RM.

No. RM :
PEMERINTAH KOTA BATAM Nama :
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH JenisKelamin :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH EMBUNG FATIMA KOTA BATAM TanggalLahir :
JL. R. SOEPRAPTO BLOK 1-9 BATU AJI TELP. (0778) 364446. FAX (0778)
361363 (Mohon diisi atau ditempelkan stiker jika ada)

ASESMEN PASIEN HEMODIALISA

Tanggal :

Alergi makanan : Surat Persetujuan Tindakan HD ke Jam

Obat : Ya Datang
Tidak Pulang
1. Heparin : ……………… Dializer : No mesin : …………… Berat Badan :
Awal : ……… Unit Tipe : ……… Lama HD : ……… jam Datang : ……… kg HD yang lalu : ……… kg
Continous : ……… Unit/jam Code : Re-use Pulang : ……… kg Dw : ……… kg
Baru
2. Akses dialysis / SHS : Cimino Femoral ……………………..
Double lumen Shunt
3. Keluhan Pasien : ……………………………………..

Pemeriksaan Fisik

1. Cara datang : Jalan Kaki Kursi Roda Branker Tempat Tidur

2. Penampilan : Sakit Ringan Sakit Sedang Sakit Berat
3. Kesadaran : CM Apatis Somnolen Soporous Koma Koma
4. Frekuensi HD : 1 x/minggu 2 x / minggu 3 x / minggu ……………………
5. Edema : Wajah Tangan Kaki Asites
6. Status Pasien : Rawat Jalan Rawat Inap Kiriman RS Traveling
0
7. Tanda-tanda Vital : TD : mmHg N : x/menit RR : x/menit S: C
8. Nyeri : Tidak ada Ada, Skor…….
9. Resiko Jatuh : Tidak beresiko Resiko rendah Resiko Tinggi
10. Restrain : Ada Tidak Ada
11. Status Nutrisi : Nafsu Makan : _____________ Pola Makan : _____________
Diit : _____________ Pantangan : _____________
12. Bahasa yang digunakan : Indonesia Inggris Chines Lain-lain…………..…..
13. Status psikologis : Menolak Tawar menawar Depresi Menerima
14. Cara Pembayaran : Umum Asuransi/Perusahaan …………………………….
15. Pemeriksaan penunjang : Laboratorium Radiologi lain-lain …………………………..
16. Kebutuhan Edukasi : Ya Tidak
Proses Penyakit
Perawatan luka / Cimino / Double lumen lain-lain :……………….
Hasil Pemeriksaan Penunjang Terapi : ……………….
Diit
17. Discarge Planning : Transportasi pulang Nutrisi / Diit Jadwal HD berikutnya
Lama HD Perawatan Luka Aktifitas
18. Masalah yang ditemukan : Gangguan Keseimbangan Cairan Gangguan Pemenuhan Nutrisi
Gangguan Pola Napas Gangguan Integritas Kulit
Gangguan Keseimbangan Asam Basa Cemas
Ketidakseimbangan Elektrolit Nyeri
Gangguan Perfusi Jaringan Perifer Resiko Jatuh
19. Catatan Medis : _____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________