NAMA: Anggi satria pratama aji

NPM : 018 01 3524

PENGKAJIAN INTRANATAL

I. Data Umum
Inisial klien : Ny “ N “

Umur : 30 tahun

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

Suku bangsa : Bugis

Status perkawinan : Kawin

Perkawinan ke :I

Lama perkawinan : 13 bln.

Pendidikan terakhir : Sarjana ( S1 )

Alamat : Perumnas Antang Blok B/32.

Tanggal pengkajian : 20 Mei 2003

Nama suami : Tn “ D “

Umur : 32 tahun

Pekerjaan : wiraswasta

Agama : Islam

Alamat : Perumnas Antang Blok B/32.

Pendidikan terakhir : SMA ( T )

II. Data Umum Kesehatan

Tinggi badan / berat badan : 153 cm / 56 kg
 BB sebelum hamil : 47 kg

Masalah kesehatan khusus : tidak ada

Obat – obatan : Tidak ada

Alergi (obat/mkn/bhn tertentu) : tidak ada

Diet khusus : tidak ada

Menggunakan : kaca mata min 1,75 (S) dan 1,25 ( D).

Lain – lain sebutkan : tidak ada

Frekwensi BAK : 5 – 6 kali / 24 jam

Masalah : tidak ada

Frekwensi BAB : 1 x/hari

Masalah : tidak ada

Kebiasaan waktu tidur : Siang: kadang-kadang ( tidak rutin )

Malam jam 22.00 – 05.00

III. Data Umum Kebidanan

1. Kehamilan sekarang direncanakan
2. Status obstetrikus : G = I, P = 0, A = 0, usia kehamilan 42 minggu
3. HPHT = tanggal 28 – 7 – 2002, TP : tanggal 5 – 5 – 2003, TBJ 35 x 99
= 3465 gram
4. Belum punya anak sebelumnya
5. Tidak Mengikuti kelas prenatal
6. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini 7 kali  3 kali di puskesmas, 2
kali di RS. Fatimah dan 2 kali di BPS
7. Belum pernah hamil sebelumnya
8. Tidak ada masalah kehamilan sekarang
9. Belum ada rencana KB
10. Pelajaran yang diinginkan saat ini : teknik pernafasan , relaksasi ,
nyeri dalam proses persalinan .
11. Setelah bayi lahir yang diharapkan membantu adalah suami.
IV. Riwayat Persalinan Sekarang
1. Mulai persalinan ( kontraksi / penngeluaran pervagina ) : tgl/jam : 20
mei 03 / 10. .30
2. Keadaan kontraksi 2 x/ 10 menit  20 ”
3. Frekwensi dan kualitas DJJ = 144 / mnt. Kualitas kuat.
4. Pemeriksaan fisik
Kenaikan BB selama kehamilan : 9 kg

TD = 110/80 mmHg, N = 80 /menit, P = 24 /menit, S = 37 ºC ( rectal ).

Kepala : rambut bersih, tidak muda tercabut, tidak nyeri.

Mata : konjungtiva merah muda, sklera tidak icterus, menggunakan kaca mata

Hidung : simetris, bentuk normal tidak ada sekret, tidak ada tanda-tanda kelainan

Telingan : Simetris, bentuk normal tidak ada sekret kesan tidak ada tanda-tanda
kelainan

Mulut : mukosa bibir kering, tidak sianosis, caries tidak ada.

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar/tyroid.

Jantung : BJ I/II murni.

Paru – paru : Bronchovesikuler, tidak ada bunyi tambahan.

Payudara : areola mamma lebih gelap, puting menonjol.

Abdomen : tidak ada striae, tidak ada bekas operasi, vena-vena abdomen tidak
tampak.
Pemeriksaan obstetric

Leopold I : TFU : 3 jari bawah pusat

Leopold II : posisi puki.

Leopold III : bagian terendah kepala

Leopold Iv : kepala bergerak dalam panggul, ( 2/5),

Kesan janin tunggal.

Ekstremitas tidak edema, tidak ada varises

Refleks KPR/APR positif.

 5. Pemeriksaan dalam pertama tanggal 25 mei 03 , jam 09.00 oleh dr.
Mursyid Achmad
Hasil: portio lunak tebal, pembukaan 1 cm, ketuban (-), penurunan kepala HI, presentasi
kepala pelepasan air dan darah (+), panggul dalam kesan normal .

6. Ketuban pecah jam 03.00 , warna merah ( bercampur darah )

7. Hasil laboratorium : tanggal 20 mei 03.
Hb = 11, gr% ( 12-14 gr % )

Trombosit =195. 100 / mm3 ( 150-400. 000 mm 3 )

Leukosit = 9, 100 ( 5-10. 000 )

CT = 7 ‘ 15’ ( 9 - 15 /mnt )

BT = 1’ 30 ‘ ( 1 - 4 / mnt.

V. Data Psikososial
1. Penghasilan keluarga tiap bulan Rp. ± 500.000,-
2. Perasaan ibu terhadap kehamilan sekarang sangat senang, karena
kehamilan yang pertama, laki – laki perempuan sama saja
3. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang, gembira dan
mengharap kelahiran bayi dengan selamat.
4. Respon sibling terhadap kehamilan sekarang : keluarga sangat
mengharapkan kehadiran bayinya..

LAPORAN PERSALINAN

I. Pengkajian Awal
1. Tanggal : 20 Mei 03 jam : 09.00
2. TTV
TD = 100/80 mmHg, N = 84 /mnt,

Suhu = 37 ºC P = 24 /mnt

3. Pemeriksaan palpasi abdomen : TFU = 3 jbpx, situs memanjang, puki, bagian

terendah kepala,
 TBJ = 35 cm x 99 cm = 3465 gram

4. Hasil pemeriksaan dalam

Hasil portio lunak tipis, pembukaan 4 cm, ketuban +, penurunan kepala HI , panggul dalam
kesan normal, + presentasi Kepala UUK

5. Persiapan perineum : perineum letak tinggi, sehingga tidak dilakukan episiotomi

6. Tidak dilakukan klisma, karena sebelum masuk RS klien sudah BAB dan klien sudah
masuk ke WC cuci kaki dan BAB pada saat baru masuk RS.
7. Pengeluaran pervagina = lendir campur darah
8. Perdarahan pervagina ada
9. kontraksi uterus : 2 x 10 mnt  40’’ – 45” detik
10. DJJ = kuat dan teratur, 144 /menit
11. Status janin : hidup, tunggal.
II. KALA PERSALINAN
Kala I

1. Mulai persalinan : tanggal 20 mei 2003 , jam 05.30 di rumah

2. Tanda & gejala : keluar cairan lendir dan darah dari vagina.
3. TD = 110/90 mmHg, N= 84 x/mnt,
P = 24 /mnt, S = 37 ºC.

4. Hasil pemeriksaan dalam I : jam 09.00

Hasil portio lunak, mendatar, pembukaan 4 cm, ketuban +, penurunan kepala HI -HII, posisi
uuk sulit dinilai, panggul dalam kesan normal, pelepasan : lendir dan darah (+)

5. Lama kala I = 7 jam 5 menit .

6. Keadaan psikososial
Ekspresi wajah klien meringis menahan sakit kadang-kadang merintih kesakitan. Klien
mengeluh nyeri perut bagian bawah tembus ke belakang, rasa ingin bab saat his datang
Klien selalu bertanya jam berapa anaknya akan lahir, klien bertanya apakah anaknya
sehat, kenapa terasa sangat sakit sekali klien nampak tidak mau ditinggalkan oleh
keluarganya.
7. Kebutuhan khusus klien tidak ada
8. Tindakan : menganjurkan cuci kaki, BAK/BAB berwudhu, mengingatkan teknik
bernafas dalam melalui hidung dan keluarkan secara perlahan melalui mulut, menyarankan
tidur miring ke kiri, jangan mengedan sebelum dianjurkan, usahakan banyak minum, bila
perlu makan untuk menambah tenaga persiapan melahirkan.
 9. Pengobatan tidak ada
10. Lain – lain
Abdomen tampak tegang saat his datang, klien tampak gelisah, kadang-kadang berteriak
kesakitan, tampak menahan sakit, banyak berkeringat, tidak ada nafsu makan dan minum.

Observasi kemajuan persalinan

Tgl / jam Kontraksi uterus DJJ Tek. Darah

22 mei – 2003

08.30 140 x/ mnt 110/80

09.00 140 x/1mnt 100/80

09.30 140 x/1mnt 110/90

10.00 140 x /1mnt 100/80

10.30 140 x /1mnt 110/80

11.00 2 x 10’  25” – 30” 140 x /1mnt 110/80

11..30 2 x 10’  40” – 45” 144 x /1mnt 110/90

12 .00 3 x 10’  40” – 50” 144 x /1mnt 110/80

12 .30 4 x 10’  45” – 55” 144 x /1mnt 110/80

13. 00 4 x 10’  50” – 55” 144 X/ mnt 110/80

KLASIFIKASI DATA KALA I

DATA SUBYEKTIF DATA OBJEKTIF
 Klien mengeluh nyeri perut  Kontraksi uterus 2x /10’ lamanya 40”-45”
 G1.P1A0
bagian bawah tembus ke
 Ekspresi wajah meringis .
belakang.  Abdomen tampak tegang saat his.
 Klien selalu memegang bagian pinggul belakang saat His
 Klien sering bertanya tentang
 Klien tampak berkeringat banyak
kelahiran anaknya.  Klien tampak lemah
 Klien Tampak menahan rasa sakit
 Klien mengatakan tidak ada
 Klien nampak gelisah dan kadang merintih kesakitan
nafsu makan  Klien miksi 7 kali , 4 kali perkateter.
 Klien mengatakan perasaan  Klien sering memegang kandung kencingnya.
ingin BAK  Klien tampak tidak mau ditinggalkan keluarganya.
 Klien mengatakan tegang pada  Bibir tampak kering
 Djj 144 / mnt, kualitasnya kuat.
kandung kencing
 Hasil palpasi :
Leopold I : TFU : 3 jari bawah pusat

Leopold II : posisi puki.

Leopold III : bagian terendah kepala

Leopold IV : kepala bergerak dalam panggul, ( 2/5),

Kesan janin tunggal.

 Hasil pemeriksaan dalam

 Portio
lunak tebal
 Pembu
kaan 1 cm
 Ketuba
n (- )
 Present
asi Kepala UUK
 Penuru
nan HI,
 Pelepas
an air + darah
 Kesan
panggul normal
 Tanda – tanda vital :
 T : 130/90 mmHg
 N : 92 x/mnt
 P : 20 x/mnt
 S : 36,5 ºC

ANALISA DATA KALA I

DATA
NO. ETIOLOGI MASALAH
SUBYEKTIF / OBYEKTIF
1. DS : Kontraksi uterus Nyeri

 Klien mengeluh nyeri perut bagian ↓

bawah tembus ke belakang.
Penurunan bagian bawah
DO :
janin
 Kontraksi uterus 2x /10’ lamanya
↓
40”-45”
 Ekspresi wajah meringis Penambahan dilatasi serviks

 Klien tampak berkeringat banyak ↓

  Klien nampak gelisah dan kadang-
kadang merintih kesakitan.
 Abdomen tampak tegang saat his.
 Klien selalu memegang bagian
Peregangan otot polos
↓
Menekan ujung saraf sensoris

pinggul belakang saat His dan saraf simpatis

 Hasil pemeriksaan dalam ↓

 Portio lunak tebal
 Pembukaan 1 cm Trnasmisi
 Ketuban (-)
 Penurunan HI, ↓
 Pelepasan air + darah
 Presentasi kepala UUK Transmisi

Transduksi

Modulasi

DS :

 Klien mengatakan tidak ada nafsu

Dipersepsikan sebagai nyeri
makan dan minum.
DO :

 Klien tampak berkeringat banyak

2. Klien tampak lemah Proses persalinan kala I

 T : 130/90 mmHg ↓
 N : 92 x/mnt
Kontraksi uterus Risiko Defisit
 P : 20 x/mnt
volume cairan
↓
 S : 36,5 ºC

Met. tubuh meningkat

berkeringat banyak

DS : meningkatnya kehilangan
cairan tubuh
 Klien mengatakan perasaan ingin
BAK ↓
  Klien mengatakan tegang pada Risiko defisist volume cairan
kandung kencing
DO :

 Klien miksi 7 kali , 4 kali Persalinan kala I

perkateter.
↓
3.  Miksi dengan kateter Perubahan pola
Turunnya kepala keBAP
sementara klien sering memegang eliminasi /BAK
↓
kandung kencingnya.
Tekanan mekanik dari bagian
presentasi
DS : ↓

 Klien selalu menanyakan kapan mempressing vesika urinarius

anaknya akan lahir.
↓
DO :
desakan isi dari vesika
 Klien tampak gelisah
urinarius
 Klien tampak tidak mau diting
galkan oleh keluarganya ↓

merangsang pembukaan
spinkter

frekuensi miksi meningkat

Cemas
4.
Proses persalinan pertama

Belum ada pengalaman

sebelumnya

Merupakan stressor

Mekanisme koping

Tidak efektif

Cemas
 DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

NO Masalah keperawatan Tgl ditemukan Tgl teratasi

1. Nyeri berhubungan dengan kontraksi 20 Mei 2003

kontraksi uterus

Risiko defisit volume cairan berhubungan

2. 20 Mei 2003 20 Mei 2003
dengan peningkatan metabolisme tubuh

Perubahan pola eliminasi BAK

berhubungan dengan kompressi kepala

3. 20 Mei 2003
pada vesika urinaria

Kecemasan berhubungan dengan 20 Mei 2003

dysfungsi koping yang efektif
4. 20 Mei 2003

INTERVENSI KEPERAWATAN KALA I

Hari
Diagnosa
N Intervensi Rasionalisasi
Tangg Tujuan
o al
Keperawatan

1. Selasa Nyeri b/d kontraksi Klien 1. Kaji derajat 1. Reaksi

uterus ditandai mampu ber ketidak nyaman nyeri adalah indi
20-05-
dengan : adaptasi dgn melalui isyarat vidual dan
03 nyeri verbal dan non berdasarkan
DS : dengan verbal pada respon pengalaman
 Klien mengeluh kriteria : nyeri. nyeri, latar
nyeri perut bagian  Keluhan belakang budaya.
secara 2. untuk
bawah tembus ke 2. Observasi His,
verbal mengetahui
belakang. DJJ, VT, tanda-
berkurang kemajuan
DO : tanda vital dan
 Klien persalinan,
palpasi keadaan janin
 Kontraksi uterus dapat
2x /10’ lamanya menahan serta keadaan
40”-45” nyerinya ibu.
 Ekspresi wajah  Klien 3. Hadirkan keluarga 3. memberika
meringis dapat untuk mendampingi n dukungan moril
 Abdomen mengontr ibu
tampak tegang ol nyeri
saat his saat
 Klien selalu kontraksi 4. Ajarkan keluarga 4. massage
memegang bagian datang melakukan massage pada bokong
 pinggul belakang pada derah bokong akan
saat His menghambat
 Hasil nosiseptor untuk
pemeriksaan menduduki
dalam reseptor nyeri
 Portio lunak tipis sehingga
 Pembukaan 4 cm memblok
 Ketuban (+) penyampaian
 Penurun nyeri ke
an HI, hipotalamus( kort
 Pelepasa eks cerebri).
n lendir + 5. informasi
darah yang cukup dapat
5. Berikan HE pada mengurangi
klien bahwa nyeri kecemasan dan
merupakan indikasi merupakan salah
positif yang mutlak satu aspek sayang
ada. ibu.
6. Meningkat
kan rasa adaptasi
klien terhadap
6. Beritahu nyeri.
penyebab rasa
nyeri dan jelaskan
bahwa rasa nyeri
adalah hal yang
normal.
7. teknik
relaksasi akan
7. Ajarkan teknik merangsang
. relaksasi pada produksi
pasien . endorfin dan
enkafalin yang
merupakan
analgesik dalam
Risiko defisit volume tubuh yang
cairan b / d dapat
peningkatan meminimalkan
metablisme tubuh, nyeri dengan
inktake kurang yang menghambat
ditandai dengan : nosiseptor.

DS :
1. kalori
 Klien dibutuhkan
mengatakan sebagai
tidak ada nafsu sumber energi
makan dan 1. Pertahankan kalori selama proses
minum.. dan elektrolit persalinan dan
DO : elektrolit
 Klien tampak penting untuk
berkeringat mencegah
banyak dehidrasi.
  Klien tampak 2. cairan
lemah lebih cepat
melalui
Tidak terjadi lambung
dibanding
defisit
dengan
volume
makanan padat
cairan
untuk
dengan mencegah
Selasa kriteria : kekurangan
2. 20-05- cfairan tubuh.
 klien 2. Anjurkan minum
03 air putih selama 3. memen
mampu
proses persalinan uhi kebutuhan
minum
jika tidak mual dan cairan tubuh
secara
muntah. dan elektrolit
adekuat.
secara
 Turgo
adekuat.
r kulit
baik.
Perubahan pola  Tidak
eliminasi BAK b / d ditemuka
n tanda- 1. frekuen
kompressi kepala
tanda si berkemih
pada vesika urinarius lebih sering
defisit
ditandai dengan 3. Kolaborasi dalam proses
cairan
DS : tubuh. pemberikan cairan persalinan
intra vena secara sehingga dapat
 klienmmengatak rutin . mengoreksi
an perasaan cairan yang
ingin BAK hilang.
 Klien 2. kandun
mengatakan g kemih yang
tegang pada penuh
kandung kencing 1. catat dan menimbulkan
DO : observasi jumlah ketidaknyamana
dan frekuensi n dan
 Klien miksi 7 berkemih. menghambat
kali, 4 kali turunnya kepala.
perkateter. 3. mening
 Miksi katkan
dengan kateter Klien
pengetahuan
sementara klien menunjukkan ibu sehingga ibu
sering pola eliminasi merasa lebih
memegang BAK kembali tenang.
kandung normal 4. memba
kencingnya. dengan ntu dalam
2. kosongkan
kriteria : mengosongkan
kandung kemih tiap
kandung kemih
 Freku 2 jam.
sehingga
ensi penurunan
berkemih kepala ke pelviis
6-7 tidak terganggu
kali/hari oleh karena
 Katet distensi kandung
 selasa er tidak kemih.
terpasang
20-05-  Vesik 3. jelaskan
03 fisiologi kesering an
3. Cemas b/d a urinaria
BAK.
kurangnya tidak 1. Mengidentifikasi
pengetahuan penuh tingkat
tentang proses intervensi yang
persalinan ditandai perlu diberikan.
..
dengan :
DS :
4. penatalaksan 2. Klien akan
 Klien selalu aan pemasangan mengalami
menanyakan kateter sementara. peningkatan
kapan anaknya cemas/ kehi
akan lahir. langan kontrol
DO : bila dibiasa kan
tanpa perhatian.
 Klien tampak
gelisah
 Klien tampak 3. Infomasi yang
tidak mau diting jelas memu
galkan oleh dahkan ibu
keluarganya untuk memaha
mi dan mengerti
proses
persalinan
1. Kaji tingkat cemas sehingga
klien melalui kecemasannya
isyarat verbal dan berkurang.
non verbal
4. Kelainan posisi
Klien akan akan mem
2. Beri dukungan
menun perlambat
moril
jukkan proses
kecemasan persalinan.
berkurang
dengan
kriteria :

 Kegelisah
an klien
berkurang
 Klien
dapat
3. Berikan informasi
meng ikuti
mengenai proses
proses per
dan kemajuan
salinan
persalinan.
dengan
baik.
selasa  Klien
dapat
20-05- beradapta
03 si dengan
 proses
persalinan
4. .

4. Pantau turunya
janin, presentasi
dan posisi

IMPLEMENTASI KALA I

Kode DX Jam
Tanggal Tindakan Keperawatan
Selasa 1 09.00 1. Mengkaji derajat ketidaknyaman melalui isyarat verbal dan
non verbal pada respon nyeri.
20-05-03 Hasil : Klien mengatakan perut bgn bawah semakin sakit dan
semakin sering datangnya, klien tampak semakin meringis
kesakitan & gelisah bahkan kadang-kadang mengeluarkan
suara rintihan

2. Memberitahu penyebab rasa nyeri dan menjelaskan bahwa

rasa nyeri adalah hal yang normal, yaitu dengan adanya
kontraksi pada perut, yang menyebabkan kepala akan
09.15
terdorong ke bawah/ kejalan lahir sehingga timbul
peregangan, akibatnya timbul nyeri.
Hasil : klien dapat menyebutkan kembali apa yang telah
dijelasan.

3. Mengajarkan keluarga melakukan massage pada daerah

bokong
Hasil : Keluarga klien mampu melaksanakan dan dilakukan
oleh keluarga klien yang mendampingi.

09.30 4. Menghasdirkan keluarga untuk memberi dukungan dalam

proses persalinan.
Hasil : Orang tua (ibu) menemani klien.

5. Mengajarkan tehnik pernafasan yaitu menarik nafas dalam

melalui hidung dan mengeluarkan secara perlahan melalui
mulut secara teratur pada saat timbul his.
10.00 Hasil : Klien mengikuti anjuran.
 6. Mengobservasi his, pembukaan serviks dan TTV
Hasil :

2 x 10’  25” – 30” T : 110/80 mmHg

10. 30
2 x 10’  40” – 45” T : 110/90 mmHg

3 x 10’  40” – 50” T : 110/80 mmHg

4 x 10’  45” – 55” T : 110/80 mmHg

4 x 10’  50” – 55” T : 110/80 mmHg  = 10 cm

DJJ : 144 x/mnt

Hsil pemeriksaan dalam teraba UUK searah dengan pintu

atas pangggul. Pelepasan lendir dan darah, ketuban (-)
11.00 Tampak perineum menonjol, anus & vulva terbuka, nampak
dorongan untuk meneran
11.30
TTV :
12.00
T : 120/80 mmHg
12.30
N : 84 x/I
13.00
P : 24 x/I

S : 37 C

1. mempertahankan kalori dan elektrolit

Hasilnya : memberikan makananan dan snack serta
memberikan minum susu sebelum masuk kala II.

2. menganjurkan minum air putih selama proses persalinan

jika tidak mual dan muntah.
Hasilnya :

jam 09. 00  150 ml.

jam 10.00  100 ml,

jam 10. 30  120 ml

jam 11. 30  150 ml.

3. Memberikan cairan intra vena secara rutin .

Hasilnya : infus Rl 2 kolf ( 1000 ml ) 20 tetes /mnt. Botol III
Selasa 2. 10.15

20-05-03
1. mencatat dan mengobservasi jumlah dan frekuensi
berkemih.
Hasilnya : 4 kali dilakukan perpoley kateter

Jam o8.30  300 ml ( kateter)

Jam 09.15  200 ml ( kateter )

 Jam 10. 45  250 ml ( kateter)

Jam 12.00  200 ml ( kateter)

2. mengosongkan kandung kemih tiap 2 jam.

Hasilnya :

Jam o8.30  300 ml ( kateter)

Jam 09.15  200 ml ( kateter )

12. 15
Jam 10. 45  250 ml ( kateter)

Jam 12.00  200 ml ( kateter)

3. penatalaksanaan pemasangan kateter sementara.

Hasilnya dilakukan sesuai jadual pada intervensi diatas.
Selasa 3 09.25

20- 05- 03 1. Mengkaji tingkat cemas klien

Hasil tingkat kecemasan sedang yaitu klien nampak selalu
menatap pada keluarga yang mendampingi dan selalu
bertanya tentang proses persalinannya kapan akan
melahirkan

2. Memberi dukungan moril pada klien dengan penuh ramah

dan bersahabat dengan menggunakan bahasa daerah klien
serta mengajarkan klien untuk mendekatkan diri kepada
Tuhan YME.
10.00 Hasil : ibu berdoa sesuai keyakinan (islam)

3. Memberikan penjelasan tentang perkembangan kontraksi

uterus dan pengaruh his terhadap membukanya serviks dan
majunya persalinan yaitu kontraksi rahim baik dan
menunjang dalam proses persalinan yang normal.
Hasil klien mengerti

4. Memantau turunnya janin, presentasi dan posisi :

Hasil : Janin turun secara spontan
10.15

selasa

20-05-03 4 10.45
 EVALUASI KALA I

No. Hari/Tgl Dx. Kep Jam E v a l u a s i

1. Selasa I 13.00 S:

20-05-03  Klien mengatakan perut bagian bawah semakin sakit &

semakin sering datangnya

O:
 Klien nampak semakin meringis kesakitan dan
gelisah, kadang-kadang mengeluarkan suara
rintihan.
 Tampak perineum menonjol, anus & vulva terbuka
 Nampak dorongan untuk meneran
 His : 4 x/10’mnt  50”– 55”
 DJJ : 144 x/mnt
 Pembukaan lengkap
 Ketuban -
 Portio tidak teraba, Penurunan H.IV
TTV :
T : 110/ 80 mmHg N : 84 /mnt.
P : 24 / mnt S : 37. oC
A : Nyeri semakin kuat dan semakin sering dirasakan
P : Lanjutkan intervensi

S:

 Klien mengatakan tidak ada nafsu makan dan minum..

O : Klien tampak berkeringat banyak

Klien tampak lemah

A : pemenuhan cairan terpenuhi

P : masalah teratasi
2. Selasa II 13.00 S:

20– 05-03  Klien mmengatakan perasaan ingin BAK

 Klien mengatakan tegang pada kandung kencing
O:

 Klien miksi 7 kali , 4 kali perkateter. Kurang lebih 900 cc

 Miksi dengan kateter sementara klien sering memegang
kandung kencingnya.
A : klien masih dipasang kateter bila ingin miksi.

P : lanjutkan intervensi.

S: -

3. Selasa III 12.45 O : Klien nampak mampu beradaptasi dengan proses

persalinan.
20– 05-03
A : Masalah dianggap telah teratasi ditandai dengan :
Klien mampu memahami keadaannya

Klien sudah tidak bertanya lagi kapan akan melahirkan

P : masalah teratasi

4. Selasa IV 12.00

20 -05 -03

 Kala II

Mulai tanggal : 20 Mei 2003 jam 13.25.

Lama kala II : 25 menit

Tanda dan gejala : perineum tipis, menonjol, vulva dan anus membuka , ibu ibu ingin mengejan
pembukaan lengkap, kepala berada di introitus vagina
Upaya meneran : teknik MC. Rhoberth.

Keadaan psikososial : klien tidak berteriak-teriak dan tidak rewel .

Tindakan : persiapkan bak partus dan bak hecting yang telah berisi alat yang lengkap.

CATATAN KELAHIRAN BAYI

Bayi lahir jam : 13. 25

Nilai apgar 1 mnt : 7 dan 5 mnt : 9

Perineum ruptur : tingkat III

Dilakukan bonding ibu dan bayi.

Pengobatan : tetes mata dengan anti biotik, pemebrian injeksi PP

Perawatan : bungkus bayi untuk menghindari hipotermi.

KLASIFIKASI DATA KALA II

DATA SUBYEKTIF
 Klien mengatakan perut
bagian bawah semakin sakit &
semakin sering datangnya
DATA OBJEKTIF
 Klien kadang mengeran kesakitan
 Klien nampak semakin meringis kesakitan dan
gelisah
 Tampak perineum menonjol, anus & vulva
terbuka
 Nampak dorongan untuk meneran
 Ruptur pada mukosa vagina, kulit perineum,
otot sekitar anus.
 His : 5 x/10’mnt  50”– 55”
 DJJ : 144 x/1’
 Pembukaan lengkap 10 cm
 Ketuban -
 Portio tidak teraba , Penurunan H . IV
 TTV :
T : 110/80 mmHg N : 84 / mnt
P : 24 x/ mnt S : 37 oC
 TBJ = 35 x99 = 3465 gram
 Lama kala II : 25 menit.
  Bentuk perinuem tipis.

ANALISA DATA KALA II

DATA
NO. ETIOLOGI MASALAH
SUBYEKTIF / OBYEKTIF
1. DS : Proses persalinan kala II Nyeri

 Klien mengatakan perut bagian ↓

bawah semakin sakit & semakin
sering datangnya Pembukaan serviks 10 cm

↓
DO : His kuat dan cepat
 Klien kadang mengeran ↓
kesakitan
 Klien nampak semakin Kepala janin berada di dasar
meringis kesakitan dan gelisah panggul
 Tampak perineum menonjol,
↓
anus & vulva terbuka
 Nampak dorongan untuk Tekanan pada rektum
meneran
 Ruptur pada mukosa vagina, ↓
kulit perineum, otot sekitar anus. Perasaan bab
 His : 5 x/10’mnt  50”– 55”
 DJJ : 144 x/mnt ↓
 Pembukaan lengkap 10 cm Kepala janin tampak di vulva
 Ketuban -
 Portio tidak teraba , ↓
Penurunan H IV
Nyeri dipersepsikan
 TTV :
T : 120/80 mmHg N : 96 ↓
x/1’
P : 20 x/I S : 36,5 oC Nyeri

DS : -

DO : -

 Tampak perineum menonjol,

tipis, anus dan vulva terbuka
 Nampak dorongan untuk
meneran
 TBJ = 35 x 99 = 3465 gram
Proses persalinan kala II

↓
2. risiko
Kontraksi uterus disertai
tekanan intra abdominal dan
 tekanan uterus meningkat ruptur perineum

Dorongan kepala ke arah luar

Regangan perineum

Menimbulkan laserasi /
ruptur perineum

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

NO Masalah keperawatan Tgl ditemukan Tgl teratasi

1. Nyeri berhubungan dengan intensitas 20 Mei 2003

kontraksi

Risiko defisit volume cairan berhubungan

2. 20 Mei 2003 20 Mei 2003
dengan intake cairan yang tidak adekuat

Perubahan pola eliminasi BAK

berhubungan dengan kompressi kepala
pada vesika urinaria
3. 20 Mei 2003

Kecemasan berhubungan dengan dysfungsi

koping yang efektif 20 Mei 2003

4.. 20 Mei 2003

INTERVENSI KEPERAWATAN KALA II

Hari
Diagnosa
N Rasionalisasi
Tangga Tujuan Intervensi
o Keperawatan
l

1. Selasa Nyeri b/d turunnya Nyeri dapat 1. Pertahankan 1. Kandung

kepala janin, teratasi kandung kemih kemih yang
20-05- tetap dalam kosong akan
meregangnya perineum dengan
03 keadaan memperlan car
ditandai dengan : criteria : kosong penurunan
bagian
DS :  Ibu dpt terendah janin
mengon dan mengu
 Klien trol rasa
mengatakan perut rangi tekanan
nyeri yg sehingga
bagian bawah dihadapi
semakin sakit & sirkulasi lancar
nya 2. Dapat
semakin sering
datangnya memblok
DO :  Ibu 2. Ajarkan klien impuls nyeri
menger dalam dalam korteks
 Klien kadang ti penggunaan serebri melalui
mengeran kesakitan tentang tehnik respon kondisi
 Klien nampak proses pernafasan dan stimulasi
semakin meringis timbuln atau relaksasi kutan dan
kesakitan dan ya nyeri. yang tepat meningkatkan
gelisah  Ibu tidak suplay O2 intra
 Tampak terlalu uterine
perineum kesakita
menonjol, anus & n. 3. Memaksimalka
vulva terbuka n upaya untuk
 Nampak mengelurkan
dorongan untuk janin
meneran
 His : 5 3. Anjurkan klien
x/10’mnt  50”– utk menga tur
55” upaya untuk
 DJJ : 144 / mnt mengejan,
 Pembukaan selama
lengkap 10 cm kontraksi
 Ketuban -
 Portio tidak 4. Merangsang
teraba , Penurunan pengeluaran
H IV 4. Ajarkan tehnik anagetik
 TTV : distraksi endogen
T : 110/80 mmHg dengan
N : 84 / mnt mengalihkan
P : 24 / mnt perhatian
S : 37 oC
5. jelaskan 5. Meningkatkan
penyebab rasa rasa adaptasi
nyeri itu klien terhadap
adalah hal nyeri.
yang normal

6. Observasi his
6. Mengetahui
perkembangan
Jaringan keadaan klien
perineum sehingga
sehingga dapat
 tetap utuh diberikan
dengan intervensi yang
kriteria : tepat.
7. memperbaiki
 Ruptur kontraksi
perineu uterus sebagai
m tidak manajemen
terjadi 7. berikan kala II
oxytosin 10
unit

1. Membantu
meningkatkan
peregangan
bertahap dari
perineal dan
Risiko ruptur perineum 1. Ajarkan posisi jaringan vagina
yang tepat 2. menghinari fixasi
b/d proses kelahiran
pada saat akan yang kuat agar
dan besarnya janin
partus tangan tidak licin
ditandai dengan : saat menahan
DS : - perineum
2. Letakkan duk 3. siap untuk
DO :- steril pada melakukan
perineum tindakan
 Tampak pertolongan
perineum 4. menghindari
menonjol, anus & penularan
vulva terbuka
 Nampak
dorongan untuk 3. Buka tutup
meneran partus set 5. menghindari
 TBJ = 35 x 99 elastisitas
perineum dan
= 3465 gram
elastisitas clitoris
4. Pakai sarung serta mencegah
tangan pada terjadinya
kedua tangan ruptur

5. Saat sub
occiput tampak
dibawah
Selasa sympisis,
tangan kanan
2. 20-05- melindungi
03 perineum
dengan dialas
lipatan kain
dibawah
bokong ibu,
sementara
tangan kanan
 menahan
puncak kepala
agar bayi tidak
terjadi defleksi
yang terlalu
cepat.

6. Setelah kepala
lahir melap dgn
kasa steril pada 6. menghindari
hidung dan terjadi aspirasi
mulut janin dari cairan ketuban,
lendir, darah dan
dan air ketuban membebaskan
jalan nafas
7. Memeriksa
adantya lilitan
tali pusat pd
leher janin,
hasil tdk ada
lilitan.

8. Menunggu 7. menghindari
hingga kepala adanya cidera
janin selesai janin,
melakukan mempermudah
putaran paksi penge luaran
luar secara janin
spontan. .

8. putaran paksi
9. Setelah kepala luar merupakan
janin fisiologis dalam
menghadap proses
kepaha ibu, persalinan
tempatkan
kedua tela pak
tgn pd sisi
kepala janin,
tarik secara
hati2 kearah
bawah sampai
bahu 9. melahirkan
posterior/belak trokanter dan
ang lahir. belakang

10. Setelah bayi

lahir, tangan
kanan
menyanggah
kepala, leher
 dan bahu janin
bagian
posterior
dengan posisi
ibu jari pada
lehar (bagian
bawah kepala )
dan keempat
jari pada bahu
dan
dada/punggung
janin sementara
tangan kiri
memegang 10. Melahirkan
lengan dan badan
bahu janin
bagian anterior
saat badan dan
lengan lahir.

11. Setelah badan

dan lengan
lahir, tangan
kiri menyu suri
punggung ke
arah bokong
dan tungkai
bawah
(selipkan jari
telunjuk
tangan kiri
diantara kedua
lutut janin)

12. Periksa
keadaan
umum,
perdarahan,
TFU, tanda –
tanda vital.
 11. Melahirkan bayi
secara
keseluruhan bayi
( badan dan
kaki )

12. Memantau
kondisi ibu.

IMPLEMENTASI KALA II

Tangga Kode DX Jam Tindakan Keperawatan

l
Selasa 1 10.0 1. Mempertahankan kandung kemih agar tetap kosong.
5 Hasil : melakukan kateter jumlah urine 150 cc
20-05-03
2. Mengajarkan klien dalam penggunaan tehnik pernafasan atau
relaksasi yg tepat.
Hasil : Klien melakukan teknik pernafasan dan relaksasi.

3. Menganjurkan klien untuk mengatur upaya untuk mengejan,

selama kontraksi
Hasil : Klien mengejan karena his sudah adekuat.

4. Mengajarkan tehnik distraksi dgn mengalihkan perhatian

Hasil : dampak nyeri berkurang

5. Menjelaskan penyebab rasa nyeri itu adalah hal yang normal

 Hasil : menunjukkan respon peningkatan pengetahuan terhadap
respon fisiologis nyeri .

6. Mengobservasi his dan pembukaan serviks

Hasil : his adekuat 5 X 10 mnt/  50 “ – 55”

1. Menganjurkan klien untuk tidak mengangkat bokong pada saat

partus dan mengangat kepala melihat perut saat mengedan kuat
Hasil : Klien melakukan anjuran .

2. Meletakkan duk steril di bokong ibu

Selasa 3. Membuka tutup partus set
4. Memakai sarung tangan pada kedua tangan
20-05-03 2 12.2 5. Saat sub occiput tampak dibawah sympisis, tangan kanan
0 menyokong perineum dengan dialas duk steril dibawah bokong
ibu, sementara tangan kanan menahan puncak kepala ‘
Hasil : bayi lahir secara perlahan mengikuti proses fisiologis

6. Setelah kepala lahir melap dgn kasa steril pada hidung dan mulut
janin dari lendir , darah dan air ketuban
7. Memeriksa adantya lilitan tali pusat pd leher janin, hasil tdk ada
lilitan.
8. Menunggu hingga kepala janin selesai melaku kan putaran paksi
luar secara spontan.
9. Setelah kepala janin menghadap kepaha ibu, tempatkan kedua
tela pak tgn pd sisi kepala janin, tarik secara hati2 kearah bawah
sampai bahu posterior/belakang lahir “ lahir bahu depan dan
belakang “
10. Setelah bayi lahir, tangan kanan menyanggah kepala, leher dan
bahu janin bagian posterior dengan posisi ibu jari pada lehar
(bagian bawah kepala ) dan keempat jari pada bahu dan
dada/punggung janin sementara tangan kiri memegang lengan
dan bahu janin bagian anterior saat badan dan lengan lahir.
11. Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyusuri punggung
ke arah bokong dan tungkai bawah (selipkan jari telunjuk tangan
kiri diantara kedua lutut janin) lahir seorang bayi ♂ seluruhnya
secara spontan LBK BB = 4200 gram, PB = 50 cm, Apgas skor =
7/9, Placenta belum lahir,.
12. ada perdarahan 100 cc, TFU masih setinggi pusat, kandung
kencing kosong, uterus terasa lembek, ada robekan perineum
EVALUASI KALA II
No. Hari/Tgl Dx. Kep Jam E v a l u a s I

1. selasa I 13.00 S : Ingin sekali BAB dan keinginan meneran, perut masih
terasa nyeri sampai ke belakang.
20– 05-
2003 O : Klien tampak meneran dengan kuat dan terkoordi-
nasi, akhirnya lahirlah anak perempuan dengan
BB : 3000 gram, PB : 50 Cm A/S : 8/10
A : Nyeri masih dirasakan, tapi klien sudah mampu
ber- adaptasi dengan nyeri ditandai dengan : Klien
sudah tidak merintih lagi karena kesakitan

S:-

selasa O : Ada robekan pada perineum

20– 05- II
2. 05.55 Bayi ♂ telah lahir dengan PBL= 50 cm dan BBL= 4200
2003 gram

Ada perdarahan : 100 cc

Tinggi fundus uteri masih setinggi pusat

Kandung kencing kosong

Uterus terasa lembek

Placenta belum lahir

A : Menunjukkan adanya robekan perineum derajat III

P : Lanjutkan intervensi

 KALA III
Tanda dan gejala : TFU 1 jari diatas pusat , perdarahan ± 200 cc uterus menjadi bundar.
Plasenta lahir : 13. 40

Cara lahir plasenta : kesan komplit, kotilodon lengkap.

Karakteriostik plasenta

ukuran : lebar 18 cm dan tebal 2-3 cm

panajang tali pusat : 50 cm
pembuluh darah : 2 arteri 1 vena
kelainan : tidak ada
Perdarahan : ± 200 cc, karakteristik merah tua.

Keadaan psikososial : klien tampak gembira setelah anak dan plasenta lahir.

Kebutuhan khusus klien : tidak ada.

Tindakan : periksa perineum , hecting perineum dan observasi perdarahan.

Pengobatan : oxytosin 2 ampul.

KLASIFIKASI DATA KALA III

Data Subyektif Data Obyektif

 Rasanya masih ingin meneran  Ada robekan pada perineum

 Nyeri pada bagian perut bawah  Lahir bayi ♂ dengan :

sampai ke belakang PBL : 50 cm dan BBL 4200 gram

 Ada perdarahan 100 cc

 Placenta sudah lahir

 TFU setinggi pusat

 Kandung kencing kosong

 Uterus terasa lembek

 Tampak klien ingin meneran dengan kuat dan

terkoordinasi

 Klien masih meringis kesakitan

 Lama kala III : 20 menit

ANALISA DATA KALA III
No Data Etiologi Masalah

1 DS : Robekan jalan lahir Nyeri

↓
 Nyeri pada bagian perut
bawah Iskemia otot-otot uterus

DO : ↓

Cavum uteri mengecil

 Klien masih Meringis
kesakitan ( Involusio uterus )

Plasenta terlepas

Menekan ujung syaraf sensorik

Melalui proses hantaran nyeri

↓
DS : -
Dipersepsikan di cortek cerebri
DO :
↓
 TFU masih setinggi pusat
Nyeri
 Kandung kencing kosong Risiko perdarahan
 Uterus terasa lembek
2.  Perdahan 100 cc

Proses persalian kala III

Kontraksi uterus

Iskemi otot-otot uterus

cavum uterus mengecil

↓
 Placenta terlepas

Ada sisa plecenta tertinggal

Risiko perdarahan

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

NO Masalah keperawatan Tgl ditemukan Tgl teratasi

1. Nyeri berhubungan dengan iskemia otot- 20 Mei 2003
otot uterus

Ruptur perineum berhubungan dengan

2. 20 Mei 2003
proses kelahiran dan besarnya janin.

Risiko perdarahan berhubungan dengan

3. tertinggalnya sisa plasenta. 20 Mei 2003 20 Mei 2003

INTERVENSI KEPERAWATAN KALA III

N Hari/Tgl Dx Kep. Tujuan Interensi Rasional
o
1. Selasa Nyeri b/d Klien mampu 1. Kaji derajat 1. Reaksi nyeri adalah
Iskemia otot- beradaptasi ketidaknyamanan indi vidual dan berda
20-05-03
otot uterus ter hadap melalui isyarat sarkan pengalaman
nyeri / nyeri verbal dan non nyeri, latar belakang
ditandai dgn berku rang verbal pada budaya juga menentu
dengan respon nyeri. kan. Dengan mengkaji
DS :
criteria : tingkat nyeri dapat di
 Nyeri tentukan inter vensi
- Klien akan
pada selanjutnya.
menunjuk
bagian pe
kan sikap yg
rut
lebih tenang 2. Dapat memblok
bawah
impuls nyeri dalam
DO : - Klien dapat
korteks sere bri
berpartisipa 2. Ajarkan klien
 Meringis melalui respon kondi
si secara ak dalam penggunaan
ke sakitan si dan stimulasi kutan
tif dalam tehnik pernafasan
 Tampak dan meningkatkan
pengeluara atau relaksasi yang
klien suplay O2 intra uterin.
n plasenta. tepat.
ingin
meneran
3. Membantu
dengan
mengeluarkan
kuat dan
placenta.
terkoor
dinasi. 3. Lakukan
dorongan ringan
pada bagian
4. Meningkatkan
fundus arah dorso
kenyamanan, hangat
cranial.
dan kebersihan.
4. Ganti pakaian
dan linen yang
basah

1. Pemberian oxitocin
sebagai tindakan
selanjutnya harus
dipastikan terlebih
Risiko 1. Periksa fundus dahulu adanya
perdarahan Perdarahn
uteri untuk kehamilan tunggal /
b/d tidak terjadi
tertinggalnya memastikan ganda.
dengan
sisa placenta kehamilan 2. Merupakan
ditandai dgn criteria
tunggal / ganda. komunikasi efektif
 DS : - - agar klien lebih
DO : - tidak lebih kooperatif
 TFU
masih dari 500 cc. 3. Meningkatkan
satu jari 2. Beritahu ibu
- kontraksi uterus, dan
dia atas
pusat. dapat lahir untuk disuntik merangsang
2.
 Uterus secara placenta keluar.
terasa
lembek spontan 4. Mengetahui
dan - perkembangan
bundar 3. Suntik oxytocin
 Tampak hirkan Pla keadaan klien
klien 10 unit IM
centa tidak sehingga dapat
ingin
meneran lebi dari 30 diberikan intervensi
dengan menit. yang tepat
kuat dan
terkoor -
4. Observasi HIS,
dinasi
 Jumlah pengeluaran
perdarah placenta,
an 200 cc
perdarahan,
derajat laserasi.

IMPLEMENTASI KALA III

Kode DX
Tanggal Jam Tindakan Keperawatan
Selasa 1 12.00 1. Memgkaji derajat ketidak nyamanan ( nyeri ) melalui
isyarat verbal dan non verbal pada respon nyeri. “Klien
20-05-03
mengatakan masih nyeri di daerah jalan lahir, tampak ibu
masih meringis”
2. Mengajarkan klien dalam penggunaan tehnik
pernafasan atau relaksasi yang tepat.” Klien mau melakukan
12.10
tekhnik pernapasan yang benar”
3. Melakukan dorongan ringan pada bagian fundus arah
dorso cranial.”plasenta lahir lengkap”
4. Menjelaskan penyebab rasa nyeri dan beritahu bahwa
 12.50 nyeri itu adalah hal yang normal.”Menunjukkan adanya
peningkatan pengetahuan”

13.00
1. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan
tunggal / ganda.
Hasil : kehamilan tunggal

selasa 2 11.00 2. Memberitahu ibu untuk disuntik

20-05-03
3. Menyuntik oxytocin 10 unit IM

4. Mengobservasi HIS , pengeluaran placenta,

13.55 perdarahan, derajat laserasi
Hasil : Kontraksi uterus baik, teraba keras, TFU : 2 jbps”
plasenta lahir lengkap jml kotiledon 20, selaput lengkap,
panj.tali pusat 50 cm, perdarahan 200 cc,tampak robekan

14.00 perineum derajat III, ibu basah oleh darah.

EVALUASI KALA III

Tanggal Kode DX Jam Evaluasi / SOAP

Selasa 1 13.00 S = Ibu mengatakan masih nyeri didaerah jalan lahir

O = Ekspresi wajah nampak meringis

20-05-03

A = Klien dapat beradaptasi terhadap nyeri dengan tidak

lagi mengeluarkan suara rintihan.

P = Lanjutkan intervensi sesuai kebutuhan

S=-
selasa 2
13.00
O=
20-05-03
  Perdarahan 200 cc

 TFU : 2 jbps

 Kontraksi uterus baik

 Uterus teraba keras

 Tampak robekan perineum derajat III

 Tampak ibu basah oleh darah

A = Risiko perdarahan tidak terjadi

P = Lanjutkan intervensi sesuai kebutuhan tahap

persalinan