RUKUN TETANGGA IIIII

RUKUN WARGA It!II KELURAHAN CITEUREUP

KECAMATAN CIMAHI IJ.TARA KOTA CIMAHI

Melalui surat ini Ketua RT 0g. RW;.4 Kelurahan Citeureup Kecamatan Cimahi Utara
Kota Cimahi, menerangkan bahwa:

Nama
NIK
:z?7 V
: ...;;.....1...i.......,,..
----=----t

Jenis Kelamin (. :".ui-lxi / Perempuan

Tempat/tanggal Lahir S - i- tlltayri , ..2: .:-o* .:....!!i.P.:..
Agama
l! ln.t,"
Status perkawinan
Pekerjaan UJirn !W Cts'i"'
Alamat Rr. :.+ RW. /.$
Kelurahan Citeureup Kecamatan Cimahi Utara Kota
Cimahi - 4051,2

Adalah benar warga kami, yang bermaksud untuk :

Demikian surat pengantar ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya =

dan diketahui pihak yang berkepentingan.

:
=

Lh.,l:
c i m ah i, .......2......9. -',".,....,.... .,.. z olp'
Mengetahui,

Reg. No ; .................
KETUA RW. ......... KETUA RT. ..0.(.