BA 655671 DAFTAR ISIA\ 206

BADAN PERTANAHAN NASIONAL

REPUBLIK INDONESIA

SE, RTIPIKAT
HAK i

PROPI\SI
KABLP.{TE\ i HgF\ l.-; .r :,

KECAN,IATAN ,i :! ::: i, :.' '

t i i r .-

DESA/ I(ETE}R+++*N :. , ::

DAFTAR ISIAN 307

No.
DAFTAR ISIAN 208
KANTOR PERTANAHAN No
KABUPATEN / I(OTA

I .9
,n F a a "f a / o # a I a d"i, d3 A f I
 PENDAFTARA\. PERT\\IA
Halaman

a) HAK: ;"iILIlt f) NAMA PE\1t-G {\G H \K

\o. , ,;11
Desa / Kgt ; ,.;:,:U::*rtld {"1*itlr:
Tg1. bc-rakhrrnr a hak :

bt \IB . ' :...]u", 1".. i-'.,.': ..,i

Letak Tlnah

c) ASAL HAK -s) PEMBUKU.\\

l. Konversi ir*:-^:{:;.'';j*::: ;i..lil *:... _i :-. -- r u.'/ **i;:,:ilrl{:i :,,:-;..,i"i

'.f ,trl;:l;, iri _i Li, ', ;rii Kepala Kantor Pertanahan
Jr.i:i:.,-1 at
Kabuparen / i<ota
2. Brfl'llffiarhak

3. Pemecatran,fPentisahan /
Po+ggahune**+i+*S
rrd

d) DASAR PENDAFTARAN
i:,'.1:.,i:'".'.r* --i"ii,.-I rl;i--'i,.i...:-.
l. Dafiar Isian 202
Tgl. ', ': * 'i . - ;-,".",?' NI P - ,-i r-,,, .jc_ "; ;: l o -
No. '. -1i i'l{ /"i'1 ; /'l':';..t.:;.:7'r-,*. i: .;'

:''* iui'
2. snrarl(epmusrn ' h) PENERBITAN SERTIPIK,{I
T'el'
i'rl-lril:':r: .i,i.:,:1'i: . ; +:i,ll..-:,-.Lz.j, ,,_,r-, .'
No.

3. Permohonan Pemecahan / Kepala Kantor Pertanahan

Pemisahan / Pen-rgabungan brdang Kabupaten / t*crta
Tgl.
No.
.i.. .-i: :: ,: i,
,f
!

Tgl. .'i; JU}l ..'l i

l
'?'

No. '1:'i / gr i ,: ,i.. :i

a 4.. !, i- ) ii ,r . tili
Luas. t.;i.: r *.-
NIP

i) PENUNJUK

a
 PENDAFTARAN PERALIHAN HAK, PENIBEB.{NAN DAN
PENCATATAN LAINNYA
Halaman

Setrab perubahan,
NiLnt.r vang berhak
Tanggal pendaftaran, Tanda tangan Kepala kantor
dan
No. Daftar isian Pemegane hak lain-lainnya dan Cap Kantor

ri. tat Hak TarrgruUan 1346/901s

. Psringtat:
1r lar* Tabungan Nasional, Tbk,
b diJaktrta .

r08 1002

'""
 ., 1}AhTAR ISIA\:07
# t; a
L!, p s f #
ft
s .t
€ & {-} f// NIB *ii .i; -;
:
. ; =. r; - 1; l:1 1.:'.

SURAT UKUR
h-tliri0r'

St.Eili] \'r{. 1 \}.ttrg {'Er.${X,$1,T.{K [}AL\\i

l't oprir.l
: : _: r. i
i(iiLrnp:ircit i lirrm

iiecanratan;
j )es:r r lr,s-Li*++i+-tr

l:)ttli : .i;i::..;,, i.:.i.::.:;:j:::j.9:*,:.r-":ni;:-= \1,!!iLrt []r:i.li i-ii-,;l,.irli''ilii-:tti

Kitt:ilt

Kelri]lriti'liirrrri r . +._:;.: a.!-: = - 1.

-l-.rtiti.i-l,inrl.i
b.rt,,.

I-uas

Ilet.iillijtrltltt i,l;i.tt i,tr:ilrlli1l,liltl itiil;l:, .. '1";:'!:; i:,:,:,1. -'v,:-n:!.,,:

:
:::.;:.:. .,_::;: a i_:J : ::,.,:;. :1,.. ,,;_:l:.:
 a

SKALA 1 : €oe

-)

dv*Zr=
4
3;5?e
tsY "? L,/
{/q/"t oNC
,3yroI 3
/-!.

*1'
De->t'ftC/'r'ft

i,

batas tanah ini