KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR

RESOR SITUBONDO Nonn cr,13-0327063

SEKTOR PANARUKAN
Jt. PB. SUDIRMAN,NO.57, PANARUKAN
qm51
: l:
:]: .1ri

'nl
1i

.,: ]:
..::
i!
.
:::,. :t :i\t :!,:.
i i::i, I ri i,:
SURAT KETERANGAh| SATATAN KEPOLISIAS ii: rr

,ri ij:i iir

i.iln' :"':l
' ::'i: " POLIGE RECORD
NOMOr : SKCKIYANMAS/1 O2IIV/2022/POLSEK
rijt: ,. ,
Diteranokan bersama ini bahwa
Ihis is to certifythat:
N.ama : SUCI NANDA$ARI
,:l
t:r Name
.

Jenis KelamiQ : PEREMPUAN

Sex
[ebangsaan : INDONESIA
Nationality
Aoamp : I$LAM
Religion
Temoat dan tgl lahir : SITUBONDO, 14 DESEMBER 1999
Placa and date of birth
Temoat tinooal sekarang : IfiMPUNG TRIBUNGAN RT.003 RW.001 DESA$UMBERKOLAK
KEC. PANARUKAN KABUPATEN SITUBONOO
Gunent address

Pekeriaan :-
Occupation
Nomor Kartu Tanda.Penduduk : 351? 0754 1299 0001
Citizens card number
Nomor Pasoo#KITA$lKlTAP* : -
Passpofi/Kl TAS/KITAP n u ffi b6r
Bumus sidikhri :
-
Fingerprints Formula
Sgtelah-4iadekan penelillan hinqaa saat dikeluarkan surat.keterangan ini yang didasarkan kepada :

As of screening through fhe i,s"sue hereof by virtue of :

a.
Oatatan KepqliqieLyans
Existing Folice record
b.
Surat keterqnqa{ dq(Kppala Desa / Lurah
lnformation fram lcr,al Authoritied
bahwa nama terse,but diatas tida* memiliki catatan atau keterlibatan d4lam keaialan lirlminal T[i--irA.\i
aDiDun :
J
i-LXAa.i
i'LliA {
the bearer hereof proves not to bo involved in any crlminal casos I LLXAfii

qqlame ia berada di,hdg.nqsia dari : 14 DE$EMBER 1999

duing his/trer stay in lndonesia from

sampai dengan :19 APRIL 2A22
to
Keterangan ini di9erikan berhub-ung?n delgqn penrohonan
This certificate is r's.sued af fhe request to the applicant

Untuk keoerluanln'lenuiu. : MELAMARPEKERJAAN

For the purryse
FBrlaKu dFriJanoqal 'ilr';::,: . :l:tri
. 1:j'.,riri:
: 19 APRIL 2022
, I$ TLL(A
Valid from
Sampai dengan ' .i
',' : 19 OKTOBER 2022 i i!l ir{A
To
Dikeluarkan di FANARUKAN
/ssued in LLt(ei,
i;i1{F lt4
Pada ta0ggal 1s APRIL 2022 l:l hAlll
{L}A$
On aU.;rr!'it
I" LRAil,!
,11 €Li(AS{
PANARUKAN
I r: .rl
', :t.r ' , ttl: t:
t::
I i:;: .
1I i:1
;

)xrpnm (
::!i.i

I
il
t lt lr
il i lt t
tl
t'l t

NAY,I AW s.H.
6?030041
POLIS\ NRP
\