KEMENTERIAN KESEHATAN RI.

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA

JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI D.III KEPERAWATAN KAMPUS TUBAN

FORMAT PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

NAMA MAHASISWA : ........................................................................................................

NIM. : ........................................................................................................
RUANGAN : ........................................................................................................
TANGGAL PENGKAJIAN : ................................................. Jam : ..................................WIB

I. IDENTITAS
Nama   : Tuan X
Tempat, tanggal lahir/umur : Bojonegoro,04 Mei 1995
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA                                          
Alamat, no telp. : Desa Wadang RT 17 RW 05 Kec Ngasem Kab Bojonegoro
Suku / bangsa : Indonesia                                                 
Status pernikahan : Belum kawin                                        
Agama : Kristen
Pekerjaan : Buruh pabrik
Diagnosa medis : DX 1 : Gangguan Eliminasi Urin Berhubungan Dengan Penurunan
Frekuensi Urin dan Olyguria
DX 2 : Kelebihan Volume Cairan Berhubungan Dengan
Mekanisme Regulasi
DX 3 : Kerusakan Integritas Kulit Berhubungan Dengan Respon
Integumen Ureum pada Jaringan Kulit, Kulit Kering dan Pecah serta
Memar
DX 4 : Intoleransi Aktifitas Berhubungan Dengan Respon
Muskulusekeletal, Ureum pada Jaringan Otot seperti Kram Otot dan
Kelemahan Fisik                                   
No. medical record : 799087                                    
Tanggal masuk : 21 Maret 2019                                          
                                           
II. KELUHAN UTAMA:
Pasien mengeluh BAK sedikit

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengeluh BAK sedikit, tidak ada nyeri saat buang air kecil, BAK warna kuning, dengan bau
khas, kaki kiri dan kanan edema, sesak nafas kalau beraktivitas, penurunan nafsu makan, susah tidur dan
rencana pemasangan CAPD.
2. Riwayat kesehatan lalu
 Kecelakaan yang pernah dialami : -
 Prosedur operasi dan perawatan rumah sakit: mengalami sakit gagal ginjal kronis sudah satu tahun
yang lalu dan pernah dirawat sebelumnya          
 Allergi ( makanan,obat-obatan, zat/substansi,textil ): -

3. Riwayat kesehatan keluarga

 penyakit keturunan :-
 penyakit menular :-

IV. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Pola Persepsi-Managemen kesehatan
Keluarga mengatakan atau mengkonsepsikan bahwa sehat itu adalah nikmat yang luar biasa yang
harus disyukuri, pada saat sakit seperti ini hendaknya kita bersyukur. Keluarga juga tau kalau TN. X
mengalami kesulitan buang air kecil sehingga keluarga membawanya berobat ke RSUP Dr M.
Djamil.
2. Pola Nutrisi dan Metabolisme
TB : 169 cm BB sebelum sakit : 65 kg BB saat sakit : 60 kg

Format pengkajian kdm_prodi.kep.tuban

1
 Kebiasaan di rumah:
 Frekuensi makan: 3x/hari
 Makan memakai sendok:  Ya  tidak  kadang-kadang
 Kebiasaan makan diluar/jajan:  Ya  tidak  kadang-kadang
 Jenis makanan di rumah: nasi, lauk, san sayur-sayuran
 Nafsu makan : normal
 Minum : 300 cc/hari, Jenis : air mineral
 Pantangan, sebutkan: -
Saat sakit:
 Frekuensi makan: 2x/hari namun hanya beberapa suap
 Nafsu makan : tidak memiliki nafsu makan
 Minum : 150 cc/hari, Jenis : air mineral
 Diet Khusus:
 Tidak ada
 Ada:  Cair  Rendah garam  Rendah purin
 Lunak  Rendah lemak  TKTP
 Diabet............kalori
 Lain-lain, sebutkan : ........................................................................
 Keluhan/masalah:
 Mual  Rasa haus  Perlu bantuan untuk makan
 Muntah  Kesukaran menelan
 Lain-lain, sebutkan: .......................................................................................................

3. Pola Istirahat dan Tidur

Kebiasaan tidur di rumah:
 Jumlah jam tidur: Malam : 8 jam, Siang : 2 jam
 Ritual sebelum tidur: -
 Kebiasaan tidur :
Di kasur :  Ya  Tidak
Memakai bantal :  Ya  Tidak
Memakai guling:  Ya  Tidak
Penerangan :  Terang  Gelap/remang-remang
 Masalah: -
 Insomnia  Penggunaan obat tidur
 Mimpi buruk  Letih setelah bangun tidur
 Sering terbangun pada malam hari  Lain-lain, sebutkan: ..............................................

Saat sakit/ di rumah sakit:

 Jumlah jam tidur: Malam : 5 jam, Siang : 1 jam
 Ritual sebelum tidur: -
 Kebiasaan tidur :
Di kasur :  Ya  Tidak
Memakai bantal :  Ya  Tidak
Memakai guling:  Ya  Tidak
Penerangan :  Terang  Gelap/remang-remang
 Masalah:
 Insomnia  Penggunaan obat tidur
 Mimpi buruk  Letih setelah bangun tidur
 Sering terbangun pada malam  Lain-lain, sebutkan: ...............................................
hari
4. Pola Aktifitas/olah raga dan kebersihan diri
Kebiasaan olah raga:
 Jenis : berjalan
 Frekuensi : 3 km
Aktifitas waktu luang: menonton TV dan bersosialisasi dengan tetangga
Kebersihan diri:
 Mandi : 3x/hari  Mandiri  Dengan bantuan
 Keramas : 2x/minggu  Mandiri  Dengan bantuan
 Gosok gigi : 3x/hari  Mandiri  Dengan bantuan
 Ganti Pakaian: 2x/hari  Mandiri  Dengan bantuan
 Potong kuku: 1x/minggu  Mandiri  Dengan bantuan

Aktifitas selama sakit:

Format pengkajian kdm_prodi.kep.tuban
2
 Kebersihan diri selama sakit:
 Mandi : 1x/hari  Mandiri  Dengan bantuan
 Keramas : -  Mandiri  Dengan bantuan
 Gosok gigi : 2x/hari  Mandiri  Dengan bantuan
 Ganti Pakaian: 1x/hari  Mandiri  Dengan bantuan
 Potong kuku: -  Mandiri  Dengan bantuan

5. Pola kognitif dan persepsi

 Pola Kognitif:
Daya ingat jangka pendek :-
Daya ingat jangka panjang :-
Orientasi klien :
Orang :  Baik  Terganggu
Waktu :  Baik  Terganggu
Tempat :  Baik  Terganggu
 Pola Persepsi:
Fungsi Penglihatan : normal
Fungsi Pendengaran : normal
Fungsi Pembau : normal
Fungsi Raba : normal
Fungsi Pengecapan : normal

6. Pola Konsep Diri-persepsi Diri

 Gambaran Diri : klien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya
 Identitas diri : klien di rumah sebagai anak yang hanya melakukan kegiatan seperti kewajibannya
dan klien merasa puas dengan kegiatannya
 Ideal diri : klien dan keluarga mengatakan dan berharap agar cepat sembuh supaya bisa cepat
berkumpul dengan aggota keluarga yang lain
 Harga diri : hubungan klien dengan perawat dan orang lain disekitarnya baik
 Peran : klien di rumah sebagai anak dan di lingkungan masyarakat hanya sebagai anggota
masyarakat biasa

7. Pola Peran dan Hubungan

 Bahasa sehari-hari : bahasa jawa
 Berbicara :
 Normal  Gagap  Parau
 Tidak dapat menyampaikan  Dengan isyarat  aphasia
 Hubungan dengan keluarga : baik
 Hubungan dengan orang lain : baik

8. Pola Pertahanan Diri (Coping-Toleransi Stres )

Jika klien mempunyai masalah biasanya menyelesaikan masalah dibantu oleh keluarganya dengan cara
bermusyawarah

9. Pola Keyakinan Dan Nilai

 Menjalankan ibadah: iya, menjalankan ibadah
 Persepsi tentang kematian: penyakit yang diderita bisa segera sembuh
 Lain-lain, sebutkan: .....................................................................................................

V. PEMERIKSAAN FISIK
1. Penampilan umum klien
 Ekspresi wajah, bicara, mood          : keadaan umum tampak lemah dan berbicara dengan jelas
 Berpakaian dan kebersihan umum  : kurang
 Gaya berjalan      : hanya berbaring dan duduk saja di tempat tidur

2. Tanda-tanda vital
Suhu : 36,80C Nadi : 114 x/menit Tensi : 150/80 mmHg Pernapasan: 21x/menit
 Axila  Teratur  Lengan kanan  Normal
 Rectal  Tidak teratur  Lengan kiri  Cheynestoke
 Oral  Kuat  Berbaring  Kusmaul
 Lemah  Duduk  Biot’s
 Tidak teraba  Lainnya: .......................

Format pengkajian kdm_prodi.kep.tuban

3
3. Sistem pernafasan
 Hidung :  bentuk hidung simetris, patensi hidung baik, tidak ada sumbatan, septum hidung utuh
 Leher :   tidak ada pembesaran getah bening
 Dada :
Bentuk :  Normal  Barrel  Pigeon chest
Gerakan :  Simetris  Tidak simetris  Retraksi
Perkusi dada : pada paru-paru terdapat bunyi sonor

 Suara napas tambahan: -

 Wheezing : .................. lokasi : ............................
 Ronchi : .................. lokasi : ............................
 Rales : .................. lokasi : ............................
 Crackles : .................. lokasi : ............................

 Batuk darah  Orthopnea  Tracheostomi

 Sputum  Napas dangkal  respirator
 Lainnya, sebutkan: .................................................................................................................

4. Sistem kardiovaskuler
 Conjunctiva mata :  Merah muda  Kemerahan  Pucat
 Bibir :  Pucat  Sianosis
 Suara jantung  Normal  Ada Kelainan, sebutkan............................................
 Capillary retilling time    : -
 Edema : tidak ada, anasarka, palpebra, ekstermitas atas, ekstremitas bawah,
 Palpebra  Ekstremitas atas  Ascites
 Anasarka  Ekstremitas bawah  Tidak ada
 Lainnya, sebutkan:....................................................................................................

5. Sistem perncernaan
 Bibir :  -
 Mulut : kering, berbau ammonia serta adanya peradangan mukosa mulut
 Abdomen  :
Bentuk :  Simetris  Tidak simetris
Bising usus : -
Perkusi : timpani
Massa :  Tidak ada  Ada, lokasi.........................ukuran................................
Nyeri tekan :  Tidak ada  Ada, lokasi di abdomen kuadran bawah
Lainnya, sebutkan: .................................................................................................................................

 Kemampuan BAB:
 Tidak ada masalah  diare  konstipasi
 Feces berdarah  inkontinensia  wasir
 Melena  kolostomi  penggunaan laksatif

6. Sistem saraf
 Kesadaran :
 Composmentis  Apatis  Somnolent
 Sopor  Koma  gelisah
 GCS: E = 4 V = 5 M = 6
 Kepala dan wajah : terjadi perubahan rambut
 Pupil mata : -  Isokor  Ansiokor
 Miosis  Medriasis
 Leher : ada pembesaran vena jugolaris
 Refleks (spesifik) : -
 Lainnya, sebutkan: ..........................................................................................................................

7. Sistem muskuloskeletal
 Kemampuan pergerakan sendi:  bebas  terbatas
 Parase  Ya  Tidak
 Paralise  Ya  Tidak
 Ya  Tidak
Format pengkajian kdm_prodi.kep.tuban
4
  Hemiparase
 Lainnya, sebutkan: .................................................................................................................................
 Ekstremitas atas:  Tidak ada kelainan  Peradangan
 Patah tulang  Perlukaan
Lokasi: .......................................................................................................
Lainnya sebutkan: ......................................................................................
 Ekstremitas bawah:  Tidak ada kelainan  Peradangan
 Patah tulang  Perlukaan
Lokasi: ........................................................................................................
Lainnya, sebutkan : .....................................................................................
 Tulang belakang : -

8. Sistem integument
Warna kulit: - Akral: Turgor :
 Ikterik  hangat  basah  baik
 Sianotik  panas  merah  jelek/menurun
 Pucat  dingin  pucat
 Hiperpigmentasi  kering
 Hipopigmentasi
Lainnya, sebutkan: ............................................................................................................................

9. Sistem perkemihan
 Produksi urin : 200ml/hari, frekuensi berkemih : 3-4 x/hari
 Warna: keruh Bau : -
 Kemampuan berkemih:
 Tidak ada masalah  Menetes  Inkontinensia
 Oliguri  Nyeri  Retensi
 Poliuri  Panas  Hematuria
 Disuria  Sering  Nocturia
 Memakai kateter  Cystotomi

10. Sistem reproduksi

a. Wanita
 Payudara : ..................................................................................................................
 Labia mayora dan minora    :................................................................................................
 Keadaan hymen     : .............................................................................................................
 Haid pertama    : ..................................................................................................................
 Siklus haid : .................................................................................................................
 Kebersihan : .................................................................................................................
 Lainnya, sebutkan: ..............................................................................................................

b. Laki-laki
 Keadaan gland penis : normal
 Testis : normal
 Kebersihan : normal
 Lainnya, sebutkan: ..............................................................................................................

11. Sistem immun

 Allergi  ( cuaca, debu, bulu binatang, zat kimia )  : -
 Immunisasi    : -
 Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : -
 Riwayat transfusi dan reaksinya  : -

VI. TEST DIAGNOSTIK

 Laboratorium darah/urin (tulis nilai normalnya)
Hemoglobin : 12,0 – 15,0
Leukosit : 4000 - 11000
 Foto rontgen      : -
 CT Scan  MRI, USG, EEG, ECG, dll 
SGOT : 0-50
SGPT : 0-50

VII. TERAPI
Format pengkajian kdm_prodi.kep.tuban
5
 Terapi obat yang didapatkan pasien adalah obat asam folat 1x/hari,amlodipene 5 gr 1x/hari, bicnat 50 gr
3x/hari, cefoperazone 1 gr 2x/hari,clipidogrel 75 gr 1x/hari, metronizole 5 gr 3x/hari, cefixcine 100 ml
2x/hari, metformin 500 gr 2x/hari, dan glimepirida 2 mg 1x/hari.

Tanda tangan

Perawat

Format pengkajian kdm_prodi.kep.tuban

6