIUJI BERKAIN PALING 7-0 &01
E
IU
i i-r-
1l
\.
4r
t
0 Sao, I ola
LEMBAR PEilERIKSAAN
I dillrli A l, HASIL DA}{ SYARAT PEMERIKSAAN
6 e, e0l9 lEt4gFlxsff^l BEFI$L4

' oUEFHEAD CFiNE pirEpiKln secflFn Visnnu 9rtnrlflN6 pRUAivl
PENGAMMNru KONPi'l KOMPO,\]gN KON TFUK9 . KOMTONEN
TF4VELU[,6 , KoMP0NEN Hoisr, p4p ,(orytp0NoN KrLirTpt'FrN

DAUM KENDNNN EfrIK DRN RLflI' PENFfMAN BTKEF]' DNN
B TFUION DgNOf,N BRiK .
- o/e
P€N6Uf,l,tN BtBflN eEBESAIt lfls x s1X(, t0 000 K6 tKe
1nN6 TElzlApi mnsrtr D,gLnM g,cr,ts T0Lffnturi
(eu4ru36p14 ol]EBHTffD TpR\lELfiu6 CF,iNE L,?rK ?frN r-ifr
Dto/upnstnnu .
IIARI]S D]UJI BERKALA PALING LAMBAT TANGCAL: a'|

n{^ - aoao -
P aiPengawas Spesialis
/, ,fi
NrF.t 04a1 rgaaa3 t
t'loa
lAilfuliAt. IIASIL DAN SYARAT PEMf,RIKSAAN
IIARUS DIUJI BERKALA PALING LAMBAT TANGGAL ;
Pegawai Pengawas Spesialis

SURATPERMOHONAN
I DZ IN /PENG ESAIIANIPEMBUATANIPEREDARAN/PEMAKAIAN
PESAWAT ATIGKAT DAN AhIGI,IT
Undang-undang No. I tahun 1970 tenrang

\erull dcngan pasal 2, (2,f,g), pasal 3 (l,n,p),
ir*lrmrlan dan Kcschatan kerja dan peraturan menteri tenaga kerja Republik Indonesia No. Per.
llrlMrdl0il tonlarlg pcsswat angkat dan angkut maka yang bertanda tangan dibawah ini :
Nrmr Sadjati Aribowo
lllxtan Kepala Departemen PGA Unit fV
Alrl|lot PT. SPINDOUNITTV
ll,thn ltlvrl lthlty'pengesahan membuat / mengedarkan / memakai pesawot angkat dan angut jenis
lhrrlcll Tmvolllng Crane Kapasitas l0 Ton
ItttJllman lobih lonjut mengenai pesawat angkat dan t-ansportasi tersebut adalah :
I Alrn dlhuat/dibuat oleh Abus

I I drun ltmbuatan 2008
I l*nrr lhri 250-010643 / FU - 16253493 - 0040
{ t l*rbrr
Kongtruksi No. cP-0906-002-AD
{ rrnlftrl llahan No.
a I Inlul Mongangkut Pipa Spiral
1 l(r;rrllrl Angut l0 Ton
I lirruphn Angkat 0.80 / 5.00 M/I4in
t llnfll Antkot 7 Meter
l0 hnh ltngerak Motor Listrik 3 Phase
lr f rlurtrn Molor Penggerak Motor Hoist : 1.9112.3 Kw
Motor Transversing : 0.1 0/0.48 Kw
Motor Travelling : 0.1410.65 Kw
Il Alg.rlrt l'engaman/Perlengkapan : Wire Ropes ; Breake Hoist
ll lrln hln : Type GM5100 L6 - 203.41 .103D
Pasuruan,lD Juli 2009

lsFrh Yth.
lllreltrrr lllnn NormaKeselamatan Kerja dan
v, S?ffr, prpE
llvlhti. lbruahaan dan Kesehatan Kerja, melalli ti.}
lr;rlr ltlner'Icnaga Kerja dan Transmigrasi Kab. cA}ll Ursir;GU,..i,.\NG BEJI
Irrutrnn PASi,A iJ ;1 l{
I Iar] A o
G l.-, 4 u"-\-
No. Petunjuk :
No:566/ 1499 uzn 053/2010
UNTUK

JE NIS : OVERIIEAD TRAVELLING CRANE -10000Kq;
NOSERI zl2l- 001608
I
DARI
PROVINSI JAWA TIMUR
PERINGATAN
Buku pengesahan lnl agar di SI 1n pan baik baik oleh pengums di dalam perusahaan/pabrik atau
tempat ke{a dan atas permintaan pegawai pen ga*ai kesel amatan kerj a./ahl i k esel amatan ker.j a
yang berkewajiban dan harus ditunjukkan ttau diperlihatkan padanya agar dapat dipergunakan
SEbagaimana lll stinya.
PEMERINTAH KAB LTPATEN PASU RUAN
PASURUAN
PESAWAT ANGIi{T DAN ANGKUT
NOMOR : s66t r49$ t424.0s3t2010
Membaca : Surat permohonan pengesahan pemakaian pesawat angkat dan angkut tanggal
13 Agustus 2010 dan Sadjati Aribowo selaku Kepala Departemen PGA
PT. Spindo Unit [V Alamat : Ds. Cangkringmalang Beji, Pasuruan
Mcngingat r 1. Undang-undang No. I Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja;

Kewenangan Kabupaten,/Kota;
4. Keputusan Menteri Dalam Negeri No. 130-67 Tahun 2002 tentang Pengakuan
Kewenangan Kabupaten {Kota
5. Peraturan Menteri Tenaga Kerja No.Per.05,Men/1985 tentang Pesawat
Angkat dan Angkut;
6. Peraturan Bupati Pasuruan No.41 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata
Kerja Dinas Tenaga Ke{a, Sosial dan Transmigrasi Kabupaten Pasuruan.
Mcmperhatikan : Laporan .. pemeriksaan dan pengujian pesawat angkat dan angkut

No. 566/ rWY .81424.05312010 tanggal l8 Agustus 2010 oleh Pegawai
Pengawas Ketenagakerjaan Nama : Boedhiarto NIP. 19560421 197903 1 005
Menetapkan : Memberikan pengesahan pemakaian/penggunaan pesawat angkat dan angkut

jenis Overhead Travelling Crane, Kapasilasl(X)00kgr./Buatan Abus - Jerman
Tahun 2009, No Seri 12I-001608 S.
Kepada : PT. STEEL PIPE INDUSTRY OF INDONESIA
Alamat : DS. CANGKRINGMALANG BEJI, PASURUAN
yang akan digunakan untuk mengangkat, mengangkut dan memindahkan barang
di lokasi perusahaan.

l. Operator pesawat angkat dan angkut harus memiliki sertifikat operator dan SIO.
J, Dilarang menggunakan pesawat angkat dan angkut untuk tujuan lain selain mengangkat barang.
'l Pemeriksaan dan pengujian ulang dilakukan paling lambat 2 (dua) tahun setelah pemeriksaan
Pasuruan, L9 A€gstus 2010

naga Kerja Sosial dan Transmigrasi
Kabupaten Pasuruan
IJJ
UJ
o-
Ir
((1
z
*
OK
t
IPTO MSi
lr
aU a Muda
SU t9s'707 8 198503 1008
An
LEMBAR PEMERIKSAAN 7,
HASIL PEMERIKSAAN pada tanggal : 18 Agustus Tahun 2010 \\t
:
)+
<li : PT. Steel Pipe Industry Intlonesia, karena . Pemeriksaan Pertama \ A
Sepanjangdalambataspengamatanyangdapatdilihut,'.'u.uuouuto*'r,."at."W
I dalam kondisi baik, semua perlengkapan dan alat pengaman terpasang dan berfungsi
Pengujian beban dilakukan dengan beban uji 1 l0 % x beban maksimum yang di4inkan dan di
angkat setinggi + 50 cm dari lantai, kemudian ditahan selama 10 menit dimana tidak te{adi
lendutan maupun penurunan beban yang berarti
I)engan hasil tersebut diatas, maka overhead travelling crane memenuhi syarat K3 untuk
tlipergunakan dengan syarat dan ketentuan sebagaimana tercantum dalam Pengesahan Pemakaian.
llarus di uji ulang paling lamtrat tanggal : l8-08-2012 /\

PENGAW SIALIS
BO HIAR'IO
NIP 19560421 197903 I005
'ZZ
HASIL PEMERIKSAAN padatanssal O(.hbe< rahw.bi2
intut .
o seea.<a iliuo/ ftondb' ftatt 0ne/)

hons furn/,flncn tle )4? 6lr1y'or2.a ,
n311 e t ,TE J,t
7 ,f- 3.
a mua d QN lndn O n
a/1 07 d/7 a4 e
n on 8,ta4 /3t- x tl/C b@
I /,f /V€nt
otkA 0a
t
T r{oeno/-
Whut ,Jltre (4q.4.,/
e n
H
llarus di uji ulangpaling lambat tanggal /
S S
ul
o-\
,'r
s/
AH
LEMBAR PEMERIKSAAN v-1

tLJ
EASILPEMERIKSAANpadatanggal : 16 . oT un
d11PI'. gtsr- prpr tr,r,tr-e7 rngorustt t"i.;", PEr1s21KsNMiKil
oyE eHg.r'D -rpl-Vr L I lrL-Qziw- :rCara wrsua$ffi
;-W.$ii
?* W+an Ptrr(g^ftA'r.Afi rorDlsl far$r'nEn ronsre\rfsl/ KornfanEfi
T(.avELLrru, Eorz Fonrrt H6rtT a4n Fq-^Poncfi rELlq.letr1dr[ D4]-4r4
trsrAp4447 (il\f- DA{-t -TiD/L DrTEf (!l lDasVA, ctuT -.^.4T @nsTEI-tt
.IIF .
sEr^lr4 4t-4-T PEClgAT^4n EEPI\Jn69 E4tK
PEnculldn BsB4n LE€iH BrBES E- r2r of, x 9ou- Cto6o re )orara-
r4T s,E\rrt(c.r so crn om ptl4t-un 9E1-4r4a tg. r^F_frtTr DE+LEESI p4Da
ct?w? rnrsrH Q4r-dr4 ts4nud_g Tol€Pr.nst Q4n DtEr4Enuhlt s-724A,\ -
t74l-T K.3-
9F-L.1fi:iuTnyd o\Le}tE4D Te-&YEt-qrr(- eP{f\E LA-.yLl.* D$l
9r4P proPEr,rsgtn K_EraB4c-r . ,,,,,lft-
llrrus di uji ulang paling lambat tanggal : r%EEKN 2bt4
t{, SPE LIS
o-
t a
.o I-A4Rfl, 3T
-l
.9 {rit} 07 rg82o3 t Dr2
HASIL PEMERIKSAAN :
pada tanggal 17 - ef{\14\1* Tahun . 2olzl
di . ?T. 5'l6L pipl lnl;tff. \^kuc*ta karena . ?cvnerit<*a?n WrtotT,
Twhead, (s61nc 0i p* il<xa gcau\ tthual k r,x"V<,s Wq4A4^LArh qa'X &"po+
t Vtno,t KOuAi \tawc Ko/u-t7q.Ksi , hao< , U.rrrc rrD Iz , hast VOlctl zlTc''
(OwPontu t<rNsfiVAm y',alzn.t Rez*aa, bz,,iK. ttttrc *i lerlwt an a2u a
b,tax wtaitrial / ,<|J^<tvuvki
l,u4aiian alinaai 5 . -7 tlcu5aut fu)>an n<5Ya't (c$ar xo/ x:wt ,so ol xsrnL
,7c% xsw| y'an ln/, xswv Aculaa hait bni* n2ar afiavw,^1^ Vr"ryy,M1
\jovth
u+-(ia^ st*:s Au?^ b<.ban lcbih 9fuias ggolu K gb, llat 5KA^
|thvv1,i Jocrl4 Aitz$at't sclan^ tguenit , t7^k g^n
^t^ b{i,fd{g|
y;fir" a*a, ,.ttt-Nrau, V"bAn .
Ktitupvlao , OVqwTd \rat$i cta^c Mrtih lz\ar &,r t&o abwtlb

Vt,,ubal( dq a{rL,) awra tuf fulah v,lcti.lU KI u\cqrt 14 (<o)
llrrrus di uji ulang paling lambat tanggal : l8 I
SPESIALIS
!iu
ll^ I
\ \t (y!w.,.t.!..€:w^
tcXFOs-OO qq<D, lot6
'\,
LEMBAR PEMERIKSAAN
IIASIL PEMIIRIKSAAN pada tanggal : A 46uslus
di: p[ ST€61 Plfg INDUSIPY il,JDOA/e-ll4 karena: PEMEFttsSiilN
OU Pl{E,tP rPf,Ug LUN 6 C\ANE piperrr.rA tg0,lPrq V1ru,4 fEP,t^Jn n nqM
Pel\J 6,1 MrIr^t t( o^J Dr rl k 044 p0^Jet\J K oAJ
"rTFoF fl KOM?ONCN TPNUEILIN6 ,
OMPONEru HOISI K'MPODEIU KEUSTFK N P,1 M K€NDNAN BrtIK DIIN

'iN -
lir4t< prrermu cAqT rrPUKIl cA c/+T koAJ
le[4un 6N6/\MAN BE tu6Tt F4rK
NGI'JIilN tsgEAN L6BH BC'AF Rg o/o x rrrJt ( I0ooo K 6 OIilNEKAT
N66l t0 UA PttN DtTh N feAMn le lvt?NtT , 0F EFN PNA
tP?Gr- t\frn )ttLAtq BfTfit TIWPANtI 0t1N M,M€NUH\ r fffiT -
rynArr K.3.
t(,1/1U)wN1A OV6F et? Tr4u6 UN6 CFAN€ VftffiK pfiN rht
ploP6FnSrK,lU KoMl3fiU
llnrus rli uji ulang palin g lambat tanggal :

a
A 6U I
SIALIS
r
UJ
\\r {.1,
o tgge)3 rcta,
ll,\Sll- PEMERIKSAAN pada tanggal : l4 S €M Tahun : &016
di : fl-. fl-EEL ?l?3 INDU lNr0r\/t $n karena PE EPIK'
OVcPIIFR, TPnU€LuN,6 cP,1N9 ?i rn feCdFrl V[fU,j sEfnNlR^J 6 ,,glilMl
A Dl'lKO 0lv1 N N KN KO ONF V UA
OM NEN HOI'T DNU KOM 0N0 fu Dff MI 0fr U tsflIK
0fiK DrK€InIUl CACfir' UWr Foll '4N
$Emun frVT 6iJ 6'/lMnU N6tl B?9lK .
lflJ6ultiN tsctsitLr LttslH SeBEtnF I7s o X ltr,L t0.ooo l(6 ,l,lNfX#T-

,aIN66r t0 w ,nN Dnfrh,tN rELAul Ir MeN LFK9 tfrn 6vffiT
th wt, To(,Err4ln DRN l4gl'1tlJt)Hl llrft' . K3.
u4tulul?.J a OV€FH€R' TPiv?tuil5' ttr Lr1 K P4L, ,r0 F,15ll9!N
rcrMu .
lltrrrs rli u.li ulang paling lambat tanggal : lq I ao

.i \
M
IS
,Jr"
NIP 19 0 rgs 303 I 0l&
{AH
I
4)
LEMBAR PEMERIKSAAN 7-a
IIASIL PEMf,RIKSAAN pada tanggal flGUCTU} I ahun

dl : f1 9lggl FIPE ritrDu TtuoorutstA 4 karena: ppfv'lsplfl
"/ll |EAD TPRVELU^16 OF/?Ng DrPfl,tKy stcfP,l Virurl, sFplNJAlJG
nIJ KoNDrtl Kom 0NEAt KorurTI'UKt KoMr0NtN TFnVftLiru 6
!'(,Ml'0lUt,[.) oisr oftN OM ONFN KgU5Tr/K{A] KVAOfrAN tsIliK DNA.)
gtKvrilfiul qlcnT' cflcnl- KoNrnz!
Itlit( ',1UM
rH4uA ,lUT 64MdN tsW UfU69 tsRIF .
',t (to
ruglllinu 66pnN tEBiH rcsnF las % x sr^rr" ooo' K6 Orf^)6K4r lfl-l^J66r
f! cfi Dnu DirnH{lJ Jgt/r14,1 I lv1tr[]if , Dc LYKS P4Dn 0l*P6u MntiH DaHM
lir,lr ]'oL.ERrilI onN MErvltNU APfrT- frPAT K,3
NJUTN n 0lJEPtlE,+l Ti?4VELLrî6 clziNB U,1Y,lK DflN .slf Dl0 EWSKAK)
1 t 1ap"Al-t .
llrrr rs di uji ulang paling lambat tanggal : /4 flGU'TUJ 0
fi'fisf;fi,ffi&r'
-'. -srfl'lhru ir sr
NIP-, Qf904o n8?03 tota
ITASIL PEMERIKSAAN pada tanggal : *{ fl6u\^n}N--:- rayyn : i) IS
d : EI. SrWr PIP? lNeu lN lcNtsl karena: Pfmrpifgcnl pnpKALn
OlJSIaHEfiD TFfl\)?IUil6 PANT SPlKtR srcnPn l]ljurtl , rt f)il:lfiN6 DnLflM
'1 Kct{r-IB{5n , KoMfol.EN TPf,U?tutia
?tu 16y1*oU FoNulr KaM otJ?il
Kol't ON€D ol !flti K out 0lit[] gLiSTP iKnil !nLrlYl KetrDn?c[' BfliK
0n[ Tl0Rr 0rftMlJl c CRI CRoftl KoIJYTFiKtl
rtft0A A(.AT u[r6$ tsfr]K
€N6RMdt)
fwcu:inru wrnn tR lH rf?dsar lAs /oXltL 10.00c K6 vtfrN 6KfrT
gEI1N66l so Clvl pflN glTnn,l r5 ELfl A I r IrV^llT w LOKN fiDR
6iroge mnsn ununrrl 9{1As '[oLEP,eNsr f]nN vlw rl HI fiPffT. ffr K3.
Stl/lNx\rTNJn owPrcro lFflVVLUtre crznNt /cK 0/cN srfl
neKnN tqMBnU
I lrrrur rli uji ulang paling lambat tanggal : fl6ulTVr Aoi

PEN SLALIS
/l(r /87i, ff
NrP 19 a c l90ao3 l0ra.
LEMBAR PEMERIKSAAN 7-t
UJ
ll,,\Sl l, PEMERII(SAAN pada tanggal nav ()- un
,lr ' ffEcL ?l € INDU ]NDONEsl4 karena: ff,ffi1]$flfl
. owFffinr I?fl\l6tull6 crrt^n oirenrsn rEcflF/+ vlsunL , esPrNl,rNr\g&&DZ'
.roMl,ol\)fN
roNsnuK!, FoflFoNDlt Tp,gvrLUN6
kNGfi|,lfrnN KoNDI') ,
KoMlo!!l\) tt0llTDf,Lt i(cMroN€tu l$utrpt(,+N phntl KffiwN BflK DnN

?'1K Dfffl,r\J] ftDf, cfcsl- crctrr 0Nrflzu
f, Rwr NcRmnru FElz UN6st 6613
l't hr6UJ.l4N 9884ry tfBitr rsstsrF lasol x
SwL (lo.ooo Ko' 0tnNewr
tenN60 t0 c/vr Dfl0 Dfl?tflil s€\tt4t lS ,14€Nn, Ltrsi fiDN 6'iPD'F
hnsn BrTrfij TottFrNo
0nHr4 N lvlEM€NUHr .r3.
ftut{f\rrTulft clmffmD TFnwl,utdF cIr{N€ Ln7ak pfN fr Dt0 l)Kntl
€mB4Lr-
ll rrur rli uji ulang paling lamtrat tanggal : 34 flIUSTVf &0a0 r,)t' .'
PENGA s IALIS
NtP / rJ I o Yo F/rD4nr rot)

ll,\SIl. PEMERIKSAAN pada tanggal : Tahun
,tr karena
llrrr rrs rli u.ji ulang paling lambat tanggal :
PENGAWAS SPESIALIS
NII)
I PEMERINTAH KABTIPATEN PASURT]AN
Jrlan Ir. H. Juanda No. 56 Telp. (0343) 421016 Fax. 421016 Kode Pos 67129
PASURTIAN

PE. S4]ry4I4 NGKA:L DANANGKUI
NOMOR :566t \4% .B.t424,0s3t2010
I pcrmohonan pengesahan dari Sadjati Aribowo selaku Kepala Departemen PGA

l Inll lV alamat Ds. Cangkringmalang Beji, Pasuruan tanggal 11 Agustus 2010
prmohonan pengesahan untuk memakai pesawat angkat dan angkut yang dibuat oleh
,, llran lahun 2009 akan dipergunakan untuk : mengangkat, mengangkut dan memindahkan
tl I PT, Steel Pipe Industry Oflndonesia

t Ds. Cangkringmalang Beji
t Pssuruan
I Jrwa Timur
,,4
pemohon akan digunakan dengan beban tidaft lebih dari:l}tl0DKff
r,t,t ln pemeriksa-an dan peng-1ian dengan ini dilaporkan sebagai berikut :
m*[*t p$rwatpenggunaan Pesawat Angkat dan Angkut : Di lokasi perusahaan

t friCI Angkat dan Angkut : Overhead Travelling Crane
*.Smr'prbrif pembuat Pesawit Rngkat cian engkut : Abus
I, Iln!il dan tahun pembuatan : Jerman - Tahun 2009
* !{m$or rrie : l2l--oot6o8
;S -ilfAlrr konstruksi No : terlampir tanggal :
* ktn*rt bahan No : - tanllal :
]fl ltmrrlkrasn dan Pengujian

$ Blslfu sccara visual dengan hasil baik.
* l$m1|tu pemeriksaarupenguj
clengan beban seberat I l0 % x I 000 Kg dengan hasil baik.
m {ilt hrsil ian <iiatas ciiusuikan bahwa pesawat angkat cian transport
lffhd dlrtru diberi Pengesahan Pemakaian dengan beban tidak lebih dari zl0000KZ.Q
I *firatunn syorat-syarat :
I tl Pr$wflt Angkal da n Angkut harus memiliki se(ifikat operator dan SIO
ggunakan pesawat angkat dan angk ut untuk tujuan lain selain mengang kat barang
tlun pengujian ulang dilakukan paling lambat 2 (dua) tahun setelah pemeriksaan
y+'r rrrrrrrr ,lirl ..r'lirnjrrtnya setiap tahun sekali kecu ali bila terjadi kerusakan atau perubahan
Pasuruan, l8 Agustus 2010
Pegawai Pengawas nagakerjaan

Yans M ksa
BOE HIAR'IO
Pena
NIP. 19560421 197903 1005
I
t ra1\\rm lI f-rAf\ A1\('l(U I
1lt.
lfi*l ( f.g ), pasal 3 ( l,n,p ) dan pasal 4 ayat (l) Undang-undang No. I
dengnn pasal 2
tIS" 1970 tentang keselamatan kerja dan peraturan Menteri ienaga Kerja
ll-*tff.0rlMcn/ 1985 tentang pesawat angkat dan angkut, maka yang bertanJa tangin
ff&rrh lnt
'
' ,,,,, l, rri l t| : Sldiqli Aribowo

',r,!,, I,,l,rrlrkirrt : Kepala Departemen PGA Unit IV
: Ds Cangkringmalang - Beji - Psuruan
iluhlt rlilrtri pcngcsahan membuat/mengedarkan/nr emaka i :
knrn ongknt dun angkut jenis :Ovcr llcrd Trtvclling Crnnc

ffidl Forgunakan oleh
ffi pcnrsahnan : PT. Spindo Unit IV
lltlri pcnrsnhaan ; Ds Cangkringmalang - Beji - Pasuruan
flrt+lihrlrr lehilr lanjut mengenal pesawat angkat dan angkut tersebut adalah :
I \l;rrr lihrrat/d ibuat oleh

r : ABUS
.r l,rlrrrrrgrcrnbuatan :2009
! I ltlitl(!r'seric : 121-001608.
.l ( iirrrrhirr konstruksi :NO tanggal......................terlampir
1 ';r'r lik:rl balran : No ...............tanggal. l....................terlampir
* | rrrtrrk rrrcngangkut :p€flu#pqlb ara n g/ pe*u*p*g4*be+e+g
i 1,,,,1';r,;illrsangkut :- orang, atau 1000 kg
ll l. r , r'ptrlan angkat :0.8/5 meter/detik
'r llrllli rtngkat : 7 Meter
tl li.l \ lrcnggCrak
r : 3 Pasemotor yang digunakan jenis arusnya AC/DC
iI l ! l .lltn nrotor penggerak : l0/ 40 TK/l'lP
, ' \l,rr.Ilot pcngnrnan/ : Wirc llopcs
l', r l,.rr gkaltan
ii l,lrr lrin
Pasuruan, Agustus 2010
S adiati Aribowo
No. Petunjuk :
NO :566/ '.garr t424.053t2010
UNTUK
PESAWAT TENAGA DAN PRODUKSI

STAMFORD NO SERI : 13618/01
DARI
A I, A M A T : DS. CANGKRINGMAT,ANG BEJI
PROVINSI : JAWA TIMUR
PERINGATAN
I] uk LI pe n gesahan nl il gar d S lI pa n baik-baik oleh pengu rus di dalam perusahaan/pabrik at ta u
tem pat k e a da n a til S perm I) aan pegawal pe nga was k se am ata n kerja/ahli keselamatan kerj a
) an 1: berk ewaJ b a tl dan h arus ditunjukkan atau d pe r hatkan padan ,Y a agar da p at d pergu n akan
S e b itga 111 ana 1Tl e S tr n v a
PEMERINTAH KABT]PATEN PASTJRTJAN
Jalan lr. H. Juanda No.56 Telp, (0343) 421016 Fax.421016 Kode Pos 67129
PASURUAN
PENGESAHAN PEMAKAIAN MOTOR DIESEL

NOMOR : 5661)<ra5 1424.05312010
lvlcmbaca : Surat Permohonan Pengesahan Pemakaian Motor Diesel Pembangkit Tenaga

Listrik tanggal 1l November 2010 dari Sadjati Aribowo selaku Kepala
Departemen PGA PT. Spindo Unit IV Alamat : Ds. Cangkringmalang
Beji, Pasuruan
M cngln gat : I . Undang-undang No.1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja;
4. Keputusan Menteri Dalam Negeri No.l30-67 Tahun 2002 tentang
Pengakuan Kewenangan Kabupaten lKota;
5. Peraturan Menteri Tenaga Kerja
Per.04/Men/1985 tentang Pesawat
6. Peraturan Bupati Pasuruan No.4 I Tahun 2008 tentang Organisasi dan 'I'ata
Kerja Dinas Tenaga Kerja, Sosial dan Transmigrasi.
lMcmperhatikan
: Laporan pemenksaan dan pengujian motor diesel pembangkit tenaga listrik
N6.5661fuar.r,t424.0$t2bt0" ianggal 18 November 20i0 oleh ?egawai
Pengawas Ketenagakerjaan Nama : Boedhiarto NIP. 19560421 197903 I 005
\t enetap kan Memberikan pengesahan pemakaian motor diesel pembangkit tenaga listrik
kepada :
Perusahaan : P'I. STBEL
PIPE INDUSTRY OF INDONISLA
AIAMAT : DS. CANGKRINGMALANG BEJI, PASURTIAN
Daya Motor Diesel : 1000 KVA, Nama pabrik pembuat : Stamford, l'empat
dan tahun pembuatan : Inggris Tahun 1992,, Nomor serie . 13618/01,
starting : Accu, jumlah silinder : 12 buah, putaran : 15fi) rpm, jenis . 12 tak,
frekwensi : 50 hz, klasifikasi : stasioner, bahan bakar : solar
I . Pengurusipemilik motor diesel bertanggung jawab dan harus mentaati syarat-syarat keselamatan
.1. Pengujian getaran, kebisingan, emisi gas buang, penerangan, pentanahan, pembebanan daya
I l)emeriksaan berkala secara visual terhadap seluruh unit motor diesel oleh pegarvai pengawas
/ ketenagakerjaan paling lambat I (satu) tahun sekaH.
Pasuruan, l$ Novernber 2010

Ke Kerja Sosial dan Transmigrast
upaten Pasuruan
.: v
Lrl
r-n -L
o-
t
.).9 Ir. Y LlttI IPTC) MSi
a Muda
sU
570 8 198503 r 008
LEMBAR PEMERIKSAAN
HASIL PEMERIKSAAN pada tanggal : 18 November Tahun : 2010

rli PT. Steel Pipe Industry Of Indonesia karena . Pemeriksaan Pertama
tcnrga listrik (genset) dalam kondisi baik
Motor diesel (genset) dihidupkan selama t l0 menit, kemudian diperiksa dimana dalam
kcadaan stasioner nrotor diesel (genset) berjalan nonnal, getaran dan kebisingan yang ditimbul
[tn masih dalam batas toleransi aman.
l)cngan hasil tersebut diatas, maka motor diesel (genset) memenuhi syarat K3 untuk diperguna
kan dengan syarat dan ketentuan sebagaimana tercantum dalam pengesahan pemakaian.
Itarus di uji ulang paling lambat tanggal r l8-l l-2rx6;\ I \

A SIALIS
-0
-l
HIARTO
# 19560421 197903 I 005
HASIL PEMERIKSAAN padatanggal .3/ Tahun 4o//,
rlt
gTeeL ,P7 /htu(a^ of rr-?adz€<z4 karena
Y
txevSl e**fu ,
t €Pt-nGY'B ezcrzd k"ig< OGlrctzq> W6 A.7Fr? Dr'c/'tfr?,9a9ry Vt\'c,c71-
@;et(rRtk@Dcar) W*u>ai*/fuit,'.,
ot-t> Di
Pf i r<rzt *n bcqn Kqd??4 sedaqaR hOrar< lr trzc(Uteo) adat*r(-
mft7n bn ffiklt-t@ y\r16 Di7lt k(,<n *r7sza krqel &1Fx
l'}.r..eftl,ntl' <?i-Flt) ,
z*ic tdcev Dr'q|q"-, l'qrcl tboma Ar&at, TCI :E?

(tr ) FlVHZrtulrr ,i Paeattr\f<*
t<3 4u7Fn<
trkfr)f Mc/>cYa R{rcrc' BoEctt<z br7ef2 g:*ffi- tW k6rFftv6fi
+'t X4[Prfn 7efu.7v-ttbt kx.*z ftne<:*tn Pepz4aTSvv,
llarus di uji ulang paling lambat tanggal : Eno

SIALIS
75f.-.-
ul
J'
o-
.t
/9@P/ ,9zqa o9c'l
^
LEMBAR PEfoII]RIKSAAN
HASIL Pf,MERIKSAAN pada ranggal : /6 /86'vt /3€k

. &/2 tahun
rlt sE€( Pltr /HqutPv oF/D{bW4 y*srn. p/Fa/4J-244 4erek4(A .
jenre 1tg.p.PQ
2 s3'?2/ d 4t
h 2
tz<
c!/
A.r/dzz
//^ ry/ 2vzt
N6x
/zzl/_/4C
llnrus di uji ulang paling lamtrat tanggal : t ar73

IALIS
NIP / /932as /o2

TI A S IL P tl r\lf, RIKS Ar\N da gnggal /b e4< Tahu {o/3
rlt Ut'r / karena 2 /L( at
R, 9e2tAa ! (
?5r ru-a/
,-L4
/d/4.?
/r
e
6
AS SPESIALIS
;\''<
,o\
tf.\ ,ST
\: L E UA
$ry/o 7 /?po3 /a2
LEMBAR PEMERIKSAAn.
IIASIL PEMERIKSAAN pada tangsal . I E{A4 EP.- Tahun:2d

rlr PT lPiNoO UNiT M karena: trMfRiKonnN 4ERKaLA
NOIOA OlrstL atNc:fT ztptRt^:.rA gfcapA viwet , otpANjnN;
AALAM PtN6AMAT4N XOAIDIC/ /(OffCr U'rCt tvtOTOR 2lrcEt ,
P,NTL BOARD , H4NTARAN t't?A/T , RUAN6 Ft8ce MOrOn O6c1.t
nnhM KaHDqqN cuiuP lyrErrENUHl lSqRAT oAN TIDAK TTROOPqT
I,!/IL HAL 9AN6 MENaKIIAOATIPIC3AI .
* AW HfiLTNaK?PAN , nLAr qENoqMAN, trEMBUtniAN , Kamnnu
MTMTNUHI TgARAT
* PtfrcOeaAN qteaN CILAMA tS to,.Nir DtNdftN jte*N CFru4i
KnPAchAT TTRPATANd IIaciL B4K OqN NORMAL
$FLANJC,?A.,!IE MjTOR ,/ 6EN(YT LA\K DAN cInP
"ITTEL
DiOPfRAS|KAN KIUEEti .zt'::\
llrrrrrs di uji ulang paling lambat tanggal : /8 GCYM Bfr aO 15
Pt:.Nc^wmqsrN ls
gUillARJi , {T
NIP /0.5@VO 1982c/3 10
ITASIL PEMERIKSAAN pada tanggal ls vecev,BEv Tahun . f.!f9
lr PT. UNiT E karena: PtrMEHFTTnN BEPKTLi
'PINDO
MOTOF PIE9EL 6SN'EI DI sn sEcnF+ uisunL. lo?RNl,1N6 ll
I NG/tMNTilN KONDIN ONJT Ksl /!t0T0F PitrrEL AMEL B0,1FP fNTNTNN
Usrctr. Fuiltro E UtM pttsEL DnL,{M KgA0nAN 0U €MEruUHI
rfnFnr oAN TiDnK TEFP, AT At. HNL Y4TT6 M€ 6 H&NMIPKf,N,

lmr ePLgt 6Kt dN, AWT EUONMRN eM0UMt,lLJ EtPrllN mVmENUttl
'YATAT.
PEPCOB*NN BEBRN SELflMA IS MENiT DENGflN BEFflN 3Esuftr Fn nJTrflr
r€ nrnlrs HnstL B,fllc pnN NoPMnL.
(ELn[] a I{OToF UIESEL 6A'S6T (,frh DnU fiA pi EPNSIIlRN
.
K€MBNU
llllus <li uji ulang paling lambat tanggal: l0 D se BVV AA\A

PF]NG,AWAS SPESIAI-IS
1{r
NrP. i9t9040 t90eo3 I ola
I,BMBAR PEMERIKSAAN
llAslL PEIvIERIKSAAN pada tanggal : l0 gewMBW aol6

li lFiNpo UN i0 karena: YWIWK
I DIE'E 63NlEr ,iPoPiFrff SgCfPff Virurt 96?nru ,
MRTflA] ol.Jrttl oNrTlzuKsl fvl0'tolz ,t'6rEL fr vl ,
I II/tN K flur 67p1' I4oT0r ,iF Fl DftVftiq

( 't vt4 UHI P11T DftU Ttr/rn - HfrL Y#IU6
nur#nPt(rN
iill aPLcIJ6i( 4U Attr 6n U BUM ,+ l.l kFaDnnN M6n0 ^
f. ll RFtfI
BFCOB NAAJ \eLfrytA lr marit ,ENrnN B6rrnN rFsuftl Kf N'lTR'
ll nrfl\J6 tl,15l( BrtlK 7til No1nfrl
Nl nt4 rt 1tesd" 6 t/VtEl' K PreAI sl lt0 Pfr&u
AU
lhrur rll uji ulang paling lamtrat ta nggal: l0 r0tE^4gf|th-#(+,
N S
\\
itSf
<, IP 040 1/svaS o ta
I
IIASIL PEMERIKSAAN 'fahun :
pada tanggal B DES'EI4 /c 1
dt fT sPlNDo Ut{rr iv karena PclvtvFrKsnnu tsEPKnt/c

9tesEL (?t.ltEl
Ey.lKtfi tecnPR l/lsunl , E NTRN6 DNIhM PbNSNMNTN'J
Di
I.
Xqrutn KoNsBuKsi Moror giErEL, p6pgl pofrl.D , HaNTnr.AN usll"lK , FUn^r6
FitEJn I/t0T0P ,RLnM KEnr)RRti crlKut r46MtrNUH\ SlnrnI onil T]DRK
'lEsrL
i[- Hnt
nt- NOKtlf tI)ffiITKRD
li(nl eFlE^) R AN Atnr N6AMNN , F€MBUIYIi4IJ rNPRfiU MgMTilUHi F
t,I',CO6RRN SEUAMA IT MENIT ?EN6NN ISEBNT) tgsuftr Kn RslIRi fTP nrntu 0

IIII!}I BftlK OAU NQPMAL
! s tn lu 1uTtu N MOTOP DI sel 6rNtsi IK DR! NR 10 EPRSKRN KgI4BRLi
llrnrs di uji ulang paling lambat tanggal: 1$ 00teMgE

PEN IS
NIP. tgr90q0 gA03 I 012

LEMBAR PEMERIKSAAN
L,\ N(;C,\ L }{ASII, PI],Nt ERIKSAAN
t I )cscnrber 2019 Penieriksaan Berkala Motor Diesel
Ijin Pemakaian N o. 566/2025 I 424.053/20 I 0.

Pemilik PT.Spindo IV.
Tempat Penggunaan Ds Cangkringmalang-Beji Pasuruan
Pemeriksaan Berkala Secara visual tcrhadap Motor l)iesel :
Motor Diesel pada saat diperiksa masih layak pakai.

Serrua alat pengaman terawat dengan baik serta layak untuk dipakai.
Pengontrol oli dan panas kondisi/ keadaannya baik/ berftrngsi.
Baut-2 pengikat mesin diesel dalarn keadaan baik.
Kondisi rubber mourting cukup baik. I
Panel listrik pada rnesrn diesel kondisin.v-a baik.

Untuk Peke{a/Karyawan yang bertugas ditlalam ruang lvlesin Diesel
hanrs dilengkapi dengan Ear Plug.
Kebersihan dalam mang mesin hams sclalu dipelihara.
- Pengujian/ pengukuran tahanan sebaran :

- Hasit pengujian beban cukup baik.
- Pada saat dicoba dengan mesin hidirp gotarannya cukup baik.
Kesimpulan hasil pemenksaan dan penguiian cukup baik
i\4esin Diesel layak untuk dioperasikan kenrbali
Catatan :
Mesrn Diesel diuji ulang bulan Desember 2020. I
I merneriksa.
uas KK
L
str H {Dt sl'

iP-, 1990 03 1010.
No. Petunj uk :
NO : 566/ aoa6 t424.053t2010
UI\TTJK
PESA1VAT TENAGA DAN PRODTJKSI

STAMFORD NO SERI : 13618102
DARI
KABUPATEN PASURUAN
PROVTNSI : JAWA TIMUR
PERINGATAN
Buku pengesahan ini agar di simpan baik-baik oleh pengurus di dalam perusahaan/pabrik atau
tempat kerja dan atas pennintaan pegawai pengawas keselamatan kerja/ahli keselamatan kerja
yang berkewajiban dan harus ditunjukkan atau diperlihatkan padanya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
PENIERINTAH KABLTPATEN PASTIRUAN
Jalan Ir. H. Juanda No.56 Telp. (0343) 421016 Fax.421016 Kode Pos 67129
PASfTRfIAN
PENGESAIIAN PEMAKAIAN MO'I'OR DIT]SI]I,

NOMOR t 566pod t424.0s3t2010
Mcrnbaca : Surat Permohonan Pengesahan Pemakaian Motor Diesel Pembangkit Tenaga

Listrik tanggal 1l November 2010 dari Sadjati Aribow,o selaku Kepala
Departemen PGA PT. Spindo tlnit Mlamat : Ds. Cangkringmalang
Beji, Pasuruan
Mcngingat : l. lJndang-undang No.1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja;
2. IJndang-undang No.32 Tahun 2004 tsntang Pemerintahan Daerah;
Kewenangan Kabupaten /Kota;
4. Keputusan Menteri Dalam Negeri No.130-67 Tahun 2002 tenlang
Pt:ngakuan Kewenangan Kabupaten/Kota;
5. Peraturan Menteri Tenaga Kerja Per.04/Men/1985 tentang Pesawat
6. Peraturan Bupati Pasuruan No.4l Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata
Kerja Dinas Tenaga Kerja, Sosial dan Transmigrasr.
Mcmperhatikan : Laporan pemeriksaan dan pengujian motor diesel pembangkit tenaga listrik
No.566146>96.R1424.053/2O10 tanggal 18 November 2010 oleh Pegarvai
Pengawas Ketenagake{aan Nama : Boedhiarto NIP. 19560421 197903 I 005
Mcnetapkan : Memberikan pengesahan pemakaian motor diesel pembangkit lenaga listrik
kepada :
Perusahaan : PT. STEEL PIPE INDIIS'IRY OF INDONESIA
Alamat : DS. CANGKRINGMALANG BEJI. PAS[IR[IAN
Daya Motor Diesel : lfiX) KVA, Nama pabrik pembuat : Stamford, Tempat
dan tahun pembuatan : Inggris Tahun 1992,, Nomor serie : 13618/02,
starting :Accu, jumlah silinder: 12 buah, putaran . 1500 rpm, jenis : 12 tak'
tiekwensi :50 hz, klasifikasi : stasioner, bahan bakar : solar
I Pengurus/pemilik motor diesel bertanggungjawab dan harus mentaati syarat-syarat keselamatan
.) Pengujian getaran, kebisingan, emisi gas buang, penerangan, pentanahan, pembebanan daya
I Pemeriksaan berkala secara visual terhadap seluruh unit motor diesel oleh pegawai pengawas
ketenagakerjaan paling lambat I (satu) tahun sekali.
Pasuruan, l) November 2010

enaga Kerja Sosial dan Transmigtast
abupaten Pasuruan
$
Ul
'L.
o- t
I Ir K RI SUCIPTO M
U Muda
SU 19570 8198503 I 008
LEMBAR PI]]VIERIKSAAN
HASIL PEMERIKSAAN pada tanggal : 18 November Tahun: 2010

tlr : P ['. Steel Pipe Industry Of Indonesia karena . Pemeriksaan Pertama
lcnaga listrik (genset) dalam kondisi baik
Motor diesel (genset) dihidupkan selama r l0 menit, kernudian diperiksa dimana dalam
keadaan stasioner motor diesel (genset) berjalan normal, getaran dan kebisrngan yang ditimbul
kan masih dalam batas toleransi aman.
l)cngan hasil tersebut diatas, maka motor diesel (gensct) rnemenuhi syarat K3 untuk diperguna
kan dengan syarat dan ketentuan sebagaimana tercantum dalam pengesahan pemakaian
lllrus di uji ulang paling la m bat tanggal : l8-l

I) SIAt,IS
!t
ti "-1
rfi
HIARTo
\\ 19560421 197903 I 005
IIASIL PEMERIKSAAN pada tanggal . 9/ Tahun.4//,
,1i h,€reat pi2e ff ttDd/e(f,7 yor"ru fEbER;r<*-/,7 k*r-zq,
tFrnw>e Mr1 41qg' fooqkl<{) fna bFr- d?eltxrr. 8e.<@ l//*,tx- kot>R
d'/'l.tt- b n e-ra X h Tdt& i e>n I k Cfu1 {c,' ) lEAbT twla el &:ti to,
r;
lst y7 w,yDv.? |za raA O ;Kr.L C@er 1 b;n;4gt'<12 gea+<7 t b oeh ir

ii*ooEn b;?a/kg ti A:rcr't? *a::l5nt> grlot\re'c ho/T/?, l6<€LCaAXar)
Sprx-
"6p1fu't at> k*a'dr&tz Fna 0irlutuc t'*n fu.fcrh kt.vbl &rr<1t
frcr*fie7 Qffi).
lvn&rt trtQc raq{6or nhrcvlhql<v PzaM. DlEllz- W*mo +; ier*t
i**iX @Xcz.) k?e*/Eaaili 9fi+ar4s ei)Fq{< DiPeRae,ne4ln fth&:Fr'
*.f.eli fulatO@oo &(aga- etur,t<i btap *t*tr *rrz korar>rc.'.rz
,7A GTfVt tL-z dr<lat PcOaryz:+tl Vaaqrc72tf7,
llrrrus di uji ulang paling lambat tanggal; 13 llo 11
SIALIS
>r
r! l, r iRAN.Ml'jnA5l
Lr.
':d!
s.\,
\ c.lPr' /97q3 / Ho
suR
LEMBAR PEMERIKSAAN
TIASIL PEMERIKSAAN pada langgal : Egurq Tilnun zo/4

tlt 9iul hfr oF rena ?24.t
)E /*u SEq.L{e( Ln, SEQA/PQ
eJ( a AR '2
?4 Az,l
ezt(e? ?AKA /7^2

4^ w ? zlt
8-[ I g-?€ ,1,,<_ /te -
4L.L0-t-l Orul lLLl

-,._t 0a-qe-zL y'kt< ,2473
PENG PtrS LIS
ok ST
NIP / tgw tdz
HASIL PEMERII{SAAN p ada tan ggal $ ksam aA 'I ahu do/3
ilt an/ kargna e/t
/enu le(bxd 4
A/) 2@a-
llurus di uji ulang paling lambat tanggal : ue-

PF]N S SPt]SIAt,IS
+icRAt
c7-\
7,9828/on
LEMBAR PEMERIKSAAN
ll^sll, PEMERIKSAAN pada tanggal : tr 8sE-74tfR- Tatr.rn. luY .

,lr PT, THINDO UN.T fu karena: PfMf.RtKcF.aN efqFOtn
t\4oTon DitltL ,/ oznazr DipFRiFCA c$c+p,1 UiaUAL , drPANcnNg
OATAM PfNeah4aTAN ,ervD/0i ,\OlrcrRu|(cl MoTon DifcrL , PANitL
Q,ARD , HANT+qAN LlCna/K , Rt)4N6 Kf,90' MOTOR DiXVL
NBL4^4 I<TFOA4N CU/1'P MTJrr'.TNUH| CyaR4T OAN NDqK TZRDAPAT
HAL HAL 9eN6 M?N'KfiAOATiRKcN.
AL+T P6RLTN'K4PAN , AL|T PTN6afi4N , PEtI611y1i4N , fiEADAA
irlm:tNuHi {aARqT
PTRCOAfrAN grSAN lrbMA t5 totNlT Dr.N6.CM grgAN CroUA)
t(qpAt|TAC TtFPntaNq HAtiL eAiK DhN NORA4OL.
of{Al/JufNs/e MoToR aiE(EL / LAiK oAN ClAp
7,OPTRAT\IKAN Kr.MenLi .
'frtc]fT
llrrrrrr rli tr.ii ulang paling lambat tanggal : la Df{EMBz /c.' eo/5
PENG SSP IALIS
eRd ,.rT
NrP l95qot/o7 l982oa 1Ot2
ll,,\SlL PEMERIKSAANpadatanggal : l0 PegeMge Tahun : fl,d19
.r, tf (nND0 uN n- !y karcna FE[4FF{FfrrN VPI<AL
MOTO DtetE 0wr DIPV $ r,u VI'U L,r€ tJl U dM
t, C AMA NKO 0 0 I t40 ?tErvL, L OABP ,
r4NTnrnN STHK PU'N6' FEF]N flOrcP PiESfL DIlLfrM EAOA
COKU MVME UHI DAN TIP/I 0fi HA flc A/
rt WATI '7IlFflT
^1EN
Amr VLENCKA Irr,, n(.6T (Ypenanp, 6MbuMtnN F DNfrN
fvlsMELJuHr I
flEFCOBflNN ^rfrT. $LAMA 15 MV
PEBAN pe 6n B€B4N SUrq
KAP,IqTAc TUF asrus flnfl B,tite DAN NoFl4,iL

(,rcNJ U N A MOTO otereL OVNC€T LA F Pf,N ff,9
0lo EPNi'K?1U @MBAI,I
ilrrrrrs rli uji ulang paling lambat tanggal : lS 0E9e 1rt96p- 0tG
PE SPESIALIS
frWlrta
NrP l9r901o t9Beo3 loB
L Fl iv'l B;\ R PE 1!I ER IKSAAN
IIASIL PEMERIKSAAN padatanggal : $ 0et5l49fu ,/ tb

rlt UNII' karena FEI'4EPi Br"F A
'?INDO
0T0r 0iEsr 60Ntfl Di?6PtKsn sgcn VIflJf,L DALfrM
,
6fiM KON sl 0I\J t(7- Dte ff OA H fAITR
N dt"iK 6 t ) OTOIZ DITTFL ?ALAM CUKU

gi46NuHl t DRN TlDftK IW\fr?frT HAI. H L I lYl H,CUn -
t\)
LEt 6Kn N f,I U e,9MrU rEM 9UMIRru K6rr,+eu l,lElvlENUHl

FrlT
6f.c0l!4rrJ 86 BfrN MA 19 flt1 IT ve FnN 969fiN 9€rufrt fr .r}-
rrt ITYfRs?lJr HRtIL BAiK ft NAYMNL
'. fElaru:wru h l{w0rr- ,lE rL 66^JSrr L,liK rin
f tzrl9K/9tl KEMBnLI . 'flAJ
llrrur di u.ji ulang paling lambat tan ggal : IS ?etVlr)BV" 7:01
{r
I9gA8 t 1ta.
,lr ; ),,
E ili ,
UNIT karena pf,145fif Snnru Bf l.Kn Ln
0t0F ptErEL i or,!rcr pi rPIK SR tECiqFA VlsU,lL 1flil6 0RlnM
tn M n t,cu oNriil ONITP{KS MOTOF PIE'EI , PfNTt BOflF' , HAL'T-APNN
K UNN6 Kcr Morop PltsEL, DnLnM l<eADnAlJ cvKu lrrMElJUHl
ifnl pRtu IDRK HNT. HNL RNf MfNfiKHfil,unftPKfl t)
4 l'rl 6l<R RN , RL,T[ EN6AMRU J\.i KEfDRflI.) v EDUHI APfrT
c0t14nU FmnN sftffMA Is MENtl- pEN6n0 ts96flN r9suftj K Rslli s

lirJE llnslr BfttK DnI) N0FtvtflL
n i40l0f1 lie se t awvf LftK tnN 9tt uio FI'TJJIN4IJ KTIYl?flU .
f lrrrrr rll rrji ulang paling lambat tanggal : lB pistUPW 3

P IS
J \l/
NIP, I 19gao3 ) ola
LEMBAR PEMERIKSAAN
I',\NG(;AL IIASII, PEMEITIKSA{N
S I )eserntrer 2019 Pemeriksaan Berkala N{otor Diesel
Ijin Pemakaian No. s66 120261 424.0s3/20 I 0.

!
Pemilik PT,Spindo lV
Tempat Penggunaan Ds Can gkingrnalang-Bej i Pasuruan I
Pemeriksaan Berkala Secara visual terhadap Motor Diesel :
- Motor Diesel pada saat diperiksa rnasih layak pakai.

- Sernua alat pengaman terawat dengan baik serta layak untuk dipakai.
- Pengontrol oli dan panas kondisi./ keadaannya bailc/ berfirngsi.
- Baut-2 pengikat nesin diesel dalarn keadaan baik.
- Kondisi rubber mornting cukup baik.
* Panel listrik pada rnesil diesel kondisinya baik.
- Untuk Peke{a/Karyawan yang bemrgas didalarn ruarg Mesin Diesel
harus dilengkapi dengan Ear Plug.
- Kebersihan dalam rtnng mesin harus selalu dipelihara.
- Pengujian/ pengukuran tahanan sebamn :

* Hasil pengujian beban cukup baik.
- Pada saat dicoba dengan mesin hidup getarannya cukup baik.
- Kesimpulan hasil pemeriksaan dan pengtlizur cLrkup baik
I
Vesin Diesel layak tmluk dropelr.tkittt kcttthalt

]
I
I Catatan :
j Mesin Diesel diujr ulang brrlan Desember 2020.

I
Yang merneriksa,
was KK
( I
?x
<_t
tI .---
S II T.
03 t0lt).
?r
)
.--,

Lampiran 4.a.2 - Sertifikat Alat Bantu Angkat &amp; Angkut

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran 4.a.2 - Sertifikat Alat Bantu Angkat &amp; Angkut

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS TENAGA KERJA, SOSIAL DAN TRANSMIGRASI

I. Seorang selain Pengawas yang diangkat Surat Keputusan

PENGESAHAN PEMAKAIAN PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT

Memberikan s : Over Head

LAPORAN PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN

Atas dasar hasil pem a:rn fflebta*Sfisril Angkat dan Angkut

AS uruan, 1 Maret 2013

M Ra.ue /o7c to te@r'q

HASILPEMERIKSAAN padatanggal I B IAAP,E,T Tahun: 3016

. ?EN [UrlrrN 9EN bechN IH trnTlr 9WSIV BT o X lldl t0.000 kr

l'ne n GIFPEF MnnH 961,6y tsArns AMAU efN MgMrgUuHr N-3.

ttASIL PEMERIKSAAN pada tanggal : I EM NPET

llllF uryrPlKsn urnN6 InN66nL 0l MAFrr

fi,r?rxoo 1! - BE] karena: fEffiiKgR+lJ

Fbnrnnu Pa K ONN TIOAK D I ,IPRN n cn}ar- c{cflt 0N

llASll, PEMERIKSAAN pada tanggal : Tahun :

*t ltsrrg[{p : Gigih Prihanto

rt rllhsrl pengesahan membuat/mengedarkan/memakai :

=.€trdl flnlkll dan angkutjenis : Over Head Travelling Crane

I Alur dibuat/dibuat oleh : MORRIS

{ I tomblr konstruksi : No ... .. . .. . . .. . . .tanggal .terlampir

Pasuruan, 28 Ferbuari 2013

IND!IStF? Dr mr).F cat

PENGESAHAN PEMAKAIAN ANGKAT ANGKU

NOMOR i 566127 191 424.053/2009

PERUSAHAAN : PT. SPINDO UNIT IV

ALAMAT : Desa Cangkringma ang

KEPALA DINAS TENAGA KERJA SOSIAL DAN TRANSMIGRASI

Mcmperhatikan Laporan pemeriksaan dan pengujian Pesawat Angkat dan Angkut

LAPORAN PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN

Pasuruan, 22 Juli 2009

ANGGAL , rrrror*" 'lrMERrKsAArr

fPwB p7q bAvqraf fr>6 etpr nic'K\4cer'qro

TANCGAL HASIL DAAI SYARAT PEMERIKSAAII

wfE}]lanD @VF-{J*rns Q1l{rE prpEprrga E-LEL YI

PADA ctPw?-wBtll Dt-r4 B4\4S l8-EE/flgt .

v or,M4 .?smor*rsw borkalo

d&l &tilM fdy W

wo,rJts.GA Tlw\,,ol,l a-M^!- ld),V

DIUJI BERKALA PALING >L. o

AN(;GAL IIASIL DAI\ SYARAT PEMERIKSAAN

o8.o).*r 0. s0snl ol}t

lM4h1, l<',lwulh#fiu . la,urur lra* * fsq.a,

kotqpoNgN noirt Pnu KoMPoNeu KELItTPttsatt p,tLAt{ KEaDr}AN Fflt(

DrlN ,tHr PFNotlvlAl.) BEt<6Pll1 *,

' ?9N6ulhcN BftsnN rrBesfir- tar ?o r strL ( ro,oOo Kc La€rl

Y,lN 6 TtrltrADl Mnfin Dnttr B,{fnt IoLFr+Nfi

IIARUS DIUJI BE,RKALA PALING ' ?0t

Alr(i(iAt, HASIL DAII SYARAT PEMERIKSAAI\I

oJ aol? PEMEP{K'RNN BVFFNLR

BsPtuNrt\ 0tN6-4i./ B?tiK

HARUS DIUJI BERXALA PALING ,?A^0 - a0)8

KowrTopsp H0if , 9nu KoMPoNEN KrusTtiKnp onunm KF/19/1fl^)

BfiiK Dfru flWT PENGRMNN BEKTP]R DNN B N69 0eN6ArJ BfflK .

rsNoulifN psBRN tvBrrAF tas oX StrJL to 000 KI D rKe

HARUS DIUJI BERKAIN PALING 7-0 &01

I dillrli A l, HASIL DA}{ SYARAT PEMERIKSAAN

6 e, e0l9 lEt4gFlxsff^l BEFI$L4

PENGAMMNru KONPi'l KOMPO,\]gN KON TFUK9 . KOMTONEN

TF4VELU[,6 , KoMP0NEN Hoisr, p4p ,(orytp0NoN KrLirTpt'FrN

B TFUION DgNOf,N BRiK .

IIARI]S D]UJI BERKALA PALING LAMBAT TANGCAL: a'|

Lampiran 4.a.2 - Sertifikat Alat Bantu Angkat & Angkut

Lampiran 4.a.2 - Sertifikat Alat Bantu Angkat & Angkut

m[t p$rwatpenggunaan Pesawat Angkat dan Angkut : Di lokasi perusahaan