2

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKES MATARAM

FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN RASA AMAN NYAMAN ”

NYERI”
DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT ( IGD) PERIODE PRAKTEK TANGGAL 01-13
FEBRUARI 2021

Nama mahasiswa : Muhammad sidqi taslim

Tempat praktek : IGD RSUD KLU
Tanggal Pengkajian : 02 februari 2021

I. Identitas diri klien

Nama :Tn.D Suku :sasak
Umur : 23 thn Pendidikan :smp
Jemis kelamin :laki –laki . Pekerjaan :petani
Alamat : karang anyar kelurahan Lama bekerja :..............................................
Karang medana kec.tanjung kab. KLU
Tanggal masuk RS :02/02/2021
Status perkawinan : kawin Tanggal pengkajian: 02/02/2021
Agama :islam Sumber Informasi : pasien dan keluarga pasien

II. Riwayat penyakit

1. Keluhan utama saat masuk RS:
Nyeri bagian wajah
2. Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang ke IGD menggunakan Mobil dengan keluhan tertimpah pohon saat mengendarai
sepeda motor pada selasa,02 februaru 2021 jam 17.25 dan terdapat luka robek diwajag sebelah
kanan dengan ukuran panjang luka 5 cm kedalaman 2 cm dan terdapat 3 jahitan dengan jarak
masing-masing jahitan sekitar 1 cm pasien juga mengtaakan tidak nyaman dengan kondisi saat ini
P:pasien tertimpah pohon saat mengendarai motor
Q: seperti tertekan
R: wajah sebelah kanan
S: 4
T: terus menerus

TTV:
- NADI :93X/ menit
- SUHU:36,4c
 3

- TD: 112/ 83 mmHG

- RR:19X/ menit
- SPO2: 94%
3. Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
4. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah dilakukan:
Dx medik: vulnus appertum
Tindakan:
- ivfd ns ( 30 tpm)
- Injeksi ketorolac 30%( 1 ampul)
- O2 nasal kanul ( 4lpm)
- Heting dan rawat luka
- Asam fenamat 500 mg (3x1)
- Cefexi,men 100 mg ( 2x1)
III. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)
1. Persepsi terhadap kesehatan-manajemen kesehatan
- Tembakau Tidak Ya ½ pak > 2 pak
(merokok) , /hari
- Alkohol Tidak Ya Tgl teakhir :
Jenis :
-Alergi (obat, Tidak Ya Reaksi
makanan, lainnya)

2. Pola nutrisi/metabolik
-Diet khusus RS

-Anjuran diet Ya Tidak

sebelumnya
-Nafsu makan Normal Menurun Mual Muntah
-BB Naik 6 Tidak Ya, 4 Kg (naik)
bulan terakhir
-Kesulitan Tidak Ya
menelan

-Cairan ....................................cc
-Makanan padat .......................................................................................................................
.......................................................................................................................

3. Pola eliminasi
a. Kebiasaan .2 .x/Hari, Norma Konstipasi Diare Inkontinent
BAB tgl BAB terakhir: l
02/02/2021 jam 15.00 .
b. Kebiasaan ..........cc Frekuensi 5 kali Disuri Nokturi Hematuri
 4

BAK (per.....jam)
Retensi lainnya
c. Inkontinen Tidak Ya Kadang- Kesulitan menahan Tidak sampai
kadang di toilet
d. Penggunaan Kateter Lainnya, tidak menggunakan alatr bantu
bantuan

4. Pola aktifitas dan latihan:

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum x
Mandi x
Toileting x
Berpakaian x
Mobilitas di tempat tidur x
Berpindah x
Ambulasi/ROM X
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total
Oksigenasi…..…………………………………………………………………………..……......
…………………………………………………………………………………………..……......
…………………………………………………………………………………………..……......

5. Pola tidur dan istirahat

-Waktu tidur Jumlah:. 8 jam Frekuensi:................. Kualitas: sering terbangun/tidak
.
- Insomnia Ya Tidak Lainnya
-Somnobolisme Ya Tidak, Lainnya

6. Pola kognitif - persepsual

a. Status Mental Sada
Afasi Orientasi Bingung Tidak ada
r a respon
b. Bicara Normal
Gaga Afasia Blocking
p
c. Bahasa Jawa Sasak Indonesia Lainnya
d. Kemampuan membaca Bisa Tidak Mengartikan Bisa Tidak
e. Pendengaran Normal Terganggu (ka/ki) Tuli Alat bantu
(ka/ki) (............................)
f. Penglihatan Normal Kacamata Buta (ka/ki)
(lensa......................) Kabur (ka/ki)
Lainnya (....................................)
g.Vertigo Ya Tidak
h. Manajemen nyeri Dilakukan Tidak dilakukan , sebutkan.............................................

7. Pola persepsi diri

a. Harga diri Tidak terganggu Terganggu, sebutkan....................................................
 5

b. Ideal diri Tidak terganggu Terganggu, sebutkan....................................................

c. Identitas diri Tidak terganggu Terganggu, sebutkan....................................................
d. Gambaran diri Tidak terganggu Terganggu, sebutkan....................................................
 6

8. Pola seksualitas dan reproduksi

a. Menstruasi terakhir :
b. Masalah menstruasi Ya Tidak
c. Papsmear terakhir Normal Tidak,
sebutkan...........................................................
d.Perawatan payudara Ya Tidak
e. Pola seks selama di RS Tidak Berubah, sebutkan..........................................
berubah

9. Pola peran hubungan

a. Status perkawinan Kawin Tidak Kawin Janda Duda
b. Pekerjaan : petani
c.Kualitas bekerja Sebulan Tidak bekerja (lama..............)
berhenti Bekerja, (lama.......................)
d.Sistem dukungan Pasanga Tetangga/teman Tidak ada Lainnya
n
e. Dukungan keluarga Ada Tidak ada
selama sakit

10. Pola managemen koping-stess

a. Masalah utama selama Keuangan Perawatan diri lainnya
masuk Rumah sakit
b. Kehilangan/perubahan Tidak Ya
yang terjadi sebelumnya
c. Takut terhadap Tidak Ya, siapa.........................................
kekerasan
d. Pandangan terhadap Pesimisti Optimis
masa depan s

11. Sistem nilai dan keyakinan

a. Agama Islam Hindu Lainnya
Kristen Budha
b. Larangan agama Tidak Ya, sebutkan
c. Permintaan Tidak Ya, sebutkan
rohaniawan selama
masuk Rumah sakit
 7

IV. Pemeriksaan fisik

Pernafasan
Inspeksi :
1. Bentuk Dada
 Simetris  Funnel Chest
 Asimetris  Pigeons Chest
 Barrel Chest

2. Pola Nafas
a. Frekwensi Nafas : 19 x/menit spo2: 94%
 Reguler  Cheyne Stokes  Kussmaul
 Ireguler  Biot  Apnea
 Hiper Ventilasi  Hipo Ventilasi  lain-lain

3. Gerakan Pernafasan
 Intercostal  Supra Clavicula  Tracheal Tag  lain-lain
 Substernal  Suprasternal  Flail Chest

Palpasi :
1. Tractil Fremitis / Fremitus Vokal
 Meningkat Lokasi …………..
 Menurun Lokasi …………..
 Lain-lain

Perkusi :
Batas Kanan : pada batas paru hati terdengar suara sonor
Batas Kiri : ditentukms melalui iktus kordis 3

Auskultasi :
Bunyi Nafas
a. Normal
Vasikuler di seluruh lapang paru
Bronchial di suprasternal
Broncho vesikuler di ric 21 dan 2 kiri dan kanan
b. Abnormal
 Stridor Lokasi …………..
 Wheezing Lokasi …………..
 Rales Lokasi …………..
 Ronchi Lokasi …………..
 Krepitasi Lokasi …………..
 Friction Rap Lokasi …………..
 8

c. Resonen lokal
 Pectoreloguy
 Bronchofoni
 Egofoni

4. Alat Bantu Pernafasan

 Nasal  Bag and Mask  Tracheostomi
 Masker  Respirator

Cardiovascular (Focus)
Inspeksi :
Iktus :
 Tak tampak
 Tampak, letak : ……………

Pulsasi Jantung :
 Tak tampak
 Tampak, letak : ……………
Palpasi :
Iktus :
 Tak teraba
 Teraba, letak : ……………….
Pulsasi Jantung :
 Tak teraba
 Teraba, letak : Apeks, Prekardium Anterior, aorta, Pulmonal, Epigastrial,
Suprasternal, Ektopik.

Getaran / Thrill :
 Ada Fase, Letak ……………….
 Tidak ada.

Perkusi :
Batas Jantung Kanan : terdengar suara redup
Batas Jantung Kiri : terdengar suara redup ke timpani

Auskultasi :
Bunyi Jantung I : normal
Bunyi Jantung II : normal
Bunyi Jantung III : normal
Bunyi Jantung IV : normsl

Bising Jantung :
 Mitral
 9

 Aorta
 Trikuspidal
 Pulmunal
 Defect Septal
 Gerakan Perikard

Pulsasi Pembuluh Darah Tepi :

Arteri/ a.Temp a.Karotis a.Brachi a.Radia Aorta a.femor a. tibia

Posisi o alis lis alis
Kanan
Kiri
0 = Menghilang, 1+ = Lemah, 2+= Berkurang, 3+ = Normal, 4+ = Hiperaktif.
1. Nadi
Frekuensi 93 x/menit
 Reguler  Kuat
 Irreguler  Lemah

2. Irama :
Normal :  Reguler  Irreguler
Abnormal :

3. Tekanan Darah 112/ 83 mmHg

4. Bunyi Jantung :  Normal

Tambahan  Ada  Tidak Ada, jenis ……………….

5. Letak Jantung
Ictus cordis teraba pada sela iga ke 5

6. Pembesaran Jantung :  ya  tidak

7. Nyeri Dada :  ya  tidak
8. Clubbing Finger :  ya  tidak

Persarafan
Tingkat Kesadaran :
 Compos Mentis  Apatis  Somnolen  Sopor  Koma
1. GCS : 15
Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6
 10

Total GCS : 15

2. Refleks
 Normal  Parese  Hemi Parese
 Babinsky  Paraplegi  Tetraplegi

3. Koordinasi Gerak :  ya  tidak

4. Kejang :  ya  tidak
5. Lain-lain………………..

Penginderaan
1. Mata (Penglihatan)
a. Bentuk
 Normal  Enoftalmus
 Eksoptalmus  Lain-lain
b. Visus ……………....…
c. Pupil :
 Isokor  Unisokor
 Miosis  Midriasis
d. Reflek Cahaya  Positif  Negatif
e. Gerak Bola Mata :  Normal  Menyempit
f. Medan Penglihatan :  Normal  Menyempit
g. Buta Warna :  tidak  ya, jenis……
h. Tekanan Intra Okuler :  Meningkat  Tidak

2. Hidung (Penciuman)
a. Bentuk :  Normal  Denasi
b. Gangguan Penciuman :  Ya  Tidak
3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel :  normal  anomaly  keterangan ………….

b. Membran tympani
 Terang  Keruh  Kemerahan
 Utuh  Perforasi
 11

c. Otorrhoea :  Ya, Jenis ………......  Tidak

d. Gangguan pendengaran :  ya  tidak
e. Tinitus :  ya  tidak
4. Perasa:  Normal  Tremor  Parese
 Lain-lain, sebutkan ………
5. Peraba  Normal  Kelainan, sebutkan ……………..

Perkemihan
Masalah kandung kemih
 Tidak ada masalah  Menetes  Incontinensia
 Oliguria  Nyeri  Retensi
 Poliuria  Panas  Hematuria
 Disuria  Sering  Nokturia
 Pasang Kateter  Sistostomi  Nokturia
Produksi urine …………………….ml/hari Frekuensi …………..x/hari
Warna……………….. Bau ……………… Lain-lain …………………

Pencernaan
1. Mulut dan Tenggorokan
a. Selaput Lendir Mulut  Lembab  Merah  Stomatis
b. Lidah  Hiperemik  Kotor  lain-lain …………….
c. Rongga Mulut  Tidak berbau  Berbau
 Gigi bersih  Gigi kotor
d. Tenggorokan :
 Sakit menelan / nyeri tekan
 Suilt menelan  lain-lain normal
e. Abdomen
 Kenyal  Tegang  Kembung
 Nyeri tekan, lokasi …………….
 Bejolan, lokasi ………………
f. Pembesaran Hepar :  ya  tidak
g. Pembesaran Lien :  ya  tidak
h. Asites :  ya  tidak
i. Lain-lain …………………..

2. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus

 12

BAB 2x/hari
 Tidak Ada Masalah  Diare  Mengedan
 Konstipasi  Faeces Berdarah  Colostomi
 Inkontinensia  Faeces Berlendir  Wasir lain-lain
Obat Pencahar  ya  tidak
Lavemen  ya  tidak

Otot, Tulang Dan Integument

1. Otot dan Tulang
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM)
 bebas  terbatas
Kemampuan kekuatan otot
Fraktur :  Tidak  ya  lokasi ……………
Dislokasi :  Tidak  ya  lokasi ……………
Haemotom :  Tidak  ya  lokasi ……………

2. Integumen
Warna kulit : Akral :
 Ikterik  Hangat
 Siasonik  Panas
 Pucat  Dingin Kering
 Kemerahan  Dingin Basah
 Pigmentasi

Turgor :  Elastik  Tidak elastik

Tulang Belakang
 Lordosis  Scoliosis  Kiposis  lain-lain, sebutkan normal

Reproduksi

Laki-laki :
Kelamin Bentuk :  normal  tidak normal, Ket.............…...
Kebersihan Alat Kelamin :  bersih  kotor Ket................…

Perempuan :
Payudara
Bentuk  simetris  asimetris
Benjolan  ya  tidak

Kelamin
Bentuk  normal  tidak
Keputihan  ada  tidak Keterangan ……………………..
 13

Siklus Haid …………………….. hari

Endokrin
1. Faktor Alergi  ya  tidak
Manifestasi ……………………
Cara mengatasi ………………..
2. Pernah mendapat Imunisasi
 BCG  Polio  DPT  Hepatitis
Keterangan ………………………

3. Kelainan endokrin : ………………………………………………………..

Program terapi: (Cantumkan tanggal)

…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium
(dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan, cantumkan tanggal pemeriksaan, dan kesimpulan
hasilnya)
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
 14

ANALISA DATA

No DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS: Trauma NYERI AKUT
- Pasin mengatakan |
nyeri bagian wajah
- Pengkajiannyeri Pendarahan
P: pasien tertimpah |
pohon saat
mengendarai motor Cidera fisik
Q: seperti tertekan
R: wajah sebelah |
kana
S: 4 ( nyeri sedang) Nyeri akut
T: terus menerus
DO:
- Terdapat luka robek
dibagian wajah
sebelah kana
- Ttv:
- Td : 112/83 mmhg
- Suhu : 36,4c
- Rr: 19X/menit
- Spo2: 94%
- Nadi: 93X/menit

2. DS: Benturan benda tumpul RESIKO INFEKSI

Pasiwn mengatakan tidak |
nyaman dengan kondisi saat ini
Kerusakan jaringan
DO:
- Luka robek dibagian |
wajah sebelah kanan
- Adanya peradangan Peradangan
- Panjang luka 5 cm
- Kedalaman 2 cm |
- Adanya
pembengkakan pada Resikoinfeksi
area luka

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS :

1. nyeri akut yang bd cidera fisik yang dd luka robek dibagian wajah
2. resiko infeksi yang bb kerusakan jaringan yang dd adanya peradangan
3.
 15

PERENCANAAN KEPERAWATAN

No. DIAGNOS TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL

A
nyeri akut Setelah dilakukan - Identivikasi - Untuk
yang bd tindakan durasi frekuensi mengevaluasi
cidera fisik keperawatan selama nyeri durasi
yang dd 1X6 jam diharapkan - Identifikasi frekuensi
1. luka robek nyeri menurun skala nyeri nyeri
dibagian dengan Kh: - Berikan tehnik - Untuk
wajah - Keluhan nonfarmakologi mengetahun
nyeri s untuk nyeri apak
menuru mengurangi menurun atau
n rasa nyeri tidak
- Tanpak - Jelaskan - Untuk
meringis penyebab dan mengurangi
menuru pemicu nyeri rasanyeri
n - Jelaskan dengan
starategis memberikan
meredahkan tehnik non
nyeri farmakologis
- Anjjurkan - Untuk
memonitor memberikan
nyeri secara penjelasn pada
mandiri klien dan
- Anjurkan keluarganya
menggunakan mengenai
analgetik yang penyebab serta
benar pemicu nyeri
- Untuk
memberitauhk
n cara
meredahkan
yeri
- Untuk
memonitor
nyeri secara
mandiei
- Untuk
menggunakan
analgetik yang
benar
 16

2. resiko Setelah dilakukam 1. Pemberian obat 1. Untuk

infeksi yang tindakan 2. Pemberian obat oral mrmberikan obat
bb keperawatan selama 3. Lakukan perawatan melalui intra vena
kerusakan 1x6 jam diharapkan luka 2. Untuk pemberian
jaringan px tidak mengalami 4. Dukungan obat oral jenis
yang dd resiko infeksi perawatan diri kapsul/ pil
adanya dengan KH: 3. Untuk
peradangan - Integrita melakukan
s kulit perawatan luka
membai agar terhindar
k dari resiko
- Tingkat infeksi
infeksi 4. Untuk
menuru mendapatkan
n dukungan
- Control tentang
resiko perawatan diri
menuru
n
 17

PELAKSANAAN

No. DX Tgl Jam Tindakan Evaluasi Nama/Paraf

Pelaksana

02/02/202 17.25 S: td mengatakan nyeri

1 di bagian wajah agak
1. - mengIdentivikasi sedikit berkurang
durasi frekuensi - O: Terdapat
nyeri luka robek
- mengIdentifikasi dibagian wajah
skala nyeri sebelah kana
- memBerikan tehnik - Ttv:
nonfarmakologis - Td : 112/83
untuk mengurangi mmhg
rasa nyeri - Suhu : 36,4c
- menJelaskan - Rr: 19X/menit
penyebab dan - Spo2: 94%
pemicu nyeri - Nadi:
- menJelaskan 93X/menit
starategis A: masalah teratasi
meredahkan nyeri sebagian
- mengAnjjurkan P: interpensi dilanjutkan
memonitor nyeri - Memonitor
secara mandiri nyeri secara
- mengAnjurkan mandiri
menggunakan
analgetik yang benar

- membemberian obat S: TN D Merasa agak

02/02/202 - mememberian obat sedikit nyaman dengan
1 oral kondisi saat ini
- meLakukan - O: Luka robek
perawatan luka Adanya peradangan
- menDukungan A: masalah sedikit teratasi
perawatan diri P: interpensi dilanjutkan
- Memberikan
obat
cefeximen 100
mg ( 2x1)
 18

2.
 19

EVALUASI

NO. Diagnosa Keperawatan Evaluasi

S : ……………………………………………

O : ………………………………………….

A : …………………………………………..

P : …………………………………………..
20