PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

GAMPONG PERLAK BAROH

KECAMATAN SAKTI
ST]RAT KETERANGA}I
-'-i,7iW@
Yang bertanda dibawah ini Keuchik Gampong Perlak Baroh, Kecamatan Sakti, Kabupaten
Pidie, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : FAISAL
Tempat/Tgl. Lahir : Perlak Baroh, 23-03-1971

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : klam
Alamat : Gampong Perlak Baroh, Kecamatan Sakti, Kabupaten Pidie

Bahwa Benar bahwasanya nama tersebut diatas Penduduk Gampong Perlak Baroh,
Kecamatan Sakti, Kabupaten Pidie dan selama ini rumah tangganya dengan istrinya
JAMALIAH BINTI MUSTAFA YASIN telah Hidup Berpisah dan Rumah Tangganya
sudah tidak Harmonis lagi dalam Membina Rumah Tangga.

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya untuk
keperluan Mahkamah Syar'iyah Sigli.

Perlak Baroh, 28 September 2021

Mengetahui.
Keuchik Gp. Perlak Baroh

trtr6
-$

IN) it

)
 '^,4$ay..,^r.{R9!<:./su&44}d4xdsds&!,w\t.^d."
--ffi
4 M;mc€roeh labsbasafl b€rlihr dan benndak seslar d€nga,r
baias baias yangdrte,riukan dalafl sialan agarna dan nonna sosial. :ri1A ! _ri . i3hLf 1990 p PMA l,lomor I Tahun 1995
5 hada ba*3an yang orpeDleh sebaga hadlah ala! wa san adaah di
bawah penluasaani,/: separjan! lidal dll€nlukan lain ol€h suair
lsrrl

B, KEWAJIEAN SERSAMA SUA IISTNI -a Jl ,'!c: Jl arJl r-l

I Menegakka. rumah langga .Ll djrl'+ iijJ"ale J
2 Haos mempunyai lempal kediaman yang lelap
: . m€nghormai seliadanmemb;ibanluanlahirbalLn
Salin g menc nla
REPUBLIK INDONESIA
4 Saing memeihara kepercaYaan dan lidal saling membuka lahasa

5
Pribadr.
Sabar dal re,a dlat rehLra.gdl dan.elemahar nising mas19 $qT.! [.8 P,&T\$ AKTA NIKAH
6 Selalu bermusyawarah unluk kepenlingan bersama
KANTOR URUSAN AGAMA
7 Msmeli\ara dan menddk anak penuh langgungiawab.
I Men-ohormal oGnE lua dan keluar$ kedua belah pihak
I Mentaga hub!ngan bark benelangga dan bermasyatakal. Kecamalan tlqT / nRn
Kabupate[4(otamadya p tD.t€....,
KEIVAJIEA}I SUAI*I
Propinsi N. /9 .D..........
1 Memrmon dan membrmbLnq keluarga ;hr balin.
2 Melindungr srn dan anak'aiak )::
)
3 Membenl(af nalkah lah,rdan bain sesuaidengan k€tnampuan
4. Mengalas keadaai danm€ncaa penyeesaian secara bLjaksanaserla
rdak b€nrndak seBenang.wenang.
5 Membanl! lugas rslridalam mengalur urusan tumah lafgga

KEIYAJIEAH ISTE!

I Menghormalrda. mencnlaisuamr.
2 M€ngalur urusan r!fn3lr lanOga seba rbaLknya
3 l/eme haja.dan mflasa kihrrm:lJt rumah la]: a

;..
.l
Dl'\i;
::::-l
I lio-r
I NtP pi,,

I{rr',,,,ui,
i;:!iari\'.t(\)q($6 67184
PPOS :

KuTrpar.r AfiA NIKAH sERr Qii I S.tt.pilPDR

l,",., oB .1. Q.?..t. I t 2.qA4
KP/fi lS
@ i A tt ii ji 6-tt;
Pu;o , ..ND.a .€ !la.
5 P€E R 1.tA at. 2oo4 v Aqama l EL lttl
11 Zul-lt2JeH. /424 | 5 ie.irpar iriqqa DF{.n...68.o p c: G t?P.6
1o"o. r.!tl9 ... .. .. cAPa /#C. A+1.u
t)ELfrVe^)
,,,,,|,,,,
Te af d iangsin'okan akad n kah seorang lak,laki
Fn/SnL 1elarr wr .asaob#q )
'
,-, r;,,",,..,",". .F.l,t.as ..A k.n M
2. Bif (anai dal ) /]t, Qartt rnnar ,
""
.i{4anl? rdeiqanperiantiannkah {dxdak')
/A
3 (elahtran T-G !-.,..2
=.3.: €. | 9 7.7.... Ses!dih akad nLkah suanri meigucapkan /membaca dan menand3
.1,u0eil€.ih. . ...... .... laiQan rakik lalak J,a/lrdak ')
I.8. l en'! Bcu,e€o u€N.
'1 .f . = .2.: zo.o4
6. Tempalnnggal Q€{n. P€F.L 8x.8e.8 0!/.
7 Slalus J€JnK.4.. . .. srseslardenganaklanikah

J UaLl.N.... . .
U.a.T/
KUA Kecamatan

a.
dengan seorang wanita
1 Nama JonA,Llfr.H..... lal

2 I nt,(anakdar /n u.sTaEa.. ..........

fGL,.2.a -.06- /90i
.

3.
)
088 K.H.r/.4R.
XelahiraJr

Itt D.o N.€.€.1e.. . . Ntp tso276 ol7. -

/. .8. L,2.44... .. . .. . ... .
6 Iemprlrrngga
7 Slalus
I PekLiaan Fx,,'fie1.p4., ) Co€l yan6'lr!lak p€lL,
iiIK ; 1,107
 t

". t

' "\.;

.n l1'tjDIAN
I

Int *"" !
't'r, 'lr*
I
i\r r;
1N.,,.
t\lP PL\ AJX4
aba134
'Irr'la t itt';