SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap : ............................................................................

NIP : ............................................................................

Tempat, Tgl Lahir : ............................................................................

Jabatan : Kepala ................................................................

Alamat : ............................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Data RA/Madrasah yang kami kirim yang meliputi data lembaga, data personal dan data siswa
sudah kami cek dan dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya.
2. Kami bersedia mengirimkan data update EMIS TP. 2016/2017 semester ganjil dan genap sesuai
deadline yang telah ditentukan.

Apabila kami tidak sanggup memenuhi pernyataan di atas maka kami siap menerima resiko
yang akan timbul akibat kesalahan data atau keterlambatan pengiriman data yang meliputi bantuan
dana BOS, BSM, sarpras, tunjangan profesi, dan resiko lainnya yang berkaitan dengan data EMIS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh rasa tanggung jawab.

Pekalongan, Februari 2017

Yang Membuat Pernyataan

( ......................................................)