SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Selanjutnya disebut PIHAK I, sebagai Pihak Penjual / Penghibah.

Nama :
NIK :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Selanjutnya disebut PIHAK II, sebagai Pihak Pembeli / Yang Menerima Hibah.
Kami PIHAK I dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa memang benar pada tahun ...................... telah menjual /
menghibahkan kepada PIHAK II sebidang tanah pekarangan / pertanian (sawah/kebun/tegalan/........................................)
seluas ± ............................... M2 (............................................................................................................................................................................................
........................................................................................., dengan harga Rp. ................................................,-(.....................................................................
....................................................................................................................................................................)
yang terletak di Desa / Kelurahan ................................................................................., Kecamatan ....................................................,
Kabupaten Sumbawa dengan batas – batas sebagai berikut :
~ Utara :
~ Timur :
~ Selatan :
~ Barat :
Selanjutnya terhadap jual beli / penghibahan tersebut diatas saya menyatakan tidak melanggar dan atau dengan
sengaja menghindari ketentuan pajak penghasilan dan atau BPHTB.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan
apabila pernyataan ini tidak benar, saya bersedia menanggung segala akibat dari surat pernyataan ini.

......................, .......................................

Yang Membuat Pernyataan,

PIHAK II PEMBELI / PENERIMA HIBAH PIHAK I PENJUAL / PENGHIBAH

-
Materai Rp. 10.000,

................................................................
................................................................
Saksi – saksi :
1. Nama : Tanda tangan
NIK :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat : 1. ( )
2. Nama :
NIK :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat : 2. ( )

Tanggal :
Reg. No :
Mengetahui :
Kepala Desa / Lurah .................................................

......................................................