INFORMED CONSENT

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

No. RM : __________________
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ..................................................
Umur/ JK : ..................................... Lk / Pr*
Alamat : ..................................................
NIK KTP : ..................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri: *) sebagai Orang Tua / Suami / Istri / Anak / Wali dari :
Nama : ..................................................
Umur : ..................................................
Alamat : ..................................................
Dengan ini, menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan berupa : .........................................................................
Dari penjelasan yang dibberikan, saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit tersebut, serta tindakan
yang akan dilakukan dan kemungkinanpasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan, dan kami
(Keluarga) tidak akan memberikan tuntutat sesuai hukum yang berlaku dari akibat dan resiko yang terjadi tersebut.

Paiton, .................................
Saksi Dokter Gigi / Pelaksana Yang membuat pernyataan,

( ____________ ) ( ____________________ )

INFORMED CONSENT
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
No. RM : __________________
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ..................................................
Umur/ JK : ..................................... Lk / Pr*
Alamat : ..................................................
NIK KTP : ..................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri: *) sebagai Orang Tua / Suami / Istri / Anak / Wali dari :
Nama : ..................................................
Umur : ..................................................
Alamat : ..................................................
Dengan ini, menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan berupa : .........................................................................
Dari penjelasan yang dibberikan, saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit tersebut, serta tindakan
yang akan dilakukan dan kemungkinanpasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan, dan kami
(Keluarga) tidak akan memberikan tuntutat sesuai hukum yang berlaku dari akibat dan resiko yang terjadi tersebut.

Paiton, .................................
Saksi Dokter Gigi / Pelaksana Yang membuat pernyataan,

( ____________ ) ( ____________________ )