Tanggal Gigi Keluhan / Diagnosa ICD 10 Perawatan Paraf Ket REKAM MEDIK KEDOKTERAN GIGI

“KLINIK PRATAMA DR. LIA BASUKI”

drg. R. Rizqi Amalia Irsyad
SIP. / / -DG/ / /
Jl. Raya Paiton No. 161 RT 09 RW 03, Ds. Sumberanyar, Kec. Paiton, Kab. Probolinggo
Telp. 085854477794

No. File: ___________

DATA PASIEN
1. Nama :
2. Tempat/ Tgl. Lahir :
3. NIK KTP :
4. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
5. Suku/ Ras :
6. Pekerjaan :
7. Alamat Rumah :
8. Telepon Selular :

DATA MEDIK YANG PERLU DIPERHATIKAN

1. Golongan Darah :
2. BB : _____ kg ; TB : _____ cm
3. Tekanan Darah : ..... / ..... mmHg (Hipertensi / Hipotensi / Normal)
4. Denyut Nadi : ____ x / menit
5. Temperatur : ____ °C
6. Respirasi : ____ x / menit
7. Penyakit Jantung : Tidak Ada / Ada
8. Diabetes : Tidak Ada / Ada
9. Haemopilia : Tidak Ada / Ada
10. Hepatitis : Tidak Ada / Ada
11. Gastritis : Tidak Ada / Ada
12. Kelainan Kelenjar Limfe Regional : Tidak Ada / Ada (deskripsikan) ...........................
13. Penyakit Lainnya : Tidak Ada / Ada
14. Alergi terhadap obat-obatan : Tidak Ada / Ada ....................................................
15. Alergi terhadap makanan : Tidak Ada / Ada....................................................

Tanggal Pencatatan Data : ...............................

Tanda Tangan:
 INFORMED CONSENT
ODONTOGRAM PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ..................................................
Umur/ JK : ..................................... Lk / Pr*
Alamat : ..................................................
NIK KTP : ..................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri: *) sebagai Orang Tua / Suami / Istri / Anak / Wali dari :
Nama : ..................................................
Umur : ..................................................
Alamat : ..................................................
Dengan ini, menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan
berupa : ..................................................................................
Dari penjelasan yang dibberikan, saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit tersebut, serta
tindakan yang akan dilakukan dan kemungkinanpasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang
diberikan, dan kami (Keluarga) tidak akan memberikan tuntutat sesuai hukum yang berlaku dari akibat dan resiko
yang terjadi tersebut.

Oklusi : Normal Bite / Cross Bite / Steep Bite Paiton, .................................

Torus Palatinus : Tidak Ada / Kecil / Sedang / Besar / Multiple Saksi Dokter Gigi / Pelaksana Yang membuat pernyataan,
Torus Mandibularis : Tidak Ada / Sisi Kiri / Sisi Kanan / Kedua Sisi
Palatum : Dalam / Sedang / Rendah
Diastema : Tidak Ada / Ada (dijelaskan dimana dan berapa besarnya) ..................................
( ____________ ) ( ____________________ )
Gigi Anomali : Tidak Ada / Ada (dijelaskan gigi yang mana dan bentuknya) ...............................
Lain-lain : (hal-hal yang tidak tercakup diatas) ......................................................................
Indeks Kesehatan GIgi : OHI-s : Baik / Sedang / Buruk
D : ____ M : ____ F: ____ TABEL PERAWATAN
Keterangan Tambahan : ...............................................................................................................
........................................................................................................................................................ Tanggal Gigi Keluhan / Diagnosa ICD 10 Perawatan Paraf Ket
........................................................................................................................................................ S : P:
........................................................................................................................................................ O : EO
: IO
A:
Jumlah photo yang diambil ................................................... (digital/intraoral)*
Jumlah rontgen photo yang diambil ...................................... (Dental/PA/OPG/Ceph)*

DIPERIKSA OLEH : TANGGAL PEMERIKSAAN : TANDA TANGAN PEMERIKSA :

___ / ___ / __ _____________________