Lampiran : 3a

NOSE :
Tanggal :

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
No. KTP/Passport :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini ditandatangani, saya
menyatakan bahwa jumlah penghasilan pokok rata-rata saya adalah sebesar Rp. .....(.....) per
bulan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun dan apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia
mengembalikan Fasilitas Likuiditas Pembiayaan Perumahan (KPR Sejahtera) yang saya terima.

......................... , .....................................

Mengetahui:
Pimpinan Instansi tempat bekerja Yang Membuat Pernyataan

Meterai
secukupnya

(Nama Lengkap dan Jabatan) (Nama Lengkap)

 Lampiran : 3b
NOSE :
Tanggal :

SURAT KETERANGAN BELUM MEMILIKI RUMAH

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/tgl lahir :
Jabatan :
No. KTP :
Alamat :

Menerangkan bahwa:

Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
No. KTP :
Alamat :

Belum memiliki rumah yang perolehannya melalui kredit/pembiayaan perumahan bersubsidi atau
tidak bersubsidi.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan dengan semestinya.

......................... , .....................................

Pembuat Surat Keterangan

(Nama Lengkap)
 Lampiran : 4
NOSE :
Tanggal :

SURAT PERNYATAAN PEMOHON KPR SEJAHTERA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .......................................................................................................
Tempat/tgl lahir : .......................................................................................................
Pekerjaan : .......................................................................................................
No. KTP : .......................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya memiliki gaji/upah pokok Rp. ……… per bulan.
2. Saya belum pernah memiliki rumah.
3. Saya belum pernah menerima subsidi perumahan.
4. Saya membeli Rumah Sejahtera ini dengan harga Rp. ......... (.........) dari pengembang PT. ......
5. Saya akan menggunakan Rumah Sejahtera sebagai tempat tinggal saya dan keluarga.
6. Saya tidak akan memindahtangankan Rumah Sejahtera ini sebelum 5 (lima) tahun terhitung
sejak perjanjian kredit/pembiayaan ditandatangani.
7. Bahwa semua dokumen persyaratan yang disampaikan kepada Bank untuk memperoleh
fasilitas likuiditas pembiayaan perumahan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan
keabsahannya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun dan apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia
mengembalikan Fasilitas Likuiditas Pembiayaan Perumahan (KPR Sejahtera) yang saya terima.

......................... , .....................................

Yang Membuat Pernyataan

Meterai
secukupnya

(Nama Lengkap)
 Lampiran : 6a
NOSE :
Tanggal :

Lembar 1 dari 2

SURAT KUASA POTONG GAJI

DAN ATAU HAK-HAK LAINNYA
(Khusus debitur yang pembayaran gajinya langsung ke rekening pegawai ybs)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .......................................................................................................
Identitas (KTP/SIM/Lainnya) : .......................................................................................................
Pekerjaan/Jabatan : .......................................................................................................
Nama Instansi : .......................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................

Untuk selanjutnya disebut Pemberi Kuasa, dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi, yang
tidak dapat dicabut kembali baik oleh ketentuan Undang-Undang yang mengakhiri pemberian
kuasa sebagaimana ditentukan dalam Pasal 1813 Kitab Undang Undang Hukum Perdata maupun
oleh sebab-sebab apapun juga, kepada :

Bendahara/Pemotong Gaji/Upah .......................................................................................................

-------------------------------------------------- K H U S U S --------------------------------------------------

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa melakukan tindakan-tindakan sebagai berikut :

1. Memotong gaji / penerimaan lainnya Pemberi Kuasa sesuai jumlah tunggakan/keterlambatan

angsuran beserta denda (bila ada) serta membayarkannya kepada PT. BANK RAKYAT
INDONESIA (PERSERO) Tbk. (untuk selanjutnya disebut BRI) untuk memenuhi kewajiban
Pemberi Kuasa terkait fasilitas KPR Sejahtera yang sedang dinikmati oleh Pemberi Kuasa.
2. Menerima pembayaran uang pesangon, uang jasa, uang ganti kerugian maupun penerimaan
lainnya yang dapat dipersamakan dengan itu yang menjadi hak Pemberi Kuasa apabila
Pemberi Kuasa pensiun/mengundurkan diri atau karena sebab apapun juga yang
menyebabkan Pemberi Kuasa berhenti/diberhentikan dari pekerjaan/mengalami Pemutusan
Hubungan Kerja (PHK) dan selanjutnya menyetorkan uang tersebut untuk dipergunakan
sebagai pelunasan KPR Sejahtera dimaksud di BRI.
3. Menandatangani kuitansi dan dokumen-dokumen lainnya, menghadap kepada Pejabat yang
berwenang, memberi keterangan-keterangan serta melakukan tindakan lainnya yang
diperlukan yang berkaitan dengan pelaksanaan pemberian kuasa diatas.

Surat Kuasa ini berlaku sampai dengan pinjaman KPR Sejahtera dimaksud dinyatakan lunas oleh
BRI.
......................... , .....................................
Pemberi Kuasa,

Meterai

(.........................................)
 Lembar 2 dari 2
Nomor : ......................................... .............. , .........................

Kepada Yth.
...........................................
PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk
SKK/KC ...........................
di
----------------------------------------

Dengan ini kami beritahukan sesuai dengan Surat Kuasa Memotong Upah/Gaji dan atau hak-hak
lainnya tanggal ..................................... sebagaimana tersebut pada halaman belakang surat ini
atas nama :

Nama : ........................................................................................................
Pekerjaan/Jabatan : ........................................................................................................
Nama Instansi : ........................................................................................................
Alamat instansi : ........................................................................................................

akan kami potong upahnya atau penerimaan lainnya yang dipersamakan dengan itu, sesuai jumlah
tunggakan/keterlambatan angsuran beserta denda (bila ada) sejumlah yang ditetapkan oleh BRI
untuk memenuhi kewajiban terkait fasilitas KPR Sejahtera yang sedang dinikmati.

Selain itu apabila terjadi Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap pegawai tersebut diatas,
maka atas tunjangan PHK-nya termasuk namun tidak terbatas pada uang pesangon, uang jasa,
uang ganti kerugian maupun penerimaan lainnya yang dapat dipersamakan dengan itu, kami
bersedia untuk terlebih dahulu memperhitungkan dengan sisa pinjaman pegawai dimaksud
kepada PT Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk sebagai pembayaran / pelunasan maju dan
sekaligus lunas.

Demikian agar Saudara maklum.

.....................................**)

-----------------------
NIP : ......................
**)
Diisi dengan jabatan pejabat yang melaksanakan pemotongan dan nama instansinya.
 Lampiran : 6b
NOSE :
Tanggal :

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN BENDAHARA

(Khusus debitur yang pembayaran gajinya langsung ke rekening pegawai ybs)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .....................................................................................................................
NIP : .....................................................................................................................
Jabatan : .....................................................................................................................
Instansi/Perusahaan : .....................................................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya sesuai dengan jabatan dan bertanggung jawab sebagai bendahara
dalam kaitannya dengan pemberian KPR Sejahtera BRI, bahwa saya :

1. Bertanggung jawab memberikan data perincian upah/gaji bulanan beserta dengan

perubahannya dari para pegawai di Instansi/Perusahaan ...................yang mengajukan atau
telah menerima fasilitas KPR Sejahtera di PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk (untuk
selanjutnya disebut BRI).
2. Bertanggung jawab memberikan data/informasi dari pegawai yang sedang menikmati fasilitas
KPR Sejahtera yang akan dimutasi/dipindahtugaskan ke unit kerja/instansi/perusahaan lain.
3. Bersedia membantu menyelesaikan tunggakan/keterlambatan angsuran beserta denda (bila
ada) KPR Sejahtera BRI dari pegawai di Instansi/Perusahaan yang timbul akibat dari
angsuran pinjaman tidak terdebet dari rekening gaji pegawai ybs atau oleh sebab-sebab lain,
dengan cara memotong tambahan rapel atau tunjangan sejenis yang menjadi hak pegawai
bersangkutan.
4. Apabila terjadi Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap pegawai ybs, maka atas
tunjangan PHK-nya termasuk namun tidak terbatas pada uang pesangon, uang jasa, uang
ganti kerugian maupun penerimaan lainnya yang dapat dipersamakan dengan itu, sesuai
dengan Surat Kuasa Potong Upah dan atau hak-hak lainnya, kami bersedia untuk terlebih
dahulu memperhitungkan dengan sisa pinjaman pegawai ybs kepada BRI sebagai
pembayaran/pelunasan maju dan sekaligus lunas.
5. Bertanggung jawab terhadap segala bentuk kelalaian/kekeliruan/kesalahan yang saya lakukan
yang berakibat langsung maupun tidak langsung akan mengganggu kelangsungan
pembayaran pinjaman KPR Sejahtera di BRI.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya secara sadar tanpa adanya tekanan dan
atau paksaan dari pihak manapun.

........................, ..........................
Mengetahui/menyetujui Bendahara

materai
(.......................................) (............................................)
 Lampiran : 9
NOSE :
Tanggal :

BERITA ACARA SERAH TERIMA

RUMAH SEJAHTERA
.............................................
Nomor : ...........................

Pada tanggal, ............................

telah dilakukan serah terima dari :

ƒ PT. ..............., (selanjutnya disebut ”Pihak Pertama”);

Kepada :
ƒ Nama : .............
Alamat : .............
No. Telp/HP : .............
(selanjutnya disebut “Pihak Kedua”)
Berdasarkan *)AJB/Surat Keterangan Pengurusan AJB oleh Notaris/PPJB ............
No. .......... Tanggal :
Atas 1 (satu) unit Rumah Sejahtera Tapak/Rumah Sejahtera Susun di ............., pada
lokasi sebagai berikut :
Perumahan/Tower : .............
Lantai / No. Unit : .............
Luas Semi Gross : .............
(selanjutnya disebut “Objek Serah Terima”)

Adapun serah terima atas Objek Serah Terima dilakukan dengan syarat dan ketentuan sebagai
berikut :
1. ……………..
2. ……………..
3. …………….

PIHAK PERTAMA, (KUASA) PIHAK KEDUA,

PT. ....................................

----------------------------------- -----------------------------------
Tanda tangan & nama lengkap Tanda tangan & nama lengkap

*) Coret yang tidak perlu