LAPORAN KASUS PADA TN.

A DENGAN GANGGUAN SISTEM CARDIOVASKULAR

DIRUANG TERATAI RS DUSTIRA

Ruang Perawatan : Teratai

No Rekam medik :00522301
Tanggal masuk RS : 05 – 07 – 2023
Tanggal Pengkajian : 06 – 07 – 2023
Pukul : 14.10
I. BIODATA
a. Identitas Pasien
1. Nama Pasien : Tn. A
2. Umur / Tgl Lahir : 72thn / 17 Juli 1950
3. Jenis Kelamin :L
4. Status Pernikahan : Menikah
5. Agama : Islam
6. Pendidikan : SLTA
7. Pekerjaan :-
8. Suku / Bangsa : Sunda
9. Bahasa yang digunakan : Sunda / Indonesia
10. Alamat Rumah :-
11. Sumber biaya :
12. Diagnosa Medis : Unstable Angina
b. Penanggung Jawab
1. Nama : Tn. A
2. Umur :
3. Hubungan dengan klien : Keluarga
4. Pekerjaan :-
5. Pendidikan :-
6. Alamat :

II. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

a. Keluhan Utama : Klien mengeluh pegal pada bagian jantung

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien Datang Ke RS dengan keluhan Pegal pada bagian jantung, pegal dirasakan selama 1 minggu
setelah meminum susu, pegal menjalar ke area tangan kiri,skala 4 ( 0 – 10 )
c. Riwayat Kesehatan dahulu
Klien mengatakan mengatakan mempunyai Riwayat penyakit yang sama
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan mempunyai Riwayat hipertensi
III. ACTIVITY DAILY LIVING (ADL)
No Pola Aktivitas Dirumah Di Rumah Sakit
1. Pola Nutrisi
a. Makan
Frekwensi makan 3 x / hari 3 x / hari
Nasi Nasi
Jenis makanan
Tidak ada Tidak ada
Pantangan Keluhan Tidak ada Tidak ada
b. Minum
Jenis
Frekwensi Air mineral Air mineral
Jumlah /hari 3 x / hari 3 x / hari
Keluhan 1,5 liter / hari 2 liter / hari
Tidal ada Tidal ada
2. Pola Eliminasi
a. BAB
Frekwensi
Waktu
Konsistensi
Warna
Bau
 Keluhan
Penggunaan laxatif/pencahar
b. BAK
Frekwensi
Waktu
Jumlah
Warna Bau
Keluhan
Output per hari
c. IWL (insesible water lose)

3. Pola Tidur
a. Siang
Lama tidur
Kwalitas tidur
Keluhan
b. Malam
Lama tidur
Kwalitas tidur
Keluhan
c. Kebiasaan menggunakan obat
tidur
d. Keluhan
4. Personal hygene
a. Mandi
Frekwensi
b. Oral hygine
Frekwensi
Waktu
c. Cuci rambut
Frekwensi
5 Pola aktivitas
- Kegiatan dalam pekerjaan
- Waktu bekerja
- Kegiatan waktu luang
- Keluhan dalam beraktivitas
- Olah raga
- Keterbatasa dalam hal
- Menggunakan pakaian
- Berhias
6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi
kesehatan
a. Merokok
Frekwensi
 Jumlah/hari Lama
pemakaian
b. Minuman keras
Frekwensi
Jumlah/hari Lama
pemakaian
c. Ketergantungan obat (Alasannya)

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan Umum
 Kesadaran : cm
 Tekanan Darah : 120/70 mmHg
 Nadi : 63 x/mnt
 Respirasi : 21 x/mnt
 Suhu : 36,5oC
 BB/TB : 54kg / 160cm
2. Pemeriksaan fisik per system
a. Sistem Penglihatan
Normal
b. Sistem Pendengaran
System pendengaran terganggu
c. Sistem Pernafasan
( - )Tidak ada suara bunyi tambahan

( - ) tidak ada Ronkhi

 d. Sistem Kardiovaskuler
 Sirkulasi Perifer
Normal
 Sirkulasi Jantung
- Normal :

e. Sistem Neurologi
Normal
f. Sistem Pencernaan
Normal
g. Sistem Imunology
Normal
h. Sistem Endokrin
Normal
i. Sistem Urogenital
Normal
j. Sistem Integumen
Normal
k. Sistem Muskuloskeletal
Normal
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
( - ) EKG
VI. PENATALAKSANAAN
 Penatalaksanaan Medis

NO NAMA THERAPI DOSIS WAKTU INDIKASI

1. IVFD NaCL 0,9% 500cc 24 jam Untuk resusitasi cairan,
misalnya pada pasien
syok, luka bakar, demam
berdarah dengue dan
dehidrasi. Dosis
tergantung kondisi yang
mendasari, berat badan,
status asam basa dan
usia
pasien.
2. Arixtra inject 2.5mg 12 jam resusitasi cairan dan
terapi cairan rumatan,
misalnya pada pasien
syok, luka bakar, atau
gangguan keseimbangan
elektrolit.
3. miniaspi 80mg 24 jam Untuk penatalaksanaan
nyeri kronik derajat
sedang sampai berat dan
nyeri pascaoperasi.
4. Clopidogrel 75mg 24 jam

5. Atorvastatin 40mg 24 jam

6. Nitrokaf 2.5mg 12 jam

7. Extra ISDN 5mg 24 jam

8. Furosemide 80mg 24 jam Untuk mengatasi nyeri
akut dan digunakan
dalam jangka pendek
(<5hari). Selain itu
keterolac juga dapat
diberikan intra/post
operatif pada kanker dan
migrain.
9. Valsartan 10mg 24 jam

10. amlodipin 80mg 24 jam

11 alprazolam 0.25mg 24 jam
VII. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS :

DO :

2. DS :

DO :
VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN
IX.PERENCANAAN KEPERAWATAN
HARI /
NO DX KEP TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
TANGGAL

XI IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
HARI / TGL
NO NO. DX KEP IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
(Jam)
S:
O:
A:
P:

XII. CATATAN PERKEMBANGAN

NO HARI / TANGGAL
DX CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
S:
O:
A:
P:
: